Benefits and risks of hormonal contraception for women

Scientific background A large proportion of women of reproductive age in Germany use various methods of pregnancy prevention (contraception), among them various hormone-based methods. Hormonal contraceptives may be divided into combined estrogen-progestogen contraceptives (pills, skin patches, vaginal rings), progestogen-only contraceptives (pills, injections, implants, hormone spirals) and emergency contraceptives. Research questions The evaluation addressed the question of benefits and risks of hormonal contraceptives, their economic effects as well as their ethical-social and legal implications. Methods A systematic literature search was conducted in April 2006 starting from 2000. The evaluation is primarily based on systematic reviews. Results In perfect use, all hormonal contraceptives excluding emergency contraceptives proved to be the most effective reversible contraceptive methods (rate of unintended pregnancies 0.05% to 0.3%). However, the typical use of oral contraceptives, injections, skin patches, and vaginal rings, which also considers possible application errors, showed a lower contraceptive efficacy (rate of unintended pregnancies 3% to 8%). It was lower than that of copper spirals. The risk of venous thromboembolism increased three to six times in users of hormonal contraceptives, the risks of stroke and myocardial infarction two to three times. The risk declined after discontinuation of use. The effects were estrogen-dose and progestogen-type dependent. The use of hormonal contraceptives showed a relative risk of ovarian and endometrial carcinomas of approximately 0.5 or 0.7, of breast and cervical cancer of approximately 1.2 or 1.6. The effect remained several years after discontinuation of use. The results concerning hepatocellular carcinoma suggested a carcinogenic effect. In women with acne, an improvement due to use of hormonal contraceptives was proven. Cervical chlamydial infections were more frequent in users of hormonal contraception. Headache appeared mostly only at the beginning of the use of combined oral contraceptives. Progestogen-only contraceptives worsened the results of the glucose tolerance test. A review of low evidence reported further risks of hormonal contraceptives (concerning menstrual problems, ovarian cysts, bone density, thyroid diseases and rheumatoid arthritis) as well as further benefits (concerning blood pressure and Crohn's disease). Hormonal spirals were shown to be more effective than spirals which do not release hormones. In emergency contraception, Levonorgestrel was more effective than the Yuzpe method. Most other proven differences between hormonal contraceptives were related to menstrual problems. After spirals with or without hormone release, the other hormonal contraceptives were shown in typical use to be the second most cost-effective reversible methods of contraception. Discussion The addressed questions could be answered only on relatively low evidence level, partly only for applications with estrogen doses which are not used in Germany any more. The transferability of the results of the analysed primary health-economics studies on the current situation in Germany is limited (clinical assumptions from out-dated information sources of low evidence levels, cost assumptions from the American health system). Conclusions In perfect use, hormonal contraceptives have to be classified as the most effective reversible contraceptive methods. For the individual decision concerning the use of hormonal contraception, benefits should be related to the additional risks. Alternative methods such as spirals should be prioritised if perfect use seems to be impossible. In this case, spirals are also preferable from health-economics perspective. No ethical-social or legal conclusions can be derived from the available data.Wissenschaftlicher Hintergrund In Deutschland verwendet ein großer Teil der Frauen im reproduktiven Alter unterschiedliche Maßnahmen zur Schwangerschaftsverhütung (Kontrazeption), darunter verschiedene Methoden mit Einsatz von Hormonen. Hormonale Kontrazeptiva lassen sich in Östrogen-Gestagen-Kombinationspräparate (Tabletten, Pflaster, Vaginalringe), Gestagen-Monopräparate (Tabletten, Spritzen, Implantate, Hormonspiralen) und Notfallkontrazeptiva ("Pille danach") unterteilen. Forschungsfragen Die Bewertung untersuchte die Fragen nach medizinischem Nutzen und Risiken hormonaler Kontrazeptiva, ihren gesundheitsökonomischen Effekten sowie ethisch-soziale und juristische Implikationen. Methodik Eine systematische Literaturrecherche wurde im April 2006 für den Zeitraum ab 2000 durchgeführt. Die Bewertung basiert primär auf systematischen Literaturübersichten. Ergebnisse Bei perfekter Anwendung erwiesen sich alle hormonalen Kontrazeptiva mit Ausnahme der Notfallkontrazeptiva als die wirksamsten reversiblen kontrazeptiven Methoden (Rate ungewollter Schwangerschaften: 0,05% bis 0,3%). Bei typischer Anwendung, die auch mögliche Anwendungsfehler berücksichtigt, zeigten allerdings hormonale orale Kontrazeptiva, Injektionen, Pflaster und Vaginalringe eine niedrigere Wirksamkeit (Rate ungewollter Schwangerschaften: 3% bis 8%). Diese war geringer als bei Kupferspiralen. Das Risiko für venöse Thromboembolien war bei Anwenderinnen hormonaler Kontrazeptiva drei- bis sechsfach, für Schlaganfälle und Myokardinfarkte zwei- bis dreifach erhöht und ging nach der Medikamentenabsetzung zurück. Das Risiko war von Östrogendosis und Gestagentyp abhängig. Beim Einsatz hormonaler Kontrazeptiva zeigte sich für Ovarial- und Endometriumkarzinome eine ca. 0,5- bzw. 0,7-fache Risikoreduktion, für Brustkrebs und Zervixkarzinom eine ca. 1,2- bzw. 1,6-fache Risikoerhöhung. Der Effekt blieb einige Jahre nach Medikamentenabsetzung bestehen. Ergebnisse hinsichtlich hepatozellulärer Karzinome sprachen eher für einen kanzerogenen Effekt. Bei Frauen mit Akne zeigte sich eine Verbesserung durch hormonale Kontrazeptiva. Zervikale Chlamydieninfektionen traten bei den Anwenderinnen häufiger auf, Kopfschmerzen hingegen meistens nur am Anfang der Anwendung kombinierter oraler Kontrazeptiva. Gestagen-Monopräparate verschlechterten die Ergebnisse des Glukosetoleranztests. Nachweise für weitere Nutzen (Menstruationsbeschwerden, Ovarialzysten, Knochendichte, Schilddrüsenerkrankungen, rheumatoide Arthritis) und weitere Risiken (Blutdruckhöhe, Morbus Crohn) stammen aus einer Publikation niedriger Evidenzebene. Hormonspiralen zeigten sich wirksamer als Spiralen ohne Hormonfreisetzung. Bei Notfallkontrazeption war Levonorgestrel wirksamer als die Yuzpe-Methode. Unterschiede zwischen verschiedenen hormonalen Kontrazeptiva bezogen sich meistens auf den Verlauf des Menstrualzyklus. Nach Spiralen mit bzw. ohne Hormonfreisetzung erwiesen sich die anderen hormonalen Kontrazeptiva bei typischer Anwendung als die kostenwirksamsten reversiblen kontrazeptiven Methoden. Diskussion Die Fragestellungen konnte nur auf relativ niedriger Evidenzbasis beantwortet werden, zum Teil nur für Präparate mit Östrogendosen, die in Deutschland nicht mehr angewendet werden. Die Ergebnisse der ausgewerteten gesundheitsökonomischen Primärstudien sind schlecht auf die aktuelle Situation in Deutschland übertragbar (klinische Annahmen aus veralteten Informationsquellen niedriger Evidenzebenen, Kostenannahmen aus dem amerikanischen Gesundheitssystem). Schlussfolgerungen Hormonale Kontrazeptiva sind bei perfekter Anwendung als die wirksamsten reversiblen kontrazeptiven Methoden einzustufen. Bei der individuellen Entscheidung über eine hormonale Kontrazeption sollen Nutzen und Risiken gegenübergestellt werden. Bei Anzeichen, dass perfekte Anwendung nicht möglich sein wird, sollten Verhütungsmethoden in Form von Spiralen oder Hormonimplantaten priorisiert werden. In diesem Fall sind Kontrazeptiva auf Spiralenbasis auch aus gesundheitsökonomischer Sicht zu bevorzugen. Aus den vorhandenen Daten lassen sich keine ethisch-sozialen und juristischen Schlussfolgerungen ableiten

CT-Koronarangiografie versus konventionelle invasive Koronarangiografie bei der KHK-Diagnostik

Scientific background Various diagnostic tests including conventional invasive coronary angiography and non-invasive computed tomography (CT) coronary angiography are used in the diagnosis of coronary heart disease (CHD). Research questions The present report aims to evaluate the clinical efficacy, diagnostic accuracy, prognostic value cost-effectiveness as well as the ethical, social and legal implications of CT coronary angiography versus invasive coronary angiography in the diagnosis of CHD. Methods A systematic literature search was conducted in electronic data bases (MEDLINE, EMBASE etc.) in October 2010 and was completed with a manual search. The literature search was restricted to articles published from 2006 in German or English. Two independent reviewers were involved in the selection of the relevant publications. The medical evaluation was based on systematic reviews of diagnostic studies with invasive coronary angiography as the reference standard and on diagnostic studies with intracoronary pressure measurement as the reference standard. Study results were combined in a meta-analysis with 95 % confidence intervals (CI). Additionally, data on radiation doses from current non-systematic reviews were taken into account.A health economic evaluation was performed by modelling from the social perspective with clinical assumptions derived from the meta-analysis and economic assumptions derived from contemporary German sources. Data on special indications (bypass or in-stent-restenosis) were not included in the evaluation. Only data obtained using CT scanners with at least 64 slices were considered. Results No studies were found regarding the clinical efficacy or prognostic value of CT coronary angiography versus conventional invasive coronary angiography in the diagnosis of CHD. Overall, 15 systematic reviews with data from 44 diagnostic studies using invasive coronary angiography as the reference standard (identification of obstructive stenoses) and two diagnostic studies using intracoronary pressure measurement as the reference standard (identification of functionally relevant stenoses) were included in the medical evaluation. Meta-analysis of the nine studies of higher methodological quality showed that, CT coronary angiography with invasive coronary angiography as the reference standard, had a sensitivity of 96 % (95 % CI: 93 % to 98 %), specificity of 86 % (95 % CI: 83 % to 89 %), positive likelihood ratio of 6.38 (95 % CI: 5.18 to 7.87) and negative likelihood ratio of 0.06 (95 % CI: 0.03 to 0.10). However, due to non-diagnostic CT images approximately 3.6 % of the examined patients required a subsequent invasive coronary angiography. Using intracoronary pressure measurement as the reference standard, CT coronary angiography compared to invasive coronary angiography had a sensitivity of 80 % (95 % CI: 61 % to 92 %) versus 67 % (95 % CI: 51 % to 78 %), a specificity of 67 % (95 % CI: 47 % to 83 %) versus 75 % (95 % CI: 60 % to 86 %), an average positive likelihood ratio of 2.3 versus 2.6, and an average negative likelihood ratio 0.3 versus 0.4, respectively. Compared to invasive coronary angiography, the average effective radiation dose of CT coronary angiography was higher with retrospective electrocardiogram (ECG) gating and relatively similar with prospective ECG gating. The health economic model using invasive coronary angiography as the reference standard showed that at a pretest probability of CHD of 50 % or lower, CT coronary angiography resulted in lower cost per patient with true positive diagnosis. At a pretest probability of CHD of 70 % or higher, invasive coronary angiography was associated with lower cost per patient with true positive diagnosis. Using intracoronary pressure measurement as the reference standard, both types of coronary angiographies resulted in substantially higher cost per patient with true positive diagnosis. Two publications dealing explicitly with ethical aspects were identified. The first addressed ethical aspects regarding the principles of beneficence, autonomy and justice, and the second addressed those regarding radiation exposition, especially when used within studies. Discussion The discriminatory power of CT coronary angiography to identify patients with obstructive (above 50 %) coronary stenoses should be regarded as "high diagnostic evidence", to identify patients without coronary stenoses as "persuasive diagnostic evidence". The discriminatory power of both types of coronary angiography to identify patients with or without functionally relevant coronary stenoses should be regarded as "weak diagnostic evidence". It can be assumed that patients with a high pretest probability of CHD will need invasive coronary angiography and patients with a low pretest probability of CHD will not need subsequent revascularisation. Therefore, CT coronary angiography may be used before performing invasive coronary angiography in patients with an intermediate pretest probability of CHD.For identifying or excluding of obstructive coronary stenosis, CT coronary angiography was shown to be more cost-saving at a pretest probability of CHD of 50 % or lower, and invasive coronary angiography at a pretest probability of CHD of 70 % or higher. The use of both types of coronary angiography to identify or to exclude functionally relevant coronary stenoses should be regarded as highly cost-consuming.With regard to ethical, social or legal aspects, the following possible implications were identified: under-provision or over-provision of health care, unnecessary complications, anxiety, social stigmatisation, restriction of self-determination, unequal access to health care, unfair resource distribution and legal disputes. Conclusion From a medical point of view, CT coronary angiography using scanners with at least 64 slices should be recommended as a test to rule out obstructive coronary stenoses in order to avoid inappropriate invasive coronary angiography in patients with an intermediate pretest probability of CHD. From a health economic point of view, this recommendation should be limited to patients with a pretest probability of CHD of 50 % or lower. From a medical and health economic point of view, neither CT coronary angiography using scanners with at least 64 slices nor invasive coronary angiography may be recommended as a single diagnostic test for identifying or ruling out functionally relevant coronary stenoses. To minimise any potential negative ethical, social and legal implications, the general ethical and moral principles of benefit, autonomy and justice should be considered.Wissenschaftlicher Hintergrund Zur Diagnose der koronaren Herzkrankheit (KHK) werden verschiedene Verfahren eingesetzt, darunter die konventionelle invasive Koronarangiografie und die nicht invasive computertomografische (CT) Koronarangiografie. Fragestellung Es stellen sich Fragen nach der klinischen Wirksamkeit, der diagnostischen Genauigkeit, der prognostischen Güte, der Kosten-Wirksamkeit sowie nach ethischen, sozialen und juristischen Implikationen der CT-Koronarangiografie vs. invasive Koronarangiografie bei der KHK-Diagnostik. Methodik Eine systematische Literaturrecherche wird im Oktober 2010 in elektronischen Datenbanken (MEDLINE, EMBASE etc.) durchgeführt und durch eine Handsuche ergänzt. Die Literaturrecherche wird auf Publikationen ab 2006 sowie auf die Sprachen Deutsch oder Englisch eingeschränkt. Zwei unabhängige Reviewer sind an der Selektion der relevanten Publikationen beteiligt. Bei der medizinischen Bewertung werden die systematischen Übersichten diagnostischer Studien mit dem Referenzstandard invasive Koronarangiografie sowie diagnostische Studien mit dem Referenzstandard intrakoronare Druckmessung ausgewertet. Studienergebnisse werden mittels einer Metaanalyse auf dem 95 %-Konfidenzintervall (CI) zusammengefasst. Zusätzlich werden Daten zur Strahlendosis aus aktuellen nicht systematischen Übersichten berücksichtigt.Bei der gesundheitsökonomischen Bewertung wird eine Modellierung aus gesellschaftlicher Perspektive mit klinischen Annahmen aus der Metaanalyse und ökonomischen Annahmen aus aktuellen deutschen Quellen durchgeführt. Informationsquellen zu speziellen Fragestellungen (Bypass- bzw. In-Stent-Restenosen) werden nicht berücksichtigt. Es werden ausschließlich Daten zu mindestens 64-Zeilen-CT-Geräten betrachtet. Ergebnisse Es liegen keine Studien zur medizinischen Wirksamkeit und zur prognostischen Güte von CT-Koronarangiografie vs. konventionelle invasive Koronarangiografie bei der Diagnostik der KHK vor.Es werden 15 systematische Übersichten mit Daten aus 44 diagnostischen Studien bezogen auf den Referenzstandard invasive Koronarangiografie (Identifikation obstruktiver Stenosen) und zwei diagnostische Studien bezogen auf den Referenzstandard intrakoronare Druckmessung (Identifikation funktionell relevanter Stenosen) in die medizinische Bewertung einbezogen.Die durch die eigene Metaanalyse der neun methodisch besseren Studien ermittelte Sensitivität für die CT-Koronarangiografie bezogen auf den Referenzstandard invasive Koronarangiografie beträgt 96 % (95 % CI: 93 % bis 98 %), die Spezifität 86 % (95 % CI: 83 % bis 89 %), die positive Likelihood-Ratio 6,38 (95 % CI: 5,18 bis 7,87) und die negative Likelihood-Ratio 0,06 (95 % CI: 0,03 bis 0,10). Aufgrund nicht auswertbarer CT-Koronarangiografien werden circa 3,6 % der untersuchten Patienten trotzdem noch mittels einer invasiven Koronarangiografie untersucht. Die Sensitivität der CT-Koronarangiografie vs. invasive Koronarangiografie bezogen auf den Referenzstandard intrakoronare Druckmessung beträgt entsprechend 80 % (95 % CI: 61 % bis 92 %) vs. 67 % (95 % CI: 51 % bis 78 %), die Spezifität 67 % (95 % CI: 47 % bis 83 %) vs. 75 % (95 % CI: 60 % bis 86 %), die durchschnittliche positive Likelihood-Ratio 2,3 vs. 2,6 und die durchschnittliche negative Likelihood-Ratio 0,3 vs. 0,4. Verglichen mit invasiver Koronarangiografie ist die durchschnittliche effektive Strahlendosis bei der CT-Koronarangiografie mit retrospektivem Elektrokardiogramm (EKG)-Gating höher und mit prospektivem EKG-Gating relativ ähnlich.Im Rahmen der gesundheitsökonomischen Modellierung bezogen auf den Referenzstandard invasive Koronarangiografie sind bei einer Prätestwahrscheinlichkeit für KHK bis 50 % die Kosten der CT-Koronarangiografie und ab 70 % die der invasiven Koronarangiografie niedriger pro richtig positiv diagnostiziertem Patienten. Bezogen auf den Referenzstandard intrakoronare Druckmessung sind erheblich höhere Kosten pro richtig positiv diagnostiziertem Patienten für die beiden Koronarangiografietypen zu verzeichnen. Es werden zwei Publikationen zu ethischen Aspekten identifiziert: in der ersten werden die ethischen Gesichtspunkte in Bezug auf die Prinzipien Wohltat, Autonomie und Gerechtigkeit betrachtet, in der zweiten in Bezug auf die Bestrahlungsexposition, insbesondere bei der Anwendung innerhalb von Studien. Diskussion Die Trennschärfe der CT-Koronarangiografie zur Identifikation von Patienten mit obstruktiven (über 50%igen) Koronarstenosen ist als "hohe diagnostische Evidenz", zur Identifikation von Patienten ohne obstruktive Koronarstenosen als "überzeugende diagnostische Evidenz" zu betrachten. Zur Identifikation von Patienten mit bzw. ohne funktionell relevante Koronarstenosen ist die Trennschärfe der beiden Koronarangiografietypen als "schwache diagnostische Evidenz" einzuschätzen. Bei Patienten mit hoher Prätestwahrscheinlichkeit für KHK ist von der notwendigen Durchführung einer invasiven Koronarangiografie und bei Patienten mit niedriger von einem fehlenden Bedarf an anschließender Revaskularisation auszugehen. Die CT-Koronarangiografie wäre somit als Vorschalttest vor invasiver Koronarangiografie bei Patienten mit mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit für KHK anwendbar.Zur Identifikation bzw. zum Ausschluss von obstruktiven Koronarstenosen zeigt sich, dass bei der Prätestwahrscheinlichkeit für KHK bis 50 % die CT-Koronarangiografie und ab 70 % die invasive Koronarangiografie kostengünstigerer ist. Es ist von einem übermäßigen Kostenverbrauch beim Einsatz der jeweiligen Koronarangiografietypen zur Identifikation bzw. zum Ausschluss der funktionell relevanten Koronarstenosen auszugehen. In Bezug auf ethische, soziale oder juristische Aspekte lassen sich folgende mögliche Implikationen ableiten: Unter- bzw. Überversorgung mit Gesundheitsleistungen, unnötige Komplikationen, Verängstigung und Stigmatisierung der Patienten, Einschränkung der Selbstbestimmung, ungleicher Zugang zur medizinischen Versorgung, ungerechte Ressourcenverteilung sowie juristische Auseinandersetzungen. Schlussfolgerungen Zum Ausschluss obstruktiver Koronarstenosen ist die CT-Koronarangiografie mit mindestens 64-zeiligen Geräten als Vorschaltetest zur Vermeidung einer unangemessenen invasiven Koronarangiografie aus medizinischer Sicht bei Patienten mit mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit für KHK, dabei aus gesundheitsökonomischer Sicht bei Patienten bis einschließlich 50%iger Prätestwahrscheinlichkeit für KHK, zu empfehlen. Zur Identifikation bzw. zum Ausschluss funktionell relevanter Koronarstenosen können sowohl aus medizinischer als auch aus gesundheitsökonomischer Sicht weder die CT-Koronarangiografie mit mindestens 64-zeiligen Geräten noch die invasive Koronarangiografie als alleiniges diagnostisches Verfahren empfohlen werden. Um potenzielle negative ethische, soziale und juristische Implikationen zu minimieren, sollen die ethisch-moralischen Prinzipien Wohltat, Autonomie und Gerechtigkeit beachtet werden

Infektionsschutz in der Knieendoprothetik

Scientific background Man-made joints (joint endoprostheses), including knee endoprostheses, are used in some irreversible diseases of the human joints. The implantation of joint endoprostheses (arthroplasty) is associated with an increased risk for infection. To prevent infections, different interventions without and with the use of antibiotics (hygiene procedures and antib iot ic prophylaxis) are used. The benefits of these interventions are not clear yet. Research questions The presented report addresses the questions regarding the medical effectiveness, the cost-effectiveness as well as the ethical, social and legal aspects related to the use of interventions to prevent infections after knee arthroplasty. Methods A systematic literature search is conducted in the medical electronic databases MEDLINE, EMBASE, SciSearch etc. in June 2009 and has been completed by a hand search. The analysis includes publications which describe and/or evaluate clinical data from randomized controlled trials (RCT), systematic reviews of RCT, registers of endoprostheses or databases concerning interventions to prevent infections after knee arthroplasty.The conducted literature search also aims to identify health-economic studies and publications dealing explicitly with ethical, social or legal aspects in the use of interventions to prevent infections after knee arthroplasty. The synthesis of information from different publications has been performed qualitatively. Results The systematic literature search yields 1,030 hits. Based on the predefined inclusion and exclusion criteria a total of ten publications is included in the analysis.The presented report does not find evidence of the effectiveness of different hygiene interventions with a high evidence level. Most of the unspecific interventions are recommended on the basis of results from non-RCT, from studies for other clinical indications and/or for clinically not relevant endpoints, as well as on the basis of expert opinions.The evidence of the effectiveness of intravenous prophylaxis with antibiotics in knee arthroplasty on a high level of evidence is also missing. The recommendations use evidence on the intravenous antibiotic p rophy laxis transferred from RCT in hip arthroplasty to the arthroplasty of all joints including knee replacement. Moreover, no evidence is found for differences in the effectiveness between various antibiotics in knee arthroplasty. The presented report finds strong hints for the effectiveness of antibiotics in cement in addition to the intravenous prophylaxis; however, evidence of the effectiveness may be accepted only for operating rooms without clean-air measures. Discussion The conclusiveness of the results from non-RCT and from studies for clinically non-relevant endpoints is relatively low. The determined evid enc e from studies for other clinical indications may be generally transferred to knee replacement operations. Conclusions No proposal to change the recommendations of the Robert Koch Institute with respect to hygiene interventions and intravenous antibiotic prophylaxis can be made from the presented analysis. Also, no recommendations on the selection of certain antibiotic can be derived from the analysed data. The use of antibiotics in cement in addition to the intravenous prophylaxis may be generally recommended.The cost-effectiveness of different interventions to prevent infections in knee arthroplasty remains unclear. There are no signs for concern regarding any ethical, social and/or legal consequences in the use of interventions to prevent infections in knee arthroplasty.Wissenschaftlicher Hintergrund Künstliche Gelenke (Gelenkendoprothesen), darunter auch Kniegelenkendoprothesen, werden bei nicht umkehrbaren Veränderungen der menschlichen Gelenke eingesetzt. Die Implantation (Einpflanzung) einer Gelenkendoprothese ist mit einem erhöhten Risiko für Infektionen verbunden. Zur Vorbeugung von Infektionen werden bestimmte Infektionsschutzmaßnahmen ohne und mit Einsatz von Antibiotika (Hygienemaßnahmen und Antibiotikaprophylaxe) eingesetzt. Der Stellenwert der verschiedenen Maßnahmen ist allerdings unklar. Fragestellung Es stellt sich die Frage nach der klinischen Wirksamkeit, der Kosten-Wirksamkeit sowie nach ethischen, sozialen und juristischen Aspekten beim Einsatz von Infektionsschutzmaßnahmen in der Knieendoprothetik. Methodik Eine systematische Literaturrecherche wird in den medizinischen elektronischen Datenbanken MEDLINE, EMBASE, SciSearch etc. im Juni 2009 durchgeführt und durch eine Handsuche ergänzt. Es werden Literaturstellen in die Analyse einbezogen, die klinische Daten aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT), systematischen Übersichten von RCT, Endoprothesenregistern oder Datenbanken zu Infektionsschutzmaßnahmen in der Knieendoprothetik beschreiben bzw. bewerten.Bei der durchgeführten Literaturrecherche wird auch nach gesundheitsökonomischen Studien und Publikationen mit expliziter Betrachtung von ethischen, sozialen sowie juristischen Aspekten des Einsatzes von Infektionsschutzmaßnahmen in der Knieendoprothetik gesucht. Die Informationssynthese aus verschiedenen Quellen erfolgt qualitativ. Ergebnisse Die systematische Literaturrecherche ergibt insgesamt 1.030 Treffer. Aufgrund der festgelegten Ein- und Ausschlusskriterien werden zehn Publikationen in die Auswertung einbezogen.Ein Wirksamkeitsnachweis für die Anwendung von verschiedenen Hygienemaßnahmen auf hoher Evidenzebene wird durch die vorliegende Arbeit nicht gefunden. Die meisten der unspezifischen Interventionen werden auf Basis von Ergebnissen aus Nicht-RCT ggf. aus Studien zu unterschiedlichen klinischen Indikationen bzw. zu klinisch nicht relevanten Endpunkten sowie aufgrund von Expertenbeschlüssen empfohlen.Der Wirksamkeitsnachweis für die intravenöse Prophylaxe mit Antibiotika in der Knieendoprothetik auf hoher Evidenzebene fehlt ebenfalls. Bei den Empfehlungen wird die Evidenz aus RCT zur intravenösen Antibiotikaprophylaxe in der Hüftendoprothetik auf die Endoprothetik aller Gelenke einschließlich Kniegelenkersatz übertragen. Es liegt außerdem keine Evidenz für Unterschiede der Wirksamkeit verschiedener Antibiotika in der Knieendoprothetik vor. Starke Hinweise für die Wirksamkeit des Einsatzes eines Antibiotikums im Zement zusätzlich zu einer intravenösen Prophylaxe liegen vor, ein Wirksamkeitsnachweis kann jedoch nur für Operationsräume ohne spezielle Reinluftraumausrüstung angenommen werden. Diskussion Die Aussagekraft der Ergebnisse aus Nicht-RCT und aus Studien für klinisch nicht relevante Endpunkte ist ziemlich gering. Die ermittelte Evidenz aus Studien zu unterschiedlichen klinischen Indikationen kann grundsätzlich auf Knieersatzoperationen übertragen werden. Schlussfolgerungen Durch die vorliegende Analyse können keine Vorschläge zur Änderung der Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts hinsichtlich Hygienemaßnahmen und intravenöser Antibiotikaprophylaxe gemacht werden. Aus den vorliegenden Daten lassen sich keine Empfehlungen zur Auswahl bestimmter Antibiotika ableiten. Der Einsatz eines Antibiotikums im Zement zusätzlich zur intravenösen Prophylaxe ist grundsätzlich zu empfehlen.Die Kosten-Wirksamkeit verschiedener Infektionsschutzmaßnahmen in der Knieendoprothetik bleibt unklar. Es gibt keine Hinweise, dass beim Einsatz von Infektionsschutzmaßnahmen ethische, soziale bzw. juristische Konsequenzen zu befürchten sind