Antibiotic-Impregnated Versus Silver-Bearing External Ventricular Drainage Catheters: Preliminary Results in a Randomized Controlled Trial

Background: Evaluation of antibiotic-impregnated (AI) and ionized silver particle coated external ventricular drainage catheters (EVD) in patients with subarachnoid (SAH) or intracranial hemorrhage (ICH). Methods: Between February 2011 and June 2012, 40 patients with acute hydrocephalus due to SAH, ICH or intraventricular hemorrhage were enrolled in a prospective, randomized, mono-center pilot study. Primary endpoints were defined as: number of events of cerebrospinal fluid (CSF) infections. Secondary endpoints were defined as: neurosurgical complications following the placement of the EVD, number of revisions of EVD catheters, and cost effectiveness. Results: Sixty-one EVD placements in 40 patients, 32 antibiotic-coated (Bactiseal®), 29 silver-bearing catheters (VentriGuard®), have been performed. Confirmed or high suspicion of CSF infections occurred in 11 out of 61 events (confirmed infection: p=0.71, probable infection: p=0.90). Revisions of EVD were needed in 13 cases (22%) due to CSF infection, dysfunction, impaired healing, or malplacement (p=0.37). Conclusion: Regarding CSF infection rate and dysfunction, no statistical significant differences between the two EVD catheters Bactiseal® versus VentriGuard® were found. The silver-bearing catheter might offer a safe and cost-conscious alternative to the AI cathete

Therapeutic Hypothermia Reduces Middle Cerebral Artery Flow Velocity in Patients with Severe Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage

Background: Transcranial Doppler (TCD) is widely used to detect and follow up cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage (SAH). Therapeutic hypothermia might influence blood flow velocities assessed by TCD. The aim of the study was to evaluate the effect of hypothermia on Doppler blood flow velocity after SAH. Methods: In 20 patients treated with hypothermia (33°) due to refractory intracranial hypertension or delayed cerebral ischemia (DCI), mean flow velocity of the middle cerebral artery (MFVMCA) was assessed by TCD. Thirteen patients were treated with combined hypothermia and barbiturate coma and seven with hypothermia alone. MFVMCA was obtained within 24h before and after induction of hypothermia as well as before and after rewarming. Results: Hypothermia was induced on average 5days after SAH (range 1-12) and maintained for 144h (range 29-270). After hypothermia induction, MFVMCA decreased from 113.7±49.0 to 93.8±44.7cm/s (p=0.001). The decrease was independent of SAH-related complications and barbiturate coma. MFVMCA further decreased by 28.2cm/s between early and late hypothermia (p<0.001). This second decrease was observed in patients with DCI (p<0.001), but not in patients with intracranial hypertension (p=0.715). Compared to late hypothermia, MFVMCA remained unchanged after rewarming (65.6±32.1 vs 70.3±36.8cm/s; p=0.219). However, patients treated with hypothermia alone showed an increase in MFVMCA after rewarming (p=0.016). Conclusion: Therapeutic hypothermia after SAH decreases Doppler blood flow velocity in both intracranial hypertension and DCI cases. The results can be the effect of hypothermia-related mechanisms or resolving cerebral vasospasm during prolonged hypothermia

Neurophysiologische Diagnostik: Zerebrale Blutflussmessungen auf der neurologischen und neurochirurgischen Intensivstation

Pathophysiologische Grundlagen : Ziel des Neuromonitorings ist es, Phasen zerebraler Ischämie frühzeitig zu erkennen und zu therapieren, um sekundäre Hirnschäden zu vermeiden. Die Parameter der zerebralen Hämodynamik und Oxygenation sind in Tabelle 1 dargestellt. Die zerebrale Sauerstoffverfügbarkeit (O2-delivery; DO2) ergibt sich als Produkt aus zerebralem Blutfluß (cerebral blood flow; CBF) und arteriellem Sauerstoffgehalt (arterial O2-content; CaO2). Wenn die arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) vermindert ist (Hypoxämie), bei erniedrigtem Hämoglobingehalt (Anämie) oder unzureichendem CBF (Ischämie) kommt es zum verminderten Sauerstoffangebot an das Gehirn. Unter physiologischen Bedingungen ist der CBF an den zerebralen Sauerstoffverbrauch gekoppelt, d.h. die zerebrale metabolische Umsatzrate (cerebral metabolic rate of oxygen; CMRO2) reguliert die Durchblutung des Gehirns. Eine Verringerung des CBF hat zunächst einen maximalen Anstieg der zerebralen Sauerstoffextraktion zur Folge und spiegelt sich in einer Zunahme der arterio-venösen Sauerstoffgehaltsdifferenz (avDO2) und einem Abfall der zerebralen Oxygenierung wieder welche durch entsprechende Überwachungsmethoden (Bulbusoxymetrie, intraparenchymatöse Sauerstoffpartialdruckmessung) klinisch erfasst werden kann. Unter pathologischen Bedingungen sind die CBF-regulierenden Mechanismen oft gestört und der CBF steigt bzw. fällt ungeachtet den metabolischen Bedürfnissen des Gehirns 1. Bei diesen Patienten kann das Verhältnis zwischen Hirndurchblutung und Metabolismus nur untersucht werden, wenn der CBF direkt gemessen wird. Auch die Rationale einer CPP- (cerebral perfusion pressure) gerichteten Therapie nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma (Verweis Kapitel xy) beruht auf einer erwünschten Verbesserung eines erniedrigten CBF. Dieser Effekt ist allerdings nur erreichbar, wenn die zerebrale Autoregulation defekt oder wenn der CPP auf Werte unterhalb der unteren Autoregulationsschwelle gefallen ist 2. Dynamische Tests zur Untersuchung der zerebralen Autoregulation wie der „Pressure-Reactivity Index“, der als Korrelationskoeffizient zwischen intrakraniellem Druck und mittlerem arteriellem Blutdruck bestimmt wird, können hilfreich sein, einen optimalen CPP zu postulieren 3. Letztlich ist aber davon auszugehen, dass die zerebrale Vasoreagibilität unterschiedlich in verschiedenen Arealen gestört sein kann. Ob eine CPP-Erhöhung in ischämischen Regionen von Nutzen ist, kann nur durch ein CBF-Monitoring mit möglichst hoher regionaler Auflösung beurteilt werden. Trotz der offensichtlichen Relevanz, hat das CBF-Monitoring bis heute kaum in den Klinikalltag Einzug gefunden. Die Messmethoden werden im Folgenden dargestellt

Intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung - die Behandlung zerebraler Vasospasmen und ein Blick darüber hinaus

Nach der primären Schädigung durch die Blutung werden zerebrale Vasospasmen als die häufigste Ursache für Tod und Behinderung nach einer aneurysmatischen Subarachnoidallutung (aSAB) erachtet (Dorsch 2002, Muroi et al. 2012). Die Mortalität der mit aSAB hospitalisierten Patienten hat sich seit 1980 jährlich um 0,9 % reduziert, ohne dass gleichzeitig der Anteil von schwerbehindert Überlebenden gestiegen wäre (Lovelock et al. 2010). Dies ist nicht nur auf verbesserte Behandlungsmethoden des rupturierten Aneurysmas zurückzuführen, sondern auch auf die Fortschritte der Neurointensivmedizin (Muroi et al. 2012). Viele Patienten mit aSAB sind jünger als 55 Jahre (Johnston et al. 1998). Die sozioökonomischen Folgen von Invalidität sind schwerwiegend. Diagnostik und Therapie zerebraler Vasospasmen – mit dem Ziel, sekundäre Ischämien zu verhindern – gehören zu den Kernaufgaben der Neurointensivmedizin

Levetiracetam compared to valproic acid: plasma concentration levels, adverse effects and interactions in aneurysmal subarachnoid hemorrhage

OBJECTIVE: Both valproic acid and levetiracetam are anti-epileptic drugs, often used either alone or in combination. The present study compares valproate (VPA) with levetiracetam (LEV) as an intravenous (i.v.) anticonvulsant treatment in intensive care patients suffering from aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) with a high risk of seizures. PATIENTS AND METHODS: A prospective, single-center patient registry of 35 intensive care unit (ICU) patients with onset seizure and/or high risk of seizures underwent an anticonvulsive, first-line single treatment regimen either with VPA or LEV. Plasma concentrations (pc), interactions between drugs in the ICU context, adverse effects and seizure occurrences were observed and recorded. RESULTS: A significant decrease in the pc in patients treated with LEV was observed after changing from intravenous (160±51μmol/l) to enteral liquid application (113±58μmol/l), corresponding to a 70.3% bioavailability for enteral liquid applications. The pc in VPA patients decreased significantly, from (491±138μmol/l) to (141±50μmol/l), after adding meropenem to the therapy (p<0.05). Three epileptic seizures occurred during anticonvulsive therapy in the LEV group, and two in the VPA group, including one non-convulsive status epilepticus (NCSE). CONCLUSION: Though this finding needs further verification, the enteral liquid application of levetiracetam seems to be associated with lower bioavailability than the common oral application of levetiracetam. The use of the antibiotic drug meropenem together with valproic acid leads to lower pc levels in patients treated with of valproic acid. For clinical practice, this indicates the need to monitor the levels of valproic acid in combination with meropenem. Copyright © 2011 Elsevier B.V. All rights reserved