Prevalence, associated factors and outcomes of pressure injuries in adult intensive care unit patients: the DecubICUs study

Funder: European Society of Intensive Care Medicine; doi: http://dx.doi.org/10.13039/501100013347Funder: Flemish Society for Critical Care NursesAbstract: Purpose: Intensive care unit (ICU) patients are particularly susceptible to developing pressure injuries. Epidemiologic data is however unavailable. We aimed to provide an international picture of the extent of pressure injuries and factors associated with ICU-acquired pressure injuries in adult ICU patients. Methods: International 1-day point-prevalence study; follow-up for outcome assessment until hospital discharge (maximum 12 weeks). Factors associated with ICU-acquired pressure injury and hospital mortality were assessed by generalised linear mixed-effects regression analysis. Results: Data from 13,254 patients in 1117 ICUs (90 countries) revealed 6747 pressure injuries; 3997 (59.2%) were ICU-acquired. Overall prevalence was 26.6% (95% confidence interval [CI] 25.9–27.3). ICU-acquired prevalence was 16.2% (95% CI 15.6–16.8). Sacrum (37%) and heels (19.5%) were most affected. Factors independently associated with ICU-acquired pressure injuries were older age, male sex, being underweight, emergency surgery, higher Simplified Acute Physiology Score II, Braden score 3 days, comorbidities (chronic obstructive pulmonary disease, immunodeficiency), organ support (renal replacement, mechanical ventilation on ICU admission), and being in a low or lower-middle income-economy. Gradually increasing associations with mortality were identified for increasing severity of pressure injury: stage I (odds ratio [OR] 1.5; 95% CI 1.2–1.8), stage II (OR 1.6; 95% CI 1.4–1.9), and stage III or worse (OR 2.8; 95% CI 2.3–3.3). Conclusion: Pressure injuries are common in adult ICU patients. ICU-acquired pressure injuries are associated with mainly intrinsic factors and mortality. Optimal care standards, increased awareness, appropriate resource allocation, and further research into optimal prevention are pivotal to tackle this important patient safety threat

Correction to: Prevalence, associated factors and outcomes of pressure injuries in adult intensive care unit patients: the DecubICUs study

The original version of this article unfortunately contained a mistake

Cardiac dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Pulmonary hypertension (PH) is defined as the elevation of mean pulmonary artery pressure above 25 mm Hg. Pulmonary arterial hypertension is a rather uncommon condition, while in the vast majority of patients with PH, elevated pressures in the pulmonary circulation are secondary to lung or heart disease, mainly chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and left failure with reduced or preserved ejection fraction (HFrEF and HFpEF respectively). Τhe reported prevalence of PH in COPD patients varies depending on the severity of the disease and the selected definition of PH. Accumulating data suggest that in approximately 90% of patients with severe disease mean pulmonary artery pressure (mPAP) was more than 20 mm Hg, with most ranging between 20 and 35 mm Hg, while 3% to 5% of patients demonstrated mPAP > 35 to 40 mm Hg. Severe PH in COPD may be disproportionate to the degree of impairment of lung function. At the other end of the spectrum, in mild COPD and smokers with normal lung function, functional and structural changes of the pulmonary vascular bed have been documented. The pathogenesis of PH in COPD is multifactorial but not fully unfolded: it involves hypoxia, airway obstruction, a direct tobacco effect, and inflammation inducing vascular remodelling, and is associated with comorbidities, i.e. sleepdisorders, thromboembolism and left heart disease. Left heart disease is a well-known but often underdiagnosed co-morbidity of COPD. Pulmonary hypertension is a common complication of left heart disease and often related to disease severity, especially to HFpEF. Regardless of the aetiology of PH in COPD, severe PH is associated with an impaired outcome in such patients, and pulmonary artery pressure is the single most important predictor of mortality in COPD. Although the clinical diagnosis of PH in COPD is notoriously difficult and early diagnosis may potentially be beneficial in such patients, there are no clear guidelines for early or routine screening programmes in COPD.This prospective study aimed to look at the incidence and impact of PH as detected by echocardiography in COPD patients either stable or on exacerbation, and the interaction, ifany, between PH and left heart disease in COPD. Methods. All consecutive patients admitted either to the ICU or the Respiratory medicine ward of our hospital during one year-period (October 1, 2010- September 30, 2011) diagnosed with COPD exacerbation were eligible for the study. During the same time period we also enrolled consecutive stable COPD outpatients who gave their consent to take part in the study. Clinical evaluation: All patients underwent clinical examination, chest x-ray and electrocardiogram, and echocardiography examination was performed. Patients withechocardiographic evidence of left heart disease (valvular or structural), with abnormal ECG, as well as patients with normal findings but symptoms suggestive of coronary artery disease underwent a coronary angiography when indicated. The diagnosis of COPD was based on smoking history for at least 20 pack-years, the presence of symptoms compatible with COPD (dyspnea at rest or on exertion, coughing with or without sputum production, progressive limitation of activity), airflow limitation (postbronchodilator FEV1/FVC 25 breaths/min), paradoxical breathing andineffective cough. Patients in a stable stage underwent spirometry during their scheduled visit.Spirometric assessments were conducted in accordance with the American Thoracic Society–European Respiratory Society guidelines. Regarding patients with COPD exacerbation, the last spirometry, if performed in stable condition within the last 6 months before admission, was used. All patients were categorized regarding the stage of the severity of COPD based on the results of the spirometry according to international guidelines to the four COPD-GOLD stages. Echocardiographic examination: All out-hospital patients with stable COPD underwent echocardiography evaluation during routine examination. All patients with exacerbation of COPD underwent echocardiographical examination just after stabilisation (within the first 1-4 days after admission). Echo data was digitally recorded and the systolic function of the right (RV) and left ventricle (LV) function, as well as the presence of severe valvulopathy of the tricuspid, mitral and aortic valve, were assessed independently by two experienced echocardiographers and in case of disagreement an evaluation of the images was performed by a third echocardiographer. The presence of left heart failure was based upon echocardiographic criteria and defined as left heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF) when evidence of heart failure was associated with a reduced ejection fraction of the left ventricle, and as left heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) when evidence of heart failure was associated with preserved ejection fraction with an abnormal pattern of mitral inflow pattern, i.e. E and A wave types, tissue velocities (e’), increased E/e’ ratio or increased atrial volume index (above 34mL/m2). Patients were evaluated by echocardiography for the presence of PH and/or right heart failure based on the maximum velocity of tricuspid regurgitation, TAPSE, dilatation and systolic dysfunction of RV, an increased RV end diastolic area to LV end diastolic area ratio (RVEDA/LVEDA ratio) in apical 4 chamber view and a dilatation of the right atrium andinferior vena cava. The likelihood of the presence of PH was based on echocardiographic findingsaccording to ESC guidelines. The presence of PH was characterized as likely when velocity oftricuspid regurgitation exceeded 3.4m/s, possible if velocity was 2.9-3.4m/s or ≤ 2.8m/s but with additional echocardiographic findings suggestive of PH, and unlikely if tricuspid regurgitation velocity was ≤ 2.8m/s with no other findings suggestive of PH. Patients with likely/possible PH according to echo criteria underwent right heart catheterization (RHC), if a written consent form was obtained, to confirm its presence and to further evaluate its cause and severity. In patients with confirmed PH and increased pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) above 15mmHg in RHC, left heart disease is considered to be the cause of the PH. In these patients the diastolic pulmonary difference (DPD) was calculated. Patients with DPD 15 mm Hg indicating PH is due to left heart disease (diastolicdysfunction was present in all 11 patients; in 5 of them systolic dysfunction was also present).Based on the DPD between the 11 patients, 6 demonstrated post-capillary PH (DPD 35 έως 40 mm Hg. Η σοβαρή PH στη ΧΑΠ μπορεί να είναι δυσανάλογη σε σχέση με το βαθμό απομείωσης της πνευμονικής λειτουργίας. Στην ήπια ΧΑΠ και στους καπνιστές με φυσιολογική πνευμονική λειτουργία, έχουν τεκμηριωθεί λειτουργικές και δομικές αλλαγές της πνευμονικής αγγειακής κοίτης. Η παθογένεση της PH στη ΧΑΠ είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει την υποξία, την πνευμονική αγγειοσύσπαση, την άμεση επίδραση καπνού και τηφλεγμονή που προκαλεί αγγειακή αναδιαμόρφωση και σχετίζεται με τις συννοσηρότητες της ΧΑΠ,δηλαδή διαταραχές ύπνου, θρομβοεμβολική νόσο και αριστερές καρδιακές παθήσεις. Η αριστερήκαρδιακή νόσος είναι μια συνήθης αλλά συχνά υποδιαγνωσμένη συννοσηρότητα της ΧΑΠ που μπορεί να προκαλέσει πνευμονική υπέρταση, ανάλογη με τη βαρύτητα της νόσου. Ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ΡΗ στη ΧΑΠ, η σοβαρή ΡΗ σχετίζεται με αρνητική έκβαση σε αυτούς τους ασθενείς αφού είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης θνητότητας στη ΧΑΠ. Παρόλο που η κλινική διάγνωση της ΡΗ στη ΧΑΠ είναι δύσκολη, η έγκαιρη διάγνωση μπορεί ενδεχομένως να είναι επωφελής σε αυτούς τους ασθενείς. Ο σκοπός της μελέτης μας ήταν η διερεύνηση της συχνότητας της πνευμονικής υπέρτασης και της αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας σε δυο διακριτές ομάδες ασθενών με ΧΑΠ (σταθερή νόσος είτε σε έξαρση) και η μελέτη της αλληλεπίδρασης της PH με την αριστερή καρδιακή νόσο καθώς και των επιπτώσεων αυτών στην έκβαση των ασθενών με ΧΑΠ.Υλικό και Μέθοδος. Όλοι οι διαδοχικοί ασθενείς που εισήχθησαν στη ȂΕΘ ή στην Πνευμονολογική Κινική του Νοσοκομείου μας κατά τη διάρκεια ενός έτους (1 Οκτωβρίου 2010 - 30 Σεπτεμβρίου 2011), με παροξυσμό ΧΑΠ, ήταν επιλέξιμοι για τη μελέτη. Ȁατά την ίδια χρονική περίοδο μελετήθηκαν επίσης διαδοχικοί ασθενείς με ΧΑΠ σε σταθερή νόσο οι οποίοι προσήλθαν σε τακτικά εξωτερικά ιατρεία και έδωσαν τη συγκατάθεσή τους να λάβουν μέρος στη μελέτη. Μέθοδος: Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κλινική εξέταση, ακτινογραφία θώρακα, ΗΚΓ καιυπερηχοκαρδιογραφική εξέταση. Οι ασθενείς με υπερηχοκαρδιογραφικές ενδείξεις αριστερήςκαρδιακής νόσου (βαλβιδικής ή δομικής), με μη φυσιολογικό ΗΚΓ, καθώς και ασθενείς με φυσιολογικά ευρήματα, αλλά συμπτώματα που υποδήλωναν στεφανιαία νόσο, υποβλήθηκαν σε στεφανιογραφία όταν υπήρχε ένδειξη. Η διάγνωση της ΧΑΠ βασίστηκε στο ιστορικό του καπνίσματος (τουλάχιστον 20 πακέτα-έτη), στη παρουσία συμπτωμάτων συμβατών με τη ΧΑΠ (δύσπνοια σε κατάσταση ηρεμίας ή κατά τη άσκηση, βήχας με ή χωρίς παραγωγή πτυέλων, προοδευτικός περιορισμός της δραστηριότητας), στο περιορισμό της ροής αέρα (μετά βρογχοδιαστολή FEV1/FVC 25 αναπνοές/min, εργώδη αναπνοή και αναποτελεσματικό βήχα. Οι ασθενείς σε σταθερό στάδιο υποβλήθηκαν σε σπιρομέτρηση κατά την προγραμματισμένη επίσκεψή τους. Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της American Thoracic Society–European Respiratory Society. Όσον αφορά τους ασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ, χρησιμοποιήθηκε η τελευταία σπιρομέτρηση, σε σταθερή κατάσταση τους τελευταίους 6 μήνεςπριν από την εισαγωγή. Όλοι οι ασθενείς κατηγοριοποιήθηκαν με βάση τα αποτελέσματα τηςσπιρομέτρησης σε ένα από τα τέσσερα στάδια της ΧΑΠ σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες της GOLD. Υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση: Όλοι οι εξωτερικοί ασθενείς με σταθερή ΧΑΠ υποβλήθηκαν σευπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση κατά τη διάρκεια της προγραμματισμένης εξέτασης. Στουςασθενείς με παροξυσμό ΧΑΠ η υπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση έγινε αμέσως μετά τησταθεροποίηση της νόσου (1-4 ημέρες μετά την εισαγωγή). Καταγράφηκαν, η συστολική λειτουργία της δεξιάς (RV) και της αριστερής κοιλίας (LV), καθώς και η παρουσία σοβαρής βαλβιοπάθειας (τηςτριγλώχινας, της μιτροειδούς και της αορτικής βαλβίδας) και αξιολογήθηκαν ανεξάρτητα από δύοέμπειρους υπερηχοκαρδιογραφιστές ή τρίτος σε ασυμφωνία. Η αριστερή καρδιακή ανεπάρκειαχαρακτηρίστηκε ως ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) όταν συσχετίστηκε με έναμειωμένο κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας και ως αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια μεδιατηρημένο κλάσμα εξώθησης (HFpEF) όταν συσχετίστηκε με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, με ένα μη φυσιολογικό πρότυπο mitral inflow pattern, π.χ. τύπους κυμάτων Ε και Α, tissue velocities (e’), αυξημένη αναλογία Ε/e’ ή αυξημένο atrial volume index ( πάνω από 34mL/m2). Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν υπερηχοκαρδιογραφικά για την παρουσία ΡΗ ή/και δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας με βάση τη μέγιστη ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας, το TAPSE, τη διαστολική και συστολική δυσλειτουργίας της RV, τον αυξημένο λόγο RVEDA/LVEDA στην κορυφαία τομή 4 κοιλοτήτων, τη διάταση του δεξιού κόλπου και της κάτω κοίλης φλέβας. Η κατηγοριοποίηση της ΡΗ βασίστηκε στα υπερηχογραφικά ευρήματα της ESC. Η ΡΗ χαρακτηρίστηκε ως likely όταν η ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας ήταν μεγαλύτερη από 3,4 m/s, possible όταν η ταχύτητα ήταν 2,9-3,4 m/s ή ≤ 2,8 m/s, αλλά με επιπρόσθετα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα που υποδήλωναν PH και unlikely όταν η ταχύτητα παλινδρόμησης της τριγλώχινας ήταν ≤ 2,8 m/s, χωρίς άλλα ευρήματα που να υποδήλωνουν PH. Οι ασθενείς με likely/possible ΡΗ, υποβλήθηκαν σε καθετηριασμό της δεξιάς καρδιάς (RHC), με στόχο την επιβεβαίωση της PH την εκτίμηση της βαρύτητας της αλλά και την διερεύνηση της αιτίας της. Στους ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΡΗ και PAOP > 15 mm Hg στο RHC, η αιτία της ΡΗ θεωρήθηκε ότι είναι η αριστερή καρδιακή νόσος. Σε αυτούς τους ασθενείς υπολογίστηκε η διαστολική πνευμονική διαφορά (DPD) και κατηγοριοποιήθηκαν ως ασθενείς με μεμονωμένη μετα-τριχοειδική PH εάν είχαν DPD 15mm Hg. Η διαστολική δυσλειτουργία ήταν παρούσα και στους 11 ασθενείς ενώ σε 5 από αυτούς συνυπήρχε και συστολική δυσλειτουργία. Ȃε βάση την DPD μεταξύ των 11 ασθενών, οι 6 είχαν μετατριχοειδική ΡΗ (DPD < 7mm Hg) και 5 συνδυασμένη προ- και μετατριχοειδική PH (DPD ≥ 7 mm Hg). Ȁατά το χρονικό διάστημα της παρακολούθησης που ανήλθε στους 6 μήνες απεβίωσαν συνολικά 18/52 ασθενείς της ομάδας Β (θνητότητα 34,6%), οι 10/18 κατά τη διάρκεια της νοσηλείας (ενδονοσοκομειακή θνητότητα, 19,2%) και οι 8/18 εντός του εξαμήνου. Μεταξύ των ασθενών της ομάδας Β, η παρουσία possible/likely ΡΗ βάσει των υπερηχοκαρδιογραφικών κριτηρίων της ESC συσχετίστηκε με στατιστικά σημαντική αύξηση της θνητότητας σε σύγκριση με εκείνους με unlikely PH (log Rank test chi square 6.7, p=0.009).Συμπεράσματα. Συμπερασματικά, η χρήση των υπερηχογραφικών κριτηρίων της ESC για την ύπαρξη PH φαίνεται να είναι επαρκής για τη συστηματική εξέταση των ασθενών με ΧΑΠ. Οι ασθενείς μεπαρόξυνση ΧΑΠ και possible/likely PH με βάση τα υπερηχογραφικά κριτήρια της ESC, αποδεικνύεταιότι έχουν αυξημένη θνητότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς με unlikely PH. Η παρουσία τηςκαρδιακής ανεπάρκειας (ιδίως HFpEF) είναι εμφανής στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών μεπαρόξυνση ΧΑΠ και PH, η οποία αποτελεί και την αιτία της PH στην πλειονότητα αυτών των ασθενών. Έτσι, οι ασθενείς με παρόξυνση ΧΑΠ και υπερηχογραφικές ενδείξεις παρουσίας PH, πρέπει να υποβάλλονται σε RHC, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να αξιολογηθεί η αιτία της PH. Οι ασθενείς με PH λόγω αριστερής καρδιακής νόσου μπορεί να επωφεληθούν από πιο επιθετικήθεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ για τους ασθενείς με PH που δεν σχετίζεται με την αριστερή καρδιακή νόσο μπορεί να χρειαστεί περαιτέρω αξιολόγηση

The contribution of left heart disease in COPD patients with pulmonary hypertension

Background: Pulmonary hypertension (PH), regardless of its etiology, is associated with an impaired outcome in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The aim of our study was to determine the incidence, cause, and effect of PH as detected by echocardiography in COPD patients. Methods: Patients with confirmed COPD of any stage were evaluated by echocardiography for the likelihood of PH according to the proposed criteria. Patients with possible/likely to have PH underwent right heart catheterization, upon agreement, to confirm the presence, severity, and cause of PH. Results: Of 91 patients, 39 were in stable condition (group A) and 52 with COPD exacerbation (group B). Group B patients presented with PH and left ventricular diastolic dysfunction more often than group A patients. One of two fulfilled the criteria for possible/likely PH. The incidence of likely/possible PH was significantly higher in group B. Nineteen group B patients with likely/possible PH underwent RHC, and PH was confirmed in 15 cases and in 73.3% was associated with left heart disease. The presence of possible/likely PH was associated with a statistically significant increase in mortality compared to those with unlikely PH. Conclusions: The use of echocardiographic criteria for the presence of PH is adequate for the screening of COPD patients. Patients with acute exacerbation of COPD and possible/likely PH demonstrate worse mortality compared to patients unlikely to have PH. Keywords: pulmonary disease, echocardiography, diastolic heart failure, systolic heart failure, pulmonary hypertensio

Post-colonoscopy appendicitis: A systematic review

Post-colonoscopy appendicitis is an infrequent complication of colonoscopy. This systematic review aimed to summarize the literature's current notions, clinical features, and management of post-colonoscopy appendicitis. PubMed and Embase were searched from inception until December 31, 2023. Two reviewers independently screened titles/abstracts and full-text papers for any study design about post-colonoscopy appendicitis and abstracted data. 56 articles with a total of 67 patients were included in the systematic review. The median age was 54.9 years (range 24–84), with more male individuals affected (64.2 %). The main indication of colonoscopy was investigation (37.3 %). Forty-three patients had colonoscopy with additional procedures (64.2 %). Most patients (79.1 %) presented with symptoms within two days after the colonoscopy. The clinical manifestation was the same as acute appendicitis. The diagnosis of post-colonoscopy appendicitis was confirmed in 70.2 % of the cases, mainly with abdominal computed tomography or, alternatively, ultrasound. Most patients were successfully treated with surgery (88.1 %), either open (56.8 %) or laparoscopic appendectomy (31.3 %). The conversion rate of laparoscopic appendectomy was 19.2 %. Non-operative management with intravenous antibiotics was attempted in 17 patients with a success rate of 41.2 %. Histopathology revealed acute appendicitis in 30 cases (44.8 %) and complicated appendicitis in 29 (49.2 %). Fecalith was found in 21 cases (31.3 %). Post-colonoscopy appendicitis is an infrequent but potential complication of colonoscopy. The onset of symptoms, especially pain, fever, nausea, and vomiting after a colonoscopy, should raise suspicion of this entity. A satisfactory outcome depends on timely diagnosis and appropriate management