Experiencia en nuestro medio del hipotiroidismo congénito primario detectado por cribado neonatal (1979-2011): aspectos clínicos y evolutivos hasta la edad adulta

El manejo del hipotiroidismo congénito (HC) es uno de los mejores ejemplos de los avances de la medicina moderna. La importancia de esta patología radica en su potencial repercusión sobre el desarrollo intelectual, dado que las HT son imprescindibles para el desarrollo cerebral durante las etapas pre y postnatal. Los programas de cribado neonatal, que se desarrollaron a partir de la segunda mitad de la década de los 70, constituyen la mejor manera de detectar niños con HC y han supuesto uno de los avances más importantes en el manejo de esta enfermedad, permitiendo instaurar un tratamiento precoz y evitar el retraso mental de los niños afectados. De esta forma el HC aparece en la actualidad como una de las causas más frecuentes de retraso mental prevenible.En nuestro trabajo se ha realizado un estudio longitudinal y retrospectivo de 115 casos de HC detectados por el cribado neonatal entre los años 1979-2011. Algunos de los objetivos principales han sido conocer los aspectos epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos del HC en nuestro medio, evaluar el crecimiento, desarrollo puberal y neurocognitivo de los pacientes hasta la edad adulta, estudiar posibles factores de riesgo en relación al desarrollo neurocognitivo, valorar el impacto de las medidas de optimización del cribado, así como conocer el estado en la edad adulta de de nuestra casuística en relación a la situación sociolaboral y familiar.Como punto de partida de nuestro estudio, se presenta una introducción en la que se exponen los aspectos principales de la fisiología/fisiopatología de las HT y de los programas de cribado del HC. También se dedica un apartado a la función tiroidea fetal y su papel en el desarrollo del sistema nervioso central.El bloque de resultados ha quedado clasificado en cuatro partes que se resumen a continuación. La población control se ha obtenido de los estudios longitudinal del Centro Andrea Prader, que valora el crecimiento, desarrollo neurocognitivo y estilo de vida de la población general.1. Un estudio general de todos los aspectos relacionados con la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento del HC. La incidencia en nuestro medio (1:1976 RN en la última década) es similar a la bibliografía actual con un incremento progresivo en los últimos años. A su vez, las medidas de optimización reflejan un progresivo cambio de las formas más graves (disgenesias tiroideas) con predominio del sexo femenino en la primera mitad del programa de cribado por formas de HC más leves con tiroides eutópico y sin diferencias entre ambos sexos. También resulta destacable un adecuado manejo diagnóstico (inicio de tratamiento a los 11 días de vida) y terapéutico (dosis media inicial de LT4 11 µg/Kg/día), que se ha ido implementando con el paso de los años. 2. Estudio longitudinal de los aspectos antropométricos. Los niños afectos de hipotiroidismo congénito primario (HCP) presentan un crecimiento normal y similar a la población general, así como una talla final adecuada superior a su talla diana. La pubertad también acontece de forma normal, pero los varones comienzan significativamente antes que los controles. 3. Estudio longitudinal neurocognitivo (CI). El desarrollo intelectual según los principales test neurocognitivos resulta normal, aunque inferior a la población general, con diferencias significativas desde los 9 años hasta la edad adulta. Los principales factores de riesgo la gravedad del HCP (agenesias y nivel bajo de T4L inicial) y la mala respuesta al tratamiento con LT4 (normalización tardía de TSH) predicen peores puntuaciones en el CI de la edad adulta. También hemos observado que las medidas de optimización del cribado han supuesto una mejoría del CI. 4. Por último, se ha incluido una encuesta del estilo de vida en la edad adulta para valorar la situación sociolaboral y personal, en la que se observa que nuestros pacientes se comportan de forma muy similar a la población general y el grado de satisfacción con su vida actual es elevado. El aspecto más relevante es que el porcentaje de casos que no superan el nivel de estudios básicos es significativamente superior a la población general.Para terminar, se destaca lo apasionante y gratificante que ha resultado este trabajo. A pesar de la enorme dedicación, observar en primera persona la evolución de una enfermedad y descubrir cómo niños que estaban llamados a tener un retraso mental severo, se han convertido en adultos integrados en la sociedad actual desde todos los puntos de vista, ha resultado muy enriquecedor profesionalmente y nos ha recordado porque elegimos dedicarnos a la Medicina y a la Pediatría.<br /

Síndromes de sensibilidad disminuida a la acción de las hormonas tiroideas: a propósito de un caso de resistencia tipo alfa

Los síndromes de sensibilidad disminuida a la acción de las hormonas tiroideas constituyen un conjunto de patologías que dan lugar a manifestaciones clínicas típicas del hipotiroidismo debido a una disminución de la actividad de las hormonas tiroideas a nivel tisular, a pesar de que su producción glandular es normal. Se deben a alteraciones genéticas que, hasta el momento, han demostrado que pueden afectar a 3 localizaciones diferentes de la vía a través de la cual las hormonas tiroideas ejercen su función que son: la alteración de los receptores intranucleares de las hormonas tiroideas; las mutaciones en los transportadores celulares de membrana de T3 y T4 y los errores en el metabolismo intracelular de las hormonas tiroideas mediado por las desyodasas. Cada uno de ellos dará lugar a una alteración distinta de los valores analíticos de las hormonas tiroideas que, asociada a manifestaciones clínicas compatibles, pueden ayudar a realizar una aproximación diagnóstica, si bien la confirmación dependerá de la identificación de la existencia de una mutación mediante un estudio genético. Una vez diagnosticados, el objetivo de su tratamiento consistirá en tratar de normalizar los valores plasmáticos de hormonas tiroideas, así como tratar de paliar los síntomas resultantes de la alteración hormonal, ya que, por el momento, no existe un tratamiento curativo para ninguno de ellos. Se presenta la evolución de un paciente pediátrico afecto de resistencia tipo alfa a las hormonas tiroideas.<br /

Enfermedad celíaca: formas de presentación atípicas. A propósito de una observación.

“Los niños no son pequeños adultos”. Este hecho es indubitablemente cierto para la enfermedad celíaca, ya que se han descrito abundantes particularidades atendiendo a su epidemiología, presentación clínica, enfermedades asociadas, diagnóstico y respuesta al tratamiento entre la población infantil si se compara con la adulta. El avance en su conocimiento ha permitido abandonar la antigua concepción de que la celiaquía se trataba de un trastorno que afectaba mayoritariamente a los niños y se limitaba a un síndrome malabsortivo. Actualmente, se reconoce que también afecta a adultos y ancianos con una sorprendente variedad de presentaciones clínicas. Además, las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad celíaca son las más relevantes tanto en adultos como en niños. Su diagnóstico comienza por un cribado serológico específico de los sujetos sospechosos, bien por su clínica o bien por incluirse en uno de los grupos de riesgo definidos para la enfermedad. La reciente actualización de las guías clínicas para el diagnóstico en niños contempla la omisión de las biopsias duodenales en casos seleccionados, permitiendo una confirmación diagnóstica precisa. El seguimiento de por vida de una dieta libre de gluten, es, a día de hoy, la única opción terapéutica de la que disponen los celíacos, siendo la mala adherencia la principal causa de fracaso terapéutico y, por tanto, de recurrencia clínica e histológica. Con objeto de ilustrar el tema abordado en este trabajo, se presenta el caso clínico de un niño que finalmente fue diagnosticado de enfermedad celíaca a raíz del estudio de su talla baja como única manifestación. <br /

Tratamiento con hormona de crecimiento en el Síndrome de Prader-Willi: revisión bibliográfica

El síndrome de Prader-Willi es un trastorno genético raro causado por la pérdida o inactivación de genes paternos en la región q11-q13 del cromosoma 15. La obesidad y los déficits hormonales, especialmente el de hormona de crecimiento, son las manifestaciones con mayor implicación terapéutica. El tratamiento con hormona de crecimiento, la estimulación precoz y las pautas de alimentación y ejercicio iniciados precozmente han mejorado notablemente la evolución de este síndrome.<br /

Hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de la 21 α-hidroxilasa: diferentes formas de presentación clínica

La hiperplasia suprarrenal congénita abarca un conjunto de enfermedades hereditarias autosómicas recesivas causadas por deficiencias enzimáticas en la vía de la esteroidogénesis suprarrenal que conducen a una biosíntesis deficiente de cortisol, mineralocorticoides y andrógenos, en mayor o menor medida. Se trata de una de las alteraciones endocrinológicas autosómicas recesivas más frecuentes y su causa mayoritaria es, en el 92-95% de los casos, la deficiencia de la enzima 21-OH que da lugar a una elevación de la 17-OHP, precursor del cortisol y marcador diagnóstico. Presenta diferentes formas clínicas, las clásicas o graves potencialmente letales y las formas no clásicas. Este trabajo, realizado a partir de una revisión sistemática de la patología, habla de las diferentes formas de presentación de la deficiencia de 21-OH, de la gran importancia de un diagnóstico precoz a través tanto del screening, como de la sintomatología y de la necesidad del diagnóstico genético, y del tratamiento. Además, se exponen dos casos clínicos tipo y, muy representativos, de las diferentes formas de realizar un diagnóstico, bien por cribado neonatal o bien a través de la sintomatología clínica, además de su evolución posterior.<br /

Síndrome de Noonan: actualización del tema a propósito de una observación familiar

El síndrome de Noonan (SN) es un trastorno genético del desarrollo, con gran variabilidad clínica y etiológica, que afecta a 1 de cada 1000-2500 nacidos vivos. Se caracteriza por dismorfia facial, defectos cardiacos incluyendo estenosis pulmonar (EP) y miocardiopatía hipertrófica (MCH), talla baja, discapacidad intelectual, deformidades torácicas, criptorquidia, tendencia al sangrado, displasias linfáticas y predisposición al cáncer. Si bien su diagnóstico se basa en criterios clínicos, las nuevas técnicas moleculares han permitido determinar la causa en el 75-80% de los casos. Los genes responsables conforman o regulan la vía de transducción de señales RAS-MAPKinasas, siendo los más frecuentemente implicados PTPN11, SOS1 y RAF1. Progresivamente, se han identificado otros genes causantes como KRAS, NRAS, BRAF, RIT1, LZTR1, MAP2K1/2, SHOC2, SOS2, RASA2, SPRY1, MAP3K8, A2ML1, MRAS, PPPCB1 y CBL. La desregulación de esta vía es el sustrato común de los síndromes neuro-facio-cardio-cutáneos o RASopatías, cuya clínica se superpone con la del SN. La mayoría de los niños con SN se desarrollan con normalidad, aunque algunos requieren un abordaje multidisciplinar, e incluso seguimiento de por vida, debido principalmente a los defectos cardiacos. Recientemente, ha sido aprobado en España el uso de hormona de crecimiento humana recombinante (rhGH) para el tratamiento de la talla baja de niños con SN. Las líneas actuales de investigación buscan nuevas dianas farmacogenéticas que modifiquen el curso de estas patologías.<br /

Hiperplasia Suprarrenal Congénita Clásica.A propósito de un caso de Anomalía de La diferenciación sexual con cariotipo 46XY

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) abarca un grupo de trastornos del metabolismo esteroideo que conducen al déficit de cortisol, y tienen una herencia autosómica recesiva. En su forma clásica, estos trastornos se manifiestan en el periodo perinatal y presentan graves alteraciones en la actividad funcional de alguna de siete enzimas concretas implicadas en la esteroidogénesis debido a severas mutaciones en los genes que las codifican. A pesar de que los déficits enzimáticos son diferentes entre sí, las manifestaciones pueden ser muy parecidas, ya que se derivan del exceso o defecto de los glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales. Estos últimos regulan el desarrollo y diferenciación de los genitales externos durante el periodo embrionario pudiendo ocasionar anomalías en dicha diferenciación. El déficit enzimático de 21-Hidroxilasa (21OH) es el más frecuente y típicamente produce hiperandrogenismo, que ocasiona anomalías en la diferenciación sexual (ADS) en los pacientes 46XX; e hipoaldosteronismo e hipocortisolismo, que causa crisis suprarrenal con pérdida salina, que puede ser mortal si no se instaura un tratamiento precoz. El cribado neonatal con 17-Hidroxiprogesterona (17OHP) ayuda a diagnosticar la mayoría de los casos antes de que aparezcan los síntomas. El diagnóstico genético se utiliza principalmente para determinar el déficit causal y administrar consejo genético. El diagnóstico y tratamiento prenatal es posible si se sospecha afectación por un déficit específico, aunque los eventos adversos de esta terapia convierten su administración en una fuente de discusión. Las alteraciones en la producción de esteroides requieren de terapia sustitutiva y seguimiento durante toda la vida del paciente. Los objetivos del tratamiento incluyen un buen control de los esteroides que permita un adecuado crecimiento y desarrollo puberal y minimice los efectos adversos. En algunos casos se debe valorar la reasignación del sexo y el tratamiento reconstructivo de los genitales, sin embargo es un tema muy controvertido debido a la falta de autonomía del paciente. Se están realizando estudios de investigación sobre nuevas líneas de tratamiento para proporcionar pautas con menores efectos adversos y mejor control hormonal.<br /

Síndrome metabólico y disfunción endotelial en una población infanto-juvenil nacida pequeña para la edad gestacional: Influencia del crecimiento espontáneo y del tratamiento con hormona de crecimiento

Los niños nacidos pequeños para la edad gestacional presentan per sé un riesgo aumentado de presentar en su evolución síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular en la edad adulta. En este trabajo presentamos datos de población pediátrica de edades comprendidas entre los 4 y 15 años; se han realizado tres grupos según si han realizado crecimiento recuperador espontáneo, si precisan tratamiento con hormona de crecimiento, y un grupo control nacido adecuado a la edad gestacional. Como resultados se ha obtenido unos marcadores tanto clínicos, como analíticos como de ecografía carotíadea de más riesgo de desarrollar síndome metabólico y enfermedad cardiovascular ya en la edad pediátrica, en el grupo de nacidos pequeños para la edad gestacional que realizan crecimiento recuperador espontáneo; por contra los resultados obtenidos en el grupo que precisa tratamiento con hormona de crecimiento, son similares a los observados en la población control

Revisión bibliográfica del protocolo de actuación en urgencias del Traumatismo Craneoencefálico en menores de dos años

Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) es el traumatismo más frecuente en edad pediátrica, siendo un motivo de consulta común en la atención de urgencias en pediatría.Objetivo: Sintetizar la evidencia actual disponible sobre el protocolo de actuación en urgencias en menores de dos años que acuden con traumatismo craneoencefálico.Métodos: El presente trabajo constituye una revisión bibliográfica de la literatura más reciente acerca del protocolo de actuación más adecuado ante el TCE en menores de 2 años. Se ha realizado una búsqueda en las bases de datos y mediante búsqueda manual en protocolos y manuales. Finalizando esta síntesis, se muestra el caso de un lactante de 2 meses que acude a urgencias de pediatría tras una caída desde el sofá de los brazos de su padre, golpeándose en la zona occipital.Resultados: La etiología de los traumatismos esta relacionada con la edad, siendo las caídas en los menores de dos años la causa más frecuente. La evaluación inicial de los niños con TCE debe incluir una valoración neurológica breve que incluya la escala de coma de Glasgow, reactividad pupilar y función motora. La aplicación de las reglas de actuación en Urgencias como reglas PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network) suponen uno de los pilares a la hora de actuar de manera más apropiada de cara a utilizar pruebas de imagen complementarias únicamente en los casos necesarios.En ausencia de factores de alto riesgo de lesión intracraneal (LIC), la observación es igual de segura que el uso de técnicas de imagen como la radiografía (RX) o la tomografía axial computarizada (TAC). El riesgo de lesiones intracraneales clínicamente importantes aumenta en menores de 2 años (cuando es más difícil valorar la normalidad), especialmente en menores de 3 meses.Conclusión:. El adecuado seguimiento del protocolo de actuación ante TCE en menores de dos años constituye un pilar fundamental a la hora de establecer el diagnóstico y tratamiento más adecuado. La regla PECARN representa una herramienta fundamental ante un TCE para establecer si el paciente es candidato a someterse a una prueba de imagen o no.<br /

Influencia del estado de ánimo de los padres/cuidadores en la adherencia al tratamiento con hormona de crecimiento: ¿Podemos mejorarla con una aplicación móvil?

Introducción: La administración de tratamientos inyectables diarios por parte de los padres/cuidadores genera situaciones de estrés, que pueden afectar a la adherencia al tratamiento y a su respuesta.Objetivo: Evaluar si el estado emocional de los padres/cuidadores influye en la evolución clínica de los niños tratados con hormona de crecimiento y si podemos mejorar la adherencia al tratamiento mediante el uso de una aplicación móvil.Material y métodos: Se trata de un estudio analítico observacional, en el que se han seleccionado 56 pacientes pediátricos en tratamiento con rhGH, administrado por sus padres/cuidadores, con una adherencia inferior al 85%. Los padres/cuidadores han rellenado cuestionarios relacionados con su estado emocional al inicio del estudio y tres meses después del uso de una herramienta digital diseñada para ayudarles en la gestión de las emociones. Se han recogido variables antropométricas y la adherencia al tratamiento durante el seguimiento.Resultados: La presencia de síntomas de depresión y estrés por parte de los padres/cuidadores se asocia con una menor talla (p=0,041) y velocidad de crecimiento en los niños (p=0,042). El uso de la aplicación móvil ha demostrado mejorar la salud emocional de los padres/cuidadores. La adherencia media al tratamiento al inicio del estudio fue del 80%, mientras que a los tres meses aumentó hasta un 88,8% (p Conclusiones: El estado de ánimo de los padres/cuidadores de niños tratados con rhGH parece influir en la respuesta al tratamiento. La aplicación móvil ha demostrado mejorar la salud emocional de estos y la adherencia al tratamiento.<br /