Fluoride therapy of type I osteoporosis.

Sodium Fluoride (NaF) is the only medication so far clinically available with a bone formation stimulating property, through its peculiar mitogenic dose-dependent action on the osteoblast cell line. Bone strength is commensurate to bone mass, and in a condition with fragility fractures, like osteoporosis, it seems logical to restore bone mass without weakening bone strength. However, as with any active drug. NaF therapy requires adhesion to elementary rules if drawbacks are to be prevented. A first mandatory rule is not to prescribe NaF without calcium supplementation, if bone loss at the appendicular skeleton is to be avoided; to prevent this, the availability of monofluorophosphate (MFP), containing the fluoride and calcium salts in the same preparation has enhanced the compliance to calcium supplementation. A second rule is not to give supraphysiological doses of vitamin D, for the same reason. Third, if one wants to avoid a calcium shift from cortical to trabecular bone and osteomalacia, one should use small doses of NaF, of the order of 50 mg/day. With this in mind, the bioavailability of the drug has to be taken into account, particularly its gastrointestinal absorption which is dramatically enhanced if a plain non entericoated (EC) capsule is used, as compared to that of an EC tablet with the same face value. Too much NaF is deleterious to bone, a fact known for years. Already in 1972, it was noted that in all patients receiving 60 mg or more of NEC NaF, daily, morphologically abnormal bone developed and which appeared irregular and contained areas of incompletely mineralized bone. The bone was histologically and microradiographically normal in patients receiving 45 mg or less of NEC NaF/day. Fourth, NaF therapy is contraindicated in renal insufficiency owing to an enhanced retention in the skeleton. NaF is, however, by no means the ideal medication, because its therapeutic window is narrow. It has many bothersome drawbacks, and notably it is irritating for the gastric mucosa, a hazard which may be partly circumvented by the use of an Ec or slow release tablet. Furthermore, peripheral stress fractures may occur, and, in our experience, they were seen in 17% of patients, almost exclusively in females with a low lumbar BMD. Their occurrence should be curtailed by not allowing an increase in alkaline phosphatase activity of more than 50%. This is a relatively benign complication, because no stress fracture degenerated into a complete fracture. In all cases, the stress fractures healed after a transitory drug discontinuation. If there is some concern about cortical bone, NaF therapy may be associated with an antiresorber like estrogens which will prevent any further bone loss, and does not impair the response to NaF. NaF therapy should be reserved for patients suffering chiefly from trabecular osteoporosis and should be avoided in senile osteoporosis, because of a frequently impaired renal function. Currently, we would recommend in clinical practice a daily dose of 50 mg EC-NaF or 150 mg Ca-MFP as the therapy of involutional osteoporosis in women, reserving the dose of 75 mg EC-NAF or 200 mg MFP for males or female patients resistant to lower dose. The therapy should be maintained for 2 to 3 years, or more, according to the bone response, taking into account that patients with the vertebral crush fracture syndrome have lost on average 30%, as compard to the young adult mean

Diagnosi radiologica delle fratture da osteoporosi

Nella pratica clinica la valutazione delle fratture vertebrali si basa comunemente sulla lettura dei radiogrammi da parte del radiologo, prima essenziale tappa per la diagnosi differenziale delle varie cause di deformità vertebrale . Tale approccio è soggettivo e trova spesso in disaccordo due radiologi sul considerare frattura una data deformità vertebrale per vari motivi relativi alla mancanza di un “gold standard” radiologico, alla presentazione clinica variabile delle fratture, al fatto che la loro storia naturale è sconosciuta, e alle diverse esigenze della pratica clinica rispetto alla ricerca. Per rendere più precisa la identificazione delle fratture vertebrali sono stati proposti negli ultimi 20 anni vari metodi in grado di fornire una valutazione più o meno quantitativa del rachide. Tali metodi si possono suddividere in due gruppi, visivi semiquantitativi e morfometrici quantitativi. Metodi visivi semiquantitativi Questi metodi prevedono che il radiologo esperto con la semplice valutazione visiva dei radiogrammi non si limiti ad identificare le fratture vertebrali, ma assegni loro un punteggio in base alla gravità della deformazione del corpo vertebrale, senza comunque effettuare la misurazione delle dimensioni vertebrali. Tra tutti i metodi proposti in passato, quello ancora utilizzato è il metodo di semiquantitativo di H.K. Genant, il quale sottolinea l’importanza della lettura dei radiogrammi da parte di un radiologo esperto per poter discriminare le varie cause di deformità vertebrali. Una volta diagnosticata la natura osteoporotica della frattura vertebrale il radiologo esperto esegue una valutazione visiva semiquantitativa, classificando le vertebre in “normali”, “borderline”, “fratture lievi”, “fratture moderate” e “fratture gravi” Valutare la severità della deformità come riduzione delle altezze vertebrali rende possibile anche l’accertamento dell’insorgenza di nuove fratture nel follow-up del paziente in base alla riclassificazione di una data vertebra rispetto alla valutazione basale. Questo metodo permette di raggiungere una elevata concordanza di giudizio tra due radiologi esperti dimostrandosi altamente riproducibile per la diagnosi sia di prevalenza che di incidenza delle fratture vertebrali . La precisione di questo metodo è tuttavia dipendente dalla esperienza dei radiologi e, comunque, diminuisce per la identificazione delle fratture di grado lieve (“mild”). La morfometria vertebrale è una metodica che si basa sulla misura delle altezze anteriore, centrale e posteriore dei corpi vertebrali, per stabilire quale di queste sia ridotta oltre un certo valore soglia così da poter diagnosticare una frattura vertebrale. La morfometria vertebrale può essere eseguita sulle immagini ottenute con apparecchio radiologico tradizionale e successivamente digitalizzate (MRX: morphometric X-ray radiography) sia su quelle ottenute con gli apparecchi per densitometria utilizzanti metodica DEXA (MXA: morphometric X-ray absorptiometry). Vari studi comparativi hanno dimostrato che entrambe le tecniche sono dotate di buona precisione, più elevata comunque per la MRX, il cui coefficiente di variabilità, sia intra-che interoperatore, è risultato più basso rispetto alla MXA. Le due tecniche, la MRX e la MXA sono sovrapponibili sia per sensibilità che per specificità nella identificazione delle fratture vertebrali. La MXA avendo il grosso vantaggio di esporre il paziente ad una bassa dose di radiazioni ( <10mSv versus 800mSv della MRX) potrebbe essere proposta come metodica di screening per la iniziale identificazione delle fratture vertebrali da osteoporosi, da confermare o meno con l’esama radiologico tradizionale del rachide. Tale esame può fornire elementi utili per effettuare una diagnosi differenziale tra le varie cause, benigne e maligne delle deformità vertebrali., ricorrendo nei casi dubbi ad esami più complessi, TC o RM. Una volta effettuata la diagnosi di frattura vertebrale da osteoporosi, per valutare l’efficacia della terapia sulla prevenzione delle fratture vertebrali è preferibile utilizzare la MXA, sia per la bassa dose di esposizione, sia per la maggior riproducibilità dovuta al più facile posizionamento del paziente. L’utilità della morfometria vertebrale sta quindi, sia nel consentire di identificare il maggior numero possibile di fratture vertebrali, sia nella possibilità di seguire nel tempo l’andamento delle altezze vertebrali, prevedendo, quindi, l’insorgenza di una frattura vertebrale, intesa come deformazione di grado lieve, asintomatica ed atraumatica. Ciò è molto importante se si considera che la determinazione della massa ossea con la densitometria, pur essendo la principale indagine per la valutazione del rischio fratturativo, in realtà., non sempre ci permette di raggiungere questo scopo. In conclusione, per una completa valutazione del paziente con osteoporosi appare necessario effettuare con la metodica DEXA, durante la stessa seduta , oltre la valutazione della densità ossea, anche l’acquisizione della immagine del rachide al fine di selezionare i soggetti da sottoporre alle radiografie del rachide dorsale e lombare per o meno diagnosi di frattura vertebrale da osteoporosi

Death in hospital following ICU discharge : insights from the LUNG SAFE study

Altres ajuts: Italian Ministry of University and Research (MIUR)-Department of Excellence project PREMIA (PREcision MedIcine Approach: bringing biomarker research to clinic); Science Foundation Ireland Future Research Leaders Award; European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), Brussels; St Michael's Hospital, Toronto; University of Milan-Bicocca, Monza, Italy.Background: To determine the frequency of, and factors associated with, death in hospital following ICU discharge to the ward. Methods: The Large observational study to UNderstand the Global impact of Severe Acute respiratory FailurE study was an international, multicenter, prospective cohort study of patients with severe respiratory failure, conducted across 459 ICUs from 50 countries globally. This study aimed to understand the frequency and factors associated with death in hospital in patients who survived their ICU stay. We examined outcomes in the subpopulation discharged with no limitations of life sustaining treatments ('treatment limitations'), and the subpopulations with treatment limitations. Results: 2186 (94%) patients with no treatment limitations discharged from ICU survived, while 142 (6%) died in hospital. 118 (61%) of patients with treatment limitations survived while 77 (39%) patients died in hospital. Patients without treatment limitations that died in hospital after ICU discharge were older, more likely to have COPD, immunocompromise or chronic renal failure, less likely to have trauma as a risk factor for ARDS. Patients that died post ICU discharge were less likely to receive neuromuscular blockade, or to receive any adjunctive measure, and had a higher pre- ICU discharge non-pulmonary SOFA score. A similar pattern was seen in patients with treatment limitations that died in hospital following ICU discharge. Conclusions: A significant proportion of patients die in hospital following discharge from ICU, with higher mortality in patients with limitations of life-sustaining treatments in place. Non-survivors had higher systemic illness severity scores at ICU discharge than survivors. Trial Registration: ClinicalTrials.gov NCT02010073