Sunkią galvos smegenų traumą patyrusių ligonių klinikinis maitinimas

Daiva Pipiraitė1, Robertas Kvaščevičius21 Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė,Šiltnamių g. 29, LT-2043 Vilnius2 VU MF Neurologijos ir neurochirurgijos klinikos Neuroangiochirurgijos centras,Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė,Šiltnamių g. 29, LT-2043 VilniusEl paštas: [email protected] Tikslas Pateikti medicinos literatūros duomenis apie sunkią galvos smegenų traumą patyrusių ligonių maitinimą: medžiagų apykaitos ypatumus, energijos ir baltymų poreikį, maitinimo pradžią, būdus, taip pat maitinimo įtaką ligos eigai ir baigčiai. Rezultatai Dėl galvos smegenų traumos suaktyvėja organizmo metaboliniai ir kataboliniai procesai. Netekus azotinių junginių, nemaitinamo ligonio kūno masė per savaitę gali sumažėti 15%. Galvos smegenų traumą patyrusių ligonių nemaitinimas pirmą savaitę po traumos padidina jų mirštamumą (A lygmens įrodymai). Ankstyvas tokių ligonių maitinimas lemia geresnę ligos baigtį. B lygmens įrodomosios vertės tyrimai leidžia teigti, kad neigiamo baltymų balanso sumažinimui davinio energinė vertė neslopintiems ir nerelaksuotiems ligoniams turi būti 140% pagrindinio energijos poreikio, relaksuotiems – 100%, 15–20% viso paros kaloringumo turi sudaryti baltymai. Septintą parą po traumos ligoniui turi būti skiriamas visas reikiamas energijos ir maistinių medžiagų kiekis. Jei nėra kontraindikacijų, maitinama enteriniu būdu, parenterinis maitinimas skiriamas trūkstamam raciono kaloringumui papildyti. Tokių ligonių skrandžio išsituštinimas dažnai esti sutrikęs, todėl rekomenduojama maitinti į plonąją žarną nenutrūkstamu pumpuojamuoju režimu. Skirtini standartiniai enteriniai mišiniai, kuriuose baltymai sudaro 15–20% energinės vertės. Būtina stebėti maitinimo toleravimą, reikiamu periodiškumu atlikti laboratorinius tyrimus, vertinti, ar maitinimas yra pakankamas. Išvados Sunkią galvos traumą patyrusiems ligoniams metabolinių procesų korekcijai būtina skirti ankstyvą ir adekvatų maitinimą: raciono energinė vertė turi būti 100–140% pagrindinio energijos poreikio, 15–20% paros kaloringumo turi sudaryti baltymai. Maitinimas pradedamas kuo anksčiau, septintą parą po traumos ligoniui turi būti skiriamas visas reikiamas energijos ir maistinių medžiagų kiekis. Ankstyvas tokių ligonių maitinimas lemia geresnę ligos baigtį: mažiau infekcinių komplikacijų, mažesnį mirštamumą ir neįgalumą. Tačiau nepakanka duomenų, kada anksčiausiai galima ir naudinga skirti visą reikiamą energijos ir maistinių medžiagų kiekį, koks maitinimo būdas geriausias ir kokią tai turi įtaką mirštamumui, neįgalumui, infekcinėms komplikacijoms ir hospitalizacijos laikui. Prasminiai žodžiai: galvos trauma, enterinis maitinimas, parenterinis maitinimas Nutritional support in severe brain injury Daiva Pipiraitė, Robertas Kvaščevičius Objective Our objective was to present the literature data about the nutritional support of patients with severe brain injury: features of the metabolic response, energy and protein requirements, timing and routes of feeding, the influence of the nutritional support on the course and outcome of the disease. Results Brain injury activates the body's metabolic and catabolic responses. The loss of nitrogen in a non-feeding head-injured patient can result in weight reduction by 15% per week. The A level evidence suggests that non-feeding of head-injured patients in the first week increases the mortality rate. Early feeding of such patients improves the outcome. The B level evidence shows that replacing 140% of resting metabolic expenditure in non-paralyzed and 100% of resting metabolic expenditure in paralyzed patients, and also 15–20% protein calories can reduce the protein loss. It is a guideline that full energy and nutritional replacement should be instituted by day 7. If there are no any contraindications, enteral feeding is preferred, and the parenteral way is used as supplemental for the replacement of the full energy demand. Gastric emptying is often altered in such patients, thus intrajejunal feeding is recommended with the continuous regimen-feeding pump. A standard enteral formula should be used, with 15–20% of calories as protein. Feeding tolerance, laboratory data and feeding adequacy should be evaluated. Conclusions Early and adequate nutritional support is strongly indicated for the correction of the metabolic response in head-injured patients: 100–140% of resting metabolism expenditure must be replaced with 15–20% of calories as protein. The feeding must be started as early as possible; full energy and nutritional replacement should be instituted by day 7. Early feeding may be associated with better outcomes in terms of infective complications, mortality and disability. But there are no sufficient data how early the full energy and nutritional requirement must be replaced, and how the different types of nutritional support influence the mortality, disability, the incidence of infectional complications and the length of hospital stay. Keywords: brain injury, enteral nutrition, parenteral nutritio

Neurochirurgijos ištakos XIX a. pradžios Vilniaus klinikose

[full article and abstract in Lithuanian; abstract in English] Objectives Before the end of the XIXth century neurosurgical operations were rarely performed in European university clinics and city hospitals. The development of neurosurgery was not possible without major medical discoveries: anaesthetics and antiseptics, effective haemostasis and atraumatic surgical techniques. The aim of this work is to discover the origins of neurosurgery, to determine what type of surgical operations of the nervous system were performed in the beginning of the XIXth century in Vilnius. Material and methods We analyzed doctoral theses devoted for neurosurgery and defended in Imperial university of Vilnius during 1803–1832. Results Five theses (out of 26) were included into analysis: dissertation on brain commotion, external head injuries, trepanation, encephalocele and brain fungus, and the ligation of the common carotid artery. Evaluating patients with external head injuries, University professors and students performed primitive neurological examination and estimated signs of brain compression. Dizziness, somnolence and stupor, stertorous breathing, headache and weakness of voluntary movements were evaluated, taking the side of hemiplegia as one of the most important signs. If the patient presented with head trauma which caused brain compression, but no external head injuries and signs of skull fractures were observed, then the side of limbs paralysis was evaluated and trepanation performed contralaterally to paralysis. Post mortem examinations of the deceased patients in Vilnius Surgery clinic were performed to confirm the clinical diagnosis. Conclusions The origin of neurosurgery in Vilnius goes back to the beginning of the 19th century. Trepanation, evacuation of epidural or subdural hematomas, ligation of the common carotid artery and excision or ligation of the surface head tumors were performed in Vilnius Surgery clinic.[straipsnis ir santrauka lietuvių kalba; santrauka anglų kalba] Įvadas Iki XIX a. pabaigos neurochirurginės operacijos Europos klinikose buvo atliekamos retai. Neurochirurgijos raida buvo neįmanoma be esminių medicinos atradimų: anestezijos ir antiseptikos, efektyvios hemostazės ir atraumatinės operavimo technikos. Šio darbo tikslas – aptarti neurochirurgijos mokslo ištakas, nustatyti, kokių nervų sistemos chirurgijos operacijų buvo atliekama XIX a. pr. Vilniaus imperatoriškojo universiteto Chirurgijos klinikoje. Šaltiniai ir metodai Analizuotos lotynų kalba parašytos Vilniaus imperatoriškojo universiteto (1803–1832 m.) medicinos magistrų disertacijos nervų sistemos chirurgijos tema. Tyrimo metodai: šaltinių analizė, lyginamasis ir analogijos metodai. Rezultatai Iš 26 disertacijų, nagrinėjusių nervų ligų klausimus, atrinktos penkios, skirtos nervų sistemos chirurgijai: disertacija apie galvos smegenų sukrėtimą, išorinius galvos sužalojimus, trepanaciją, encefalocelę ir galvos smegenų grybą bei bendrosios miego arterijos perrišimą. Vertinant galvos traumas patyrusius ligonius, įgimtomis CNS ydomis sirgusių kūdikių būklę ar kitą chirurginę nervų sistemos patologiją, stebėtos gyvybinės ligonio funkcijos, vertinta bendrasmegeninė (galvos skausmas, mieguistumas, koma) ir židininė (paralyžiai, konvulsijos, jutimo sutrikimai) neurologinė simptomatika. Vilniaus chirurgai, rinkdamiesi, kurioje galvos pusėje reikėtų dėti trepaną, jei nepastebėta jokių išorinių sužalojimų požymių, tačiau įtariama kraujosruva, ligonio vienpusį paralyžių siejo su tikėtino galvos smegenų pažeidimo, kontralateralinio paralyžiui, lokalizacija. Chirurgijos klinikoje buvo atliekamos mirusių ligonių autopsijos ir, remiantis post mortem radiniais, tvirtinamos klinikinės diagnozės. Išvados Neurochirurgijos mokslo ištakos Vilniuje siekia XIX a. pradžią. Vilniaus imperatoriškojo universiteto Chirurgijos klinikoje atlikta pavienių kaukolės trepanacijų, subdurinės hematomos pašalinimo, bendrosios miego arterijos perrišimo ir paviršinių galvos darinių ekscizijos ir ligavimo operacijų

Vaikų ir suaugusiųjų stuburo deformacijų chirurgijos ir anestezijos protokolas: priešoperacinio ir perioperacinio ištyrimo bei gydymo algoritmas, rekomenduojamas stuburo deformacijų chirurgijoje

Spinal deformity surgery is one of the most challenging surgeries that is only performed by highly professional multidisciplinary team in dedicated spinal centres. In the paper, the authors share and present the algorithm for safe and successful management of complex spinal disorders in Vilnius University Hospital Santaros Clinics.Stuburo deformacijų chirurgija – viena iš sudėtingiausių chirurgijos sričių. Operacijas gali atlikti tik profesionalios daugiaprofilinės specialistų komandos specializuotuose stuburo chirurgijos centruose.Straipsnyje pristatomas algoritmas, taikomas Vilnius universiteto ligoninės Santaros klinikų pacientams, kuriems diagnozuojama sudėtinga stuburo patologija, kai reikia stuburo rekonstrukcinės operacijos

Late recurrence of a rare middle ear neuroendocrine tumor with an intracranial extension to the temporal fossa: a case report

We report a clinical case of an extremely rare neuroendocrine tumor of the right middle ear (MeNET) that recurred after 13 years with a local extension into the right temporal fossa. In the current medical literature, there are approximately 150 cases of MeNETs and even fewer cases with more than 10 years of follow-up, recurrence, and intracranial tumor progression. Therefore, we believe that this paper can make an important contribution to the existing and future knowledge about this disease. The purpose of this article is to present our experience in treating such a rare neoplasm in a 35-year-old woman. The patient initially complained of worsening hearing in her right ear over the past year. The final diagnosis was made based on the findings of computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), and histological and immunohistochemical evaluation of excisional biopsies of the original and recurrent tumors. The primary tumor masses were removed with clear resection margins, and the ossicular chain was reconstructed. The patient has been monitored clinically and radiologically with temporal bone CTs every year and MRIs three times in general since then. A postoperative audiogram showed remaining mixed hearing loss in the right ear that eventually worsened as the tumor grew. Tumor recurrence and progression after 156 months (13 years) were seen on CT and MRI, requiring further treatment. After resection of the recurrent tumor, paresis of the right facial nerve developed, which was treated with dexamethasone. The surgical treatment caused the initial symptoms to disappear, but the facial nerve paresis persisted with mild functional improvement. The patient is not receiving adjuvant radiotherapy and is being monitored closely because the tumor may recur in the future

A case report of rare sacral solitary fibrous tumor

Huge primary epidural solitary fibrous tumors in the sacrum are a rare clinical entity. The purpose of this article is to present our experience in treating such large and complex neoplasms in a 31-year-old woman. The patient complained of constant nocturnal bilateral hip and lower back pain and unilateral radicular symptoms (numbness, paresthesias) in the left S1/S2 dermatomal distribution. Diagnostic imaging, biopsy, preoperative endovascular embolization, two-staged tumor resection, and lumbosacroiliac fusion were performed. The treatment resolved the patient's neurological symptoms and resulted in overall good postoperative functionality. The patient has been in remission for more than five years despite her refusal of adjuvant radiotherapy

Imaging features of intracranial meningiomas with histopathological correlation: a case report and review of literature

Meningiomas are the most common non-glial tumours of the central nervous system. Most meningiomas are benign; however, ~20% are associated with less favourable clinical outcomes and are considered malignant. It is important for the radiologist to distinguish between the benign and malignant features of meningiomas as they have different management strategies. Although the value of medical imaging (computed tomography, magnetic resonance imaging) in predicting the histopathologic grades of meningiomas is limited, certain features increase the probability of the lesion being malignant. In this article, we present a case report of a recurrent malignant intracranial meningioma and a literature review and analyze the correlations of the radiological characteristics of meningiomas with histopathological tumor differentiation

Galvos smegenų arterijų aneurizmų maišo ir kaklo santykio klinikinė reikšmė

Gytis Šustickas1, Jurgita Ušinskienė2, Gintaras Migauskas1, Ugnius Kšanas1, Robertas Kvaščevičius1, Saulius Širšinaitis1, Jolita Gaidelienė3, Virginija Gaigalaitė11 Vilniaus universiteto Neurologijos ir neurochirurgijos klinikaŠiltnamių g. 29, LT-04130 Vilnius2 Vilniaus universiteto Pulmonologijos ir radiologijos klinika,Santariškių g. 12, LT-08661 Vilnius3 VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Anesteziologijos skyrius,Šiltnamių g. 29, LT-04130 VilniusEl paštas: [email protected] Įvadas / tikslas Sparčiai tobulėjančios kompiuterinės technologijos, gerėjanti galvos smegenų kraujagyslių diagnostika iškėlė naują problemą gydytojams: kaip elgtis su neplyšusia galvos smegenų arterijos aneurizma (GSAA). Jos plyšimo rizikos įvertinimas, prognozinių veiksnių paieška sukėlė naują bangą pasaulinėje neurochirurgijoje ir neuroradiologijoje. Greitai ateis diena, kai kas dvidešimtam pasaulio gyventojui turėsime paaiškinti, koks optimalus jam diagnozuotos galvos smegenų arterijos aneurizmos gydymas. Pagrindinis mūsų tyrimo tikslas – įvertinti aneurizmos maišo ir kaklo santykio klinikinę reikšmę prognozuojant galimą aneurizmos plyšimą. Ligoniai ir metodai Prospektyviai ištirti visi 265 pacientai, 2000–2006 metais VšĮ Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Neurochirurgijos ir Reanimacijos skyriuose gydyti nuo galvos smegenų arterijos maišelinės aneurizmos. 23 pacientams diagnozuota neplyšusi, 242 pacientams – plyšusi aneurizma. Šioje grupėje 36 pacientams aneurizma plyšo pakartotinai. Pacientai suskirstyti į tris grupes: neplyšusių (n = 23), plyšusių pirmą kartą (n = 206) ir plyšusių pakartotinai (n = 36) aneurizmų. Atlikti visų maišelinių aneurizmų maišo ir kaklo matavimai, įvertinta aneurizmos lokalizacija, paciento amžius, atlikta statistinė analizė. Verpstinės ir gigantinės aneurizmos į tyrimą neįtrauktos. Rezultatai Galvos smegenų arterijos maišelinės aneurizmos maišo ir kaklo santykis (MKS) statistiškai reikšmingai skyrėsi visose trijose pacientų grupėse: neplyšusių MKS 1,83 ± 0,2 (p < 0,01), plyšusių pirmą kartą – 2,36 ± 0,05 (p < 0,01) ir plyšusių pakartotinai – 3,1 ± 0,08 (p < 0,01). Didėjant MKS, labai daugėjo plyšusių aneurizmų, kad ir kokia būtų aneurizmos lokalizacija. Pats aneurizmos maišo dydis nebuvo toks reikšmingas tirtiems pacientams. Aneurizmos kaklas didesnis greitos kraujotakos arterijose (3,45 ± 0,17 mm), palyginti su lėtos kraujotakos jungiančiosiose arterijose (3,01 ± 0,07 mm; p < 0,05). Išvados Gauti statistiškai reikšmingi MKS duomenys į klinikinę praktiką mums leidžia įtraukti dar vieną labai svarbų GSAA parametrą, kuris gali būti papildomas veiksnys sprendžiant dėl neplyšusios besimptomės aneurizmos gydymo taktikos. Taip pat šis parametras gali būti naudingas numatant plyšusios GSAA aktyvaus gydymo terminus. Pagrindiniai žodžiai: maišo ir kaklo santykis, aneurizmos plyšimo rizika, neplyšusi aneurizma, plyšusi aneurizma, subarachnoidinė hemoragija Clinical significance of cerebral arterial aneurysm dome / neck ratio Gytis Šustickas1, Jurgita Ušinskienė2, Gintaras Migauskas1, Ugnius Kšanas1, Robertas Kvaščevičius1, Saulius Širšinaitis1, Jolita Gaidelienė3, Virginija Gaigalaitė11 Vilnius University, Clinic of Neurology and Neurosurgery,Šiltnamių 29, LT-04130 Vilnius, Lithuania2 Vilnius University, Clinic of Pulmonology and Radiology3 Vilnius University Emergency Hospital, Department of Anaesthesiology,Šiltnamių 29, LT-04130 Vilnius, LithuaniaE-mail: [email protected] Background / objective The present prospective study was undertaken to assess the reliability of the aspect ratio (i.e. aneurysm deph to aneurysm neck width) for predicting aneurysm rupture. Unruptured aneurysm, ruptured aneurysm and rebleeded aneurysm patient groups are compared. Aneurysm size, site, patient age and gender also are taken into account. Patients and methods Intraoperative measurements were made of consecutive patients with 265 aneurysms in three patient groups admitted between 2000 and 2006 to Department of Neurosurgery, Vilnius University Emergency Hospital. 23 unruptured aneurysms, 206 ruptured and 36 which rebled where included into the study. Giant and fusiform aneurysms were excuded from the study. Results Aspect ratio was 1.83 ± 0.2 (p < 0.01) for unruptured aneurysms, 2.36 ± 0.05 (p < 0.01) for ruptured and 3.1 ± 0.08 (p < 0.01) which rebled. Aneurysm size has not to be found significant factor for aneurysm rupture in our study. Aneurysm neck was wider on high flow arteries (i.g., MCA and ICA) to compare with low flow arteries (i.g., ACom and PCom) respectively 3.45 ± 0.17 mm and 3.01 ± 0.07 mm (p < 0.05). Conclusion The aspect ratio was found to be a statistically significant important index to calculate for predicting aneurysm rupture. Key words: aspect ratio, dome/neck ratio, aneurysm size, risk of aneurysm rupture, unruptured aneurysm, ruptured aneurysm, subarachnoid hemorrhag

Piktybinis mišrus epitelinis ir stromos inkstų navikas: klinikinis atvejis ir literatūros apžvalga

Introduction. Mixed epithelial and stromal tumour of the kidney (MEST) is a rare and distinctive neoplasm accounting for 0.2% of all renal cancers. Most of these tumours behave in a benign fashion but 13 cases with malignant transformation have already been reported. We present the first case of an extremely aggressive MEST with rapid recurrence after radical treatment, demonstrating objective response to chemotherapy. Case presentation. A 31-year-old female presented to the hospital complaining of gross hematuria. Computed tomography (CT) revealed an intraparenchymal mass in the left kidney forming a tumour thrombus in the inferior vena cava (IVC). Metastatic disease was ruled out and, under the clinical diagnosis of renal cell carcinoma, left radical nephrectomy with IVC thrombectomy was performed. The histopathological examination confirmed malignant MEST of the kidney. At the follow-up 12 months after surgery, a recurrent tumour in the left paravertebral area and a tumour thrombus in the IVC were detected. A second surgery was recommended and the mass from the paravertebral area was removed, so resection of the IVC with prosthetic replacement was performed. The histopathologic examination confirmed a recurrent malignant MEST. At the follow-up three months after the second surgery disease progression was diagnosed, so chemotherapy with ifosfamide and doxorubicin was initiated. The CT scan performed 14 months after the chemotherapy confirmed a stable process of the disease with no signs of progression. Conclusions. A literature review and our case report confirm the existence of extremely aggressive malignant MEST that shows response to chemotherapy. However, more reports are needed to improve our understanding about the biology of the MEST to develop any recommendations on personalized therapy