Is adjuvant chemotherapy justified in rectal cancer patients after radiochemotherapy and radical resection?

Recommendations for the application of post-operative adjuvant chemotherapy in patients who received preope­rative radio-chemotherapy are not consistent. Some of them advise post-operative chemotherapy, whilst others follow-up without any adjuvant treatment. The objective of this paper is to undertake an overview of the randomised studies evaluating whether the administration of adjuvant chemotherapy can be justified with clinical evidence. A systematic overview of the publications shows 5 randomised trials in which only the patients after pre-operative radio-chemotherapy were enrolled, whilst randomisation concerned adjuvant therapy vs follow-up without adjuvant therapy. None of the studies showed any improvement after post-operative chemotherapy with regards to both the overall survival and disease-free survival rate. Moreover, 3 randomised studies were found in which post-operative chemotherapy with fluoropyrimidine was compared with post-operative chemotherapy with fluoropyrimidine with the addition of oxaliplatin. One of these studies showed an improvement in the overall survival rate after the use of post-operative chemotherapy, whereas in two others the difference was statistically insignificant. Two studies showed a slight improvement after chemotherapy with regards to disease-free survival rates, whilst no such effect was observed in the third. A meta-analysis of the studies comparing the results after the administration of post-ope­rative chemotherapy with the results after the chemotherapy-free follow-up did not demonstrate any positive effect of the chemotherapy on the overall and disease-free survival rate. A meta-analysis of randomised studies in which post-operative chemotherapy with fluoropyrimidine was compared with post-operative chemotherapy with fluoro­pyrimidine with the addition of oxaliplatin did not show any improvement in disease-free survival rates in patients receiving oxaliplatin. The overall survival was not analysed because of the lack of appropriate data at the moment the meta-analysis was made. The above overview of the randomised trials points to a lack of any strong evidence justifying the administration of post-operative chemotherapy

Rectal cancer patients can be treated conservatively

Introduction. The strategy of undertaking a watch-and-wait policy without surgical treatment is currently being debated in those patients where complete clinical response/regression (cCR) has been diagnosed after preoperative irradiation. Its proponents maintain that there is sufficient evidence of efficacy allowing routine use. This means that following preoperative chemoradiotherapy, each patient should be investigated for cCR. If so diagnosed, physicians are then obliged to give the patient the choice of two treatment options: surgical treatment or watch-and-wait without surgery. Radical surgical treatment is adopted as a rescue/salvage therapy if during the watch-and-wait period, local recurrence in patients occurs. In contrast, opponents of the strategy of watch-and-wait, purport that evidence for its efficacy is inadequate to justify routine use. Results. Literature data indicates that the rate of cCR depends on the tumour size, with incidence ranging between 5% and 78% of those patients irradiated prior to surgery. If the patients were kept under watch-and-wait without surgery, then the local recurrence rate was around 30%. Such high rates of local recurrences does not however disqualify this approach because the efficacy of rescue surgery was high. Distant metastases were rare, up 10% of patients, and survivals were even better compared to control patient groups who had been operated on due to not achieving cCR; this difference arising from the inherently less aggressive tumours that are sensitive to irradiation. Conclusions. The data hitherto indicate that a policy of watch-and-wait may be adopted in patients with CCR after chemoradiotherapy. Nevertheless, introducing this strategy requires acquiring experience for diagnosing CCR and an efficient organisation and supervision of treatment along with the rigorous follow-up

Chorych na raka odbytnicy można zachowawczo leczyć

Wstęp. Strategia uważnej obserwacji bez leczenia chirurgicznego u chorych, u których rozpoznano kliniczną całkowitą regresję (KCR) po przedoperacyjnym napromienianiu, jest przedmiotem debaty. Zwolennicy utrzymują, że dowody na skuteczność tego postępowania są wystarczające do jego rutynowego stosowania. Oznacza to, że każdy chory po radiochemioterapii przedoperacyjnej powinien być zbadany pod kątem wystąpienia KCR. W przypadku jej zdiagnozowania lekarz zobowiązany jest przedstawić choremu do wyboru dwa możliwe sposoby postępowania: leczenie chirurgiczne lub uważną obserwację z pominięciem chirurgii. Wówczas radykalne leczenie chirurgiczne zastosowane jest w toku dalszej obserwacji wyłącznie jako postępowanie ratujące u chorych z nawrotem miejscowym. W przeciwieństwie do zwolenników przeciwnicy strategii uważnej obserwacji utrzymują, że dowody na jej skuteczność są niewystarczające do rutynowego stosowania. Wyniki. Dane z piśmiennictwa wskazują, że wystąpienie KCR było zależne od wielkości raka i wahało się w przedziale od 5% do 78% chorych napromienianych przed operacją. Jeśli chorzy ci byli obserwowani bez leczenia chirurgicznego, to wówczas odsetek nawrotów miejscowych wynosił około 30%. Tak wysoki odsetek nawrotów miejscowych nie dyskwalifikuje jednak metody, gdyż skuteczność ratującej chirurgii była wysoka. Przerzuty odległe pojawiały się rzadko: do 10% chorych. Przeżycia odległe były nawet lepsze niż w kontrolnej grupie chorych operowanych z powodu braku KCR. Różnica ta wynika z biologicznie uwarunkowanej mniejszej agresywności raków promienioczułych. Wnioski. Dotychczasowe dane wskazują, że strategia uważnej obserwacji może być zastosowana u chorych z KCR po radio(chemio)terapii. Wprowadzenie tej strategii wymaga jednak zdobycia doświadczenia w rozpoznawaniu KCR, sprawnej organizacji i nadzoru nad przebiegiem leczenia i obserwacji po leczeniu

Radioterapia u chorych na raka jelita grubego

Rak jelita grubego jest u większości chorych nowotworem promienioopornym. Z tego powodu napromienianie nie stanowi zasadniczej metody postępowania, lecz pełni głównie rolę leczenia uzupełniającego chirurgię u chorych na rak odbytnicy. U chorych na raka okrężnicy radykalnie zoperowanych, radioterapia nie ma zastosowania. W ostatnich latach zmieniła się kolejność postępowania u chorych na raka odbytnicy — z dawniej zalecanej radioterapii pooperacyjnej na radioterapię przedoperacyjną. Po wprowadzeniu techniki chirurgicznej całkowitego wycięcia mezorektum, odsetek nawrotów miejscowych zmniejszył się o połowę. Zmniejszyło się zatem znaczenie radioterapii przedoperacyjnej chorych na resekcyjnego raka odbytnicy, a wskazania do niej stały się przedmiotem licznych kontrowersji. Panuje zgodna opinia, że napromienianie nie jest potrzebne u chorych z dolną granicą guza umiejscowioną 10–12 cm powyżej brzegu odbytu i u większości z rakiem ograniczonym do ściany jelita (cT1-2) bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (I stopień zaawansowania). Z kolei, radiochemioterapia przedoperacyjna jest bezwzględnie wskazana u chorych z rakiem nieoperacyjnym, zdefiniowanym jako guz przylegający do narządów lub struktur sąsiednich lub je naciekający, lub gdy badanie MR lub KT miednicy wskazuje na zajęcie powięzi mezorektum. U chorych po pełnościennym wycięciu miejscowym guza z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi rozważane jest radiochemioterapia pooperacyjna jako leczenie alternatywne do konwersji do radykalnej resekcji. Radiochemioterapia przedoperacyjna i wycięcie miejscowe powinno być rozważone u chorych w podeszłym wieku z guzem promienioczułym o wielkości do 3 cm i o zaawansowaniu T1-3N0

Leczenie chorych na raka odbytnicy

W ostatnich latach zmieniło się rutynowe postępowanie u chorych na raka odbytnicy. Najważniejszą ze zmian jest wprowadzenie całkowitego wycięcia mezorektum jako obowiązującego standardu chirurgii. Spowodowało to zmniejszenie ryzyka nawrotów miejscowych do około 10%. Dalsze zmniejszenie ryzyka nawrotów do około 5% umożliwia radioterapia lub radiochemioterapia przedoperacyjna, która jest stosowana u chorych z rakiem zaawansowanym. Radioterapia przedoperacyjna zastąpiła pooperacyjną jako leczenie bardziej skuteczne i obarczone mniejszym ryzykiem powikłań. Brakuje dowodów na skuteczność chemioterapii pooperacyjnej u chorych na raka zewnątrzotrzewnowego odbytnicy po uprzednim napromienianiu przedoperacyjnym. Badanie miednicy rezonansem magnetycznym jest uważane za najdokładniejsze u chorych z rakiem zaawansowanym, szczególnie gdy jest on umiejscowiony w dolnym odcinku odbytnicy. Wielodyscyplinarne spotkania kliniczne są obowiązującą metodą zapewniającą chorym wybór optymalnego sposobu leczenia. Istnieją liczne dowody wskazujące, że leczenie chorych na raka odbytnicy powinno się odbywać wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Rutynowy opis materiału pooperacyjnego przez patologa powinien zawierać nowe dane, a mianowicie: pomiar wolnego marginesu obwodowego mezorektum oraz makroskopową ocenę jakości całkowitego wycięcia mezorektum. Leczenie pacjentów z przerzutami raka odbytnicy zostanie omówione w oddzielnym artykule. Gastroenterologia Kliniczna 2011, tom 3, nr 2, 65–7

Podstawy radioterapii

W artykule omówiono podstawowe zagadnienia związane z radioterapią nowotworów: rodzaje radioterapii, zasady jej planowania i podawania, mechanizm działania promieniowania jonizującego na tkanki oraz wczesne i późne powikłania popromienne. Podano także zasady kojarzenia radioterapii z chemioterapią, hormonoterapią i leczeniem chirurgicznym. Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 4, 121-12

Czy uzupełniająca chemioterapia u chorych na raka odbytnicy po wstępnej radiochemioterapii i radykalnej resekcji jest uzasadniona?

Rekomendacje co do stosowania uzupełniającej pooperacyjnej chemioterapii u chorych, którzy otrzymali przedoperacyjną radiochemioterapię, nie są zgodne. Niektóre z nich zalecają chemioterapię pooperacyjną, inne obserwację bez dalszego leczenia uzupełniającego. Celem tego artykułu jest przegląd badań z randomizacją, który ma ocenić, czy podawanie uzupełniającej chemioterapii jest uzasadnione przez dowody kliniczne. Systematyczny przeglądpiśmiennictwa ujawnił 5 badań z randomizacją, w których włączono do badania tylko chorych po przedoperacyjnej radiochemioterapii, a dobór losowy dotyczył uzupełniającej chemioterapii lub obserwacji bez uzupełniającej chemioterapii. W żadnym z tych badań nie obserwowano poprawy po chemioterapii pooperacyjnej zarówno w zakresie przeżyć całkowitych, jak i bezobjawowych. Odnotowano 3 badania z randomizacją, w których porównano chemioterapiępooperacyjną fluoropyrimidyną z chemioterapią pooperacyjną fluoropyrimidyną z dodatkiem oksaliplatyny. Jedno z tych badań wykazało poprawę przeżyć całkowitych po stosowaniu chemioterapii pooperacyjnej, w dwóch pozostałych różnica nie była istotna statystycznie. Dwa badania pokazały poprawę po chemioterapii w zakresie przeżyć bezobjawowych, podczas gdy w trzecim nie obserwowano tego efektu. Metaanaliza badań porównujących wyniki po podaniu chemioterapii pooperacyjnej z wynikami po obserwacji bez chemioterapii nie wykazała korzystnego wpływu chemioterapii na przeżycia całkowite i bezobjawowe. Metaanaliza badań z doborem losowym, w których porównano chemioterapię pooperacyjną fluoropyrimidyną z chemioterapię pooperacyjną fluoropyrimidyną z dodatkiem oksaliplatyny, nie wykazała poprawy przeżyć bezobjawowych u chorych otrzymujących oksaliplatynę. Przeżyć całkowitych nie analizowano ze względu na brak odpowiednich danych w czasie wykonywania tej metaanalizy. Powyższy przegląd badań z randomizacją wskazuje na brak mocnych dowodów uzasadniających celowość stosowania chemioterapii pooperacyjnej

Postoperative radiotherapy for non-small cell lung cancer: evidence based data and clinical practice

Według wyników metaanaliz pooperacyjna radioterapia (PORT) po doszczętnych resekcjach niedrobnokomórkowego raka płuca (NRP) prowadzi do pogorszenia przeżycia w przypadku wczesnych (I i II) stopni zaawansowania, a u chorych na NRP w III stopniu zaawansowania jej wpływ na przeżycie pozostaje niepewny. Pooperacyjna radioterapia nie jest więc zalecana do rutynowego stosowania w przypadku doszczętnych resekcji. Wobec krytyki zastosowanej metaanalizy (heterogenność i włączanie chorych napromienianych według starych technik), a także wpływu chemioterapii adiuwantowej na przeżycie stosowanie PORT, szczególnie w III stopniu zaawansowania NRP, jest aktualnie przedmiotem badań, w tym również polskiego prospektywnego badania klinicznego. Badanie polskie ma na celu ocenę toksyczności PORT z zastosowaniem technik konformalnych na serce i płuca. Jak wskazują wyniki badań nad stosowaniem radioterapii u chorych na NRP, PORT, również we wczesnych stopniach zaawansowania, jest obecnie często stosowana. Przyczyny tego zjawiska w kontekście jakości leczenia chirurgicznego są dyskutowane.According to the results of the metaanalyses the postoperative radiotherapy (PORT) after completely resected non-small cell lung cancer (NSCLC) is detrimental for early stages (I and II). Its role for pN2 patients is unclear. Therefore, the PORT is not recommended for patients after complete resection. However, the PORT metaanalysis raised many criticisms, because of the methodological issues and inclusion of series with outdated radiotherapy techniques. The potential advantages and disadvantages of PORT especially for stage III disease in the context of modern radiotherapy techniques and adjuvant chemotherapy regimens are discussed. Such a prospective study exploring mainly the issues of cardiac and pulmonary toxicity is currently conducted in Poland. The reasons of the common use of PORT, also for early stages of the disease, as shown by patterns of care surveys are presented in the light of the quality of surgery issues