Haavahoidon kirjaamisen kehittäminen kahdella terveyskeskuksen vuodeosastolla

Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa tietoa haavahoidon ja haavahoidon kirjaamisen kehittämiseksi. Tavoitteena oli hoitotyön kirjaamisesta selvittää, minkä verran FinnCC-luokituksen kudoseheyskomponenttia käytetään kuvaamaan hoidon tarvetta, hoitotyön toimintoja ja arviointia. Opinnäytetyö toteutettiin kahdella Itä-Savon sairaanhoitopiirin vuodeosastolla. Kohdejoukkona olivat osastojen kaikki potilaat, joista tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli seurantaviikkojen aikana kirjauksia kudoseheyskomponentin yhteydessä. Tutkimusmenetelmänä käytettiin sekä kvantitatiivista että kvalitatiivista lähestymistapaa. Aineisto koostui seurantaviikkojen kirjausten määrästä sekä kirjausten kuvailevista teksteistä, joita käytettiin selventämään, miten potilasasiakirjoihin kirjattuihin hoitotyön tarpeisiin oli toimintoluokitusta käyttämällä vastattu. Lisäksi tarkasteltiin kuvailevan tekstin sisältöä suhteessa hyvän haavanhoidon kirjaamisesta annettuihin kriteereihin. Aineisto saatiin Effica-tilastokuutiosta, ja kuvailevat tekstit tulostettiin potilastietojärjestelmästä. Ensimmäisen seurantajakson jälkeen pidetyillä osastotunneilla esiteltiin tulokset ja kartoitettiin yhdessä henkilökunnan kanssa kirjaamisen kehittämiskohteet. Molemmat osastot valitsivat kehittämiskohteiksi kirjaamisen oikean otsikoinnin, hoidon tarveluokituksen käytön lisäämisen sekä toteutetun hoidon arvioinnin tehostamisen. Toisen seurantajakson tulokset esitettiin osastotunneilla. Hoitotyön tarveluokituksen käyttö lisääntyi molemmilla osastoilla. Kudoseheyskomponenttia käytettiin enemmän kuvaamaan pelkästään kyseisen komponentin yhteyteen kuuluvaa hoitotyön tarvetta. Luokituksen oikea käyttö parani siten, että tarveluokituksessa hoitotyön tarvealueet kirjattiin kukin oman sille tarkoitetun komponentin yhteyteen. Arviointia kirjattiin selkeästi enemmän. Opinnäytetyöstä saatua tietoa voidaan käyttää haavanhoidon kehittämisessä ja hoitotyön kirjaamisen kehittämisessä muiden komponenttien osalta.The purpose of bachelor’s thesis was to produce information to the development of wound care and documentation. The objective was to solve how much the skin integrity component was used to designate a care, nursing core activities and evaluation. Bachelor’s thesis was carrying through in two hospital wards. Subject was departments all patients, which were established on the basis of the study, patients who had documentation skin in integrity component. Method was used both quantitative and qualitative approach. Material consisted of the number of documentations and descriptive texts, which were used to clarify how the nursing diagnosis and nursing interventions was using. In addition to the descriptive text content in relation to the recognition of good wound care criteria. The material was obtained from patient information system. Both wards chose three things to develop: logging right caption, use more the classification of nursing diagnosis and evaluation of treatment. The classification of nursing core use increased in both departments. The skin in integrity component was used more to describe only the information which includes in it. The classification of correct use improved in such a way that in nursing diagnosis classification was referred to in the respective component. Information of the bachelor’s thesis can be used in the development of wound care and in the development of other components for logging