Aortastenosis – kihívást jelentő diagnosztikától egy nem mindennapi terápiáig

Az aortastenosis napjainkban egy egyre gyakoribbá váló életminőséget jelentősen limitáló kórkép. Mára mind a betegség diagnosztizálásához, mind a definitív ellátáshoz számos módszer áll rendelkezésre. A 88 éves csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelen nőbeteg kórelőzményéből korábbi perkután koronáriaintervenció (PCI) valamint 2021-ben többszöri kardiális dekompenzáció miatti hospitalizáció emelendő ki. Ezek során transthoracalis echokardiográfia (TTE) low-flow low-gradient aortastenosist, ismételt koronarográfia két ág betegséget igazolt. Az aortavitium szignifikanciájának megítélése kapcsán dobutamin stressz-echokardiográfia (DBSE) történt, amely alapján „true severe” aortastenosist véleményeztek, további terápia céljából a beteget intézetünknek referálták. A nem egyértelműen diagnosztikus DBSE miatt CT-vizsgálattal billentyű kalcium score-t, invazív hemodinamikai méréssel Gorlin szerinti aortabillentyű area-meghatározást végeztünk. Az invazív beavatkozással egy ülésben a koronáriabetegség is revaszkularizációra került. Tekintettel a beteg magas életkorára és extrém műtéti kockázatra (STS PROM-score: 14,9% EURO-score: 18,7%) transzkatéteres aortabillentyű-beültetést (TAVI) terveztünk. A CT során leírt aorta ascendenst és descendenst, valmint az aorto-iliacalis átmenetet érintő súlyos kalcifikáció miatt transzapikális behatolás mellett döntöttünk. 2021 decemberében ismételt kardiális dekompenzációt követően a beavatkozást sürgőséggel és sikeresen elvégeztük

Az orbitális atherectomia kettős hatásmechanizmusa intravaszkuláris ultrahangfelvételeken

A perkután koronáriaintervenciók (PCI) növekvő sikere mellett, a kifejezetten meszes léziók ellátása még mindig kihívást jelent, amely miatt plakk-modifikációs eszközök alkalmazása szükséges. Magyarországon nem rég elérhetővé vált orbitális atherectomia – a gyártó ígérete szerint – kettős hatásmechanizmussal, a felületes mész lecsiszolásával, valamint a mélyen fekvő mészlemezek ütésekkel való feltördelésével segíti az intervenciók kivitelezhetőségét, illetve sikerét. Intézetünk első esete egy 84 éves hipertóniás, cukorbeteg, pitvarfibrilláló, hypothyreota, stroke-on átesett, közepesen beszűkült vesefunkcióval bíró perifériás érbeteg férfi volt. Progrediáló effort anginás panaszok miatt végzett koronarográfia circumflexa (LCX) okklúziót, proximális elülső leszálló ág (LAD) fokális stenosist, valamint kiterjedten meszes jobb koronária középső harmadában szubtotális okklúziót ábrázolt. Jobb koronárián több alkalommal anterográd és retrográd irányban orbitális atherectomiát, majd a lézió-modifikáció pontos megítélése céljából intravaszkuláris ultrahang- (IVUS) vizsgálatot végeztünk. Az atherectomia után készült IVUS-felvételeken a felszínes intraluminális kalcium lecsiszolásán túl a mélyen fekvő kalciumlemezek feltöredezése is látszódott. Két koronáriastent beültetését követő záró felvételeken megfelelő stentappozíciót, illetve elfogadható minimál stentareát észleltünk. A beavatkozás alatt szövődmény, érdemi disszekció, no-reflow, distalis embolizáció nem volt látható. A PCI kimenetelét nagyban befolyásolja a léziók komplexitása, kalcifikáció mértéke. A kettős mechanizmussal működő orbitális atherectomiás eszköz esetünkben bizonyította hatékonyságát, a felületi kalcifikáció lecsiszolása mellett a mély intima alatti mészlemezeket is több helyen összetörte. Ezzel az orbitális atherectomia jó eséllyel kedvezően befolyásolja az intervenció hosszú távú kimenetelét súlyosan kalcifikált erek esetében. | Percutaneous coronary intervention (PCI) has growing success, but extensive, severe coronary calcification remains a challenge. In those cases plaque modifying devices are frequently needed. The new, orbital atherectomy system has just become available in Hungary. This device -according to the promise of the vendor- has dual mechanism of action, as bi-directional differential sanding atherectomy, and pulsation force, which can reduce superficial calcium burden and may cause some fractures in deeper calcified layers. Our first case was an 84 years old male patient, with hypertension, diabetes, atrial fibrillation, hypothyroidism, periph- eral artery disease, mildly impaired renal function and a history of ischemic stroke. He admitted by CCS 3 angina with progression. On coronarography left circumflex artery (LCX) was occluded, and left anterior descending artery (LAD) had focal stenosis at the proximal part. Right coronary artery was extensively calcified, with a focal subocclusion at the middle segment. Laesion modification by orbital atherectomy was performed anterograde and retrograde direction several times on the RCA. In order to evaluate the laesion modification intravascular ultrasound (IVUS) imaging was performed after the atherectomy that showed not only the superficial sanding of the luminal calcium, but also fracture of the deep calcium layers at several locations. After implanting two coronary stents significant coronary dissection, no-reflow or distal embolism did not occur, according to the IVUS the stents were well apposed with an acceptable minimal stented area. The outcome of PCI is affected by complex, calcified lesions. The dual mechanism of action of the orbital atherectomy was proved in the current case and the device indeed fractured deep calcium layers. By this effect orbital atherectomy has a good chance to improve the long term success of coronary interventions in severely calcified vessels

Aortastenosis – kihívást jelentő diagnosztikától egy nem mindennapi terápiáig

Az aortastenosis napjainkban egy egyre gyakoribbá váló életminőséget jelentősen limitáló kórkép. Mára mind a betegség diagnosztizálásához, mind a definitív ellátáshoz számos módszer áll rendelkezésre. A 88 éves csökkent ejekciós frakciójú szívelégtelen nőbeteg kórelőzményéből korábbi perkután koronáriaintervenció (PCI) valamint 2021-ben többszöri kardiális dekompenzáció miatti hospitalizáció emelendő ki. Ezek során transthoracalis echokardiográfia (TTE) low-flow low-gradient aortastenosist, ismételt koronarográfia két ág betegséget igazolt. Az aortavitium szignifikanciájának megítélése kapcsán dobutamin stressz-echokardiográfia (DBSE) történt, amely alapján „true severe” aortastenosist véleményeztek, további terápia céljából a beteget intézetünknek referálták. A nem egyértelműen diagnosztikus DBSE miatt CT-vizsgálattal billentyű kalcium score-t, invazív hemodinamikai méréssel Gorlin szerinti aortabillentyű area-meghatározást végeztünk. Az invazív beavatkozással egy ülésben a koronáriabetegség is revaszkularizációra került. Tekintettel a beteg magas életkorára és extrém műtéti kockázatra (STS PROM-score: 14,9% EURO-score: 18,7%) transzkatéteres aortabillentyű-beültetést (TAVI) terveztünk. A CT során leírt aorta ascendenst és descendenst, valmint az aorto-iliacalis átmenetet érintő súlyos kalcifikáció miatt transzapikális behatolás mellett döntöttünk. 2021 decemberében ismételt kardiális dekompenzációt követően a beavatkozást sürgőséggel és sikeresen elvégeztük. | Aortic stenosis is a condition that is significantly limiting the quality of life that is becoming more common today due to the aging of the population. Today, there are a number of methods available for both diagnosing the disease and providing definitive care. A 88 year old heart failure patient with reduced ejection fraction has a history of previous percutaneous coronary in- tervention (PCI) and several hospitalizations for cardiac decompensation in 2021. In the background with transthoracic echocardiography (TTE) low-flow low-grade aortic stenosis had been diagnosed, repeated coronarography confirmed two branch disease. In connection with the assessment of the significance of the aortic vitium, dobutamine stress echocardiography (DBSE) was performed, on the basis of which true severe aortic stenosis was reviewed and referred to our institute for further therapy. With CT scan of the valve we measured Ca score and with invasive hemodynamic measurement we determined the aortic valve area according to Gorlin. In combination with invasive intervention, coro- nary heart disease was revascularized. In view of the high risk of surgery, transcatheter aortic valve (TAVI) implanta- tion was planned. Due to the severe calcification of the aortic ascendant and descendant and aorto-iliac continuum described in CT we opted for transapical penetration. Following repeated cardiac decompensation in December 2021, the procedure was performed urgently and successfully