Acquired uterine arteriovenous malformation — a diagnostic dilemma

Uterine arteriovenous malformations are uncommon but potentially life-threatening condition. They can be congenital or acquired and should be suspected in cases of severe or persistent uterine bleeding. In recent years, there has been an increasing number of reports of acquired vascular lesions of the uterus following pregnancy, abortion, caesarean delivery and curettage. This paper presents the case of unexplained vaginal bleeding with subsequent suspicion and diagnosis of uterine arteriovenous malformation. Unexplained uterine bleeding should be always an indication for colour Doppler ultrasonography and the presence of AVM should be always excluded

Uterine arteriovenous malformation — diagnosis and management

Uterine arteriovenous malformations are uncommon but potentially life-threatening conditions. They can be congenital or acquired and should be suspected in cases of severe or persistent uterine bleeding. In recent years, there has been an in­creasing number of reports of acquired vascular lesions of the uterus following pregnancy, abortion, caesarean delivery and curettage. This paper presents the review of the literature considered epidemiology, pathophysiology, diagnostic methods and treatment options. Unexplained uterine bleeding should be always an indication for colour Doppler ultrasonography and the presence of arteriovenous malformation should be always excluded

Objawy zespołu kanału nadgarstka w ciąży i połogu

Objectives: Epidemiology of the carpal tunnel syndrome (CTS) during pregnancy remains to be fully elucidated. The purpose of the following study is to determine occurrence of that complication in a population of pregnant women. So far, the literature in Polish lacks information that might enable adequate diagnosis and proper therapy. Material and methods: The study included 301 women who delivered at term (between 37 and 41 weeks of pregnancy) at the Gynecological and Obstetrical University Hospital in Poznań. An original questionnaire about CTS symptoms was prepared for the purpose of the study. The tool included questions about general health, current and previous pregnancies, CTS symptoms, as well as the Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), modified for the purpose of the study. The original BCTQ includes questions about symptoms frequency during the last 2 weeks, while in our modified BCTQ we asked about symptoms during the whole pregnancy. The respondents filled in the questionnaire with the help of a physician. A part of the research group underwent Phalen sign evaluation. Results: Ninety-eight patients (32.6%) reported occurrence of at least one CTS symptom during pregnancy and 22 patients (22.4%) had similar symptoms in previous pregnancies. Only 3 patients had received any form of therapy. The number of patients with CTS symptoms who reported extremities edema was significantly higher than in the group without CTS symptoms (26.3% vs. 6.1%; pCel pracy: Celem przeprowadzonych badań było określenie częstości występowania i symptomatologię zespołu kanału nadgarstka (ZKN) w populacji kobiet ciężarnych. W piśmiennictwie polskim brak jest tego typu informacji. Materiał i metody: W badaniu wzięło udział 301 pacjentek rodzących o czasie (tj. między 37 a 41 t.c.) w Ginekologiczno-Położniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Badania miały charakter ankietowy oraz kliniczny. W przygotowaniu części ankietowej wykorzystano zmodyfikowany Bostoński Formularz Oceny Zespołu Kanału Nadgarstka. W części klinicznej badania przeprowadzono ocenę występowania objawu Phalena stosowanego w diagnostyce tego zespołu. Wyniki: W przebadanej grupie pacjentek 98 (32,6%) zgłosiło występowanie przynajmniej jednego z objawów ZKN. W grupie tej 22 (22,4%) pacjentki podały występowanie podobnych objawów we wcześniejszej ciąży. Jedynie 3 pacjentki miały wdrożone leczenie tych dolegliwości. Istotnie częściej pacjentki z objawami ZKN zgłaszały występowanie obrzęków kończyn w porównaniu do badanej populacji bez objawów ZKN (26,3% vs. 6,1% ;

Intrauterine blood transfusion in case of placental chorangioma

Abstract The paper presents a case of placental tumor causing hemodynamic changes. Doppler studies and fetal echocardiography allowed the diagnosis of hyperkinetic circulation in the course of fetal anemia. Cordocentesis has been performed and confirmed fetal anemia. The treatment used, intrauterine blood transfusion, allowed the compensation of hemodynamic and hematological disorders. Paper presents a detailed diagnostic and therapeutic procedures in the event chorangioma in pregnancy

Łożysko przerośnięte – poważne powikłanie położnicze pomimo prawidłowej diagnozy – opis przypadku

This paper presents a case of a pregnant woman with a history of two cesarean sections. The patient was admitted to the hospital because of vaginal bleeding. The ultrasound revealed a placenta covering the internal os. The placenta was characterized by heterogeneous echogenicity, with visible irregular hypoechogenic areas and blurred border between the placenta and the cervix. Rich vascularity was observed on the border of the placenta, urethra and the urinary bladder. Cystoscopy showed severe congestion around the urethra. On the back wall of the bladder a slightly increased vascularity was seen, which did not allow to confirm or exclude placental ingrowth in the urinary bladder. At 38 weeks, the patient was scheduled for an elective cesarean section. A classic perpendicular incision and leaving the placenta in the uterine cavity were proposed. After opening the abdomen, a strong vascularization in the region of lower part of the uterus and the urinary bladder was seen. Uterine incision in the fundus and the posterior wall was performed. A female fetus (weight: 2950g, Apgar: 10,10) was born. Then, the umbilical cord was ligated with non-absorbable suture and inserted back into the uterus. However, due to the presence of abundant and persistent vaginal bleeding during the next few minutes, conversion to obstetric hysterectomy was required. During relaparotomy, fragments of the placenta appeared on the right side after sliding the urinary bladder. The bladder and the left ureter were damaged during surgery. The urinary bladder was sewn after removal of the uterus. Next, the urologist anastomosed end-to-end the left ureter on the pigtail catheter. In the third hour of operation, cardiac arrest was caused by ventricular fibrillation. Immediate resuscitation with defibrillation allowed to restore normal function of the cardiovascular system. Total blood loss during the operation was 3000-4000 ml. During surgery,10 units of packed RBCs, 7 units of fresh frozen plasma, and 4 units of cryoprecipitate were transfused. The patient received antibiotics and anticoagulation therapy. Polyuria was diagnosed in the following days of puerperium, accompanied by electrolyte disturbances in serum and urine. The patient was treated with vasopressin and the electrolyte disturbances were corrected. On day 10 postpartum, the urinary catheter was removed, and clear, significant improvement and stabilization of renal function and patient health were obtained. The patient was discharged from the hospital on day 19 of the puerperium. In summary, it is clear that the steadily increasing rate of cesarean deliveries may result in the future in an increased number of abnormal placentation cases. Abnormal placentation is one of the most important risk factors of severe obstetric complications, including perinatal massive hemorrhage, which can lead to abnormal organ perfusion with cardiac arrest. Therefore, prenatal diagnosis and identification of abnormal placentation are vital in order to plan adequately the date, place, and mode of delivery, as well as to ensure the availability of highly qualified specialists in the field of obstetrics and anesthesia, and organize sufficient amount of blood products and blood substitutesPraca analizuje przypadek ciężarnej, która przebyła uprzednio 2 cięcia cesarskie. Została przyjęta do szpitala z powodu krwawienia z dróg rodnych. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono łożysko pokrywające w całości ujście wewnętrzne. Łożysko charakteryzowało się nieco niejednorodną echogenicznością z widocznymi obszarami hipoechogennymi o nieregularnym obrysie oraz zatartej granicy pomiędzy łożyskiem a szyjką macicy. Na granicy łożyska, szyjki i pęcherza widoczna była bogata waskularyzacja. Kolejno wykonana cystoskopia wykazała silne przekrwienie okolicy cewki moczowej. Na ścianie tylnej pęcherza moczowego uwidoczniono nieznacznie wzmożony rysunek naczyniowy, co jednoznacznie nie pozwalało na potwierdzenie lub wykluczenie wrastania łożyska w ścianę pęcherza moczowego. W 38 t.c. zaplanowano elektywne cięcie cesarskie. Zaproponowano wykonanie cięcia w sposób klasyczny z pozostawieniem łożyska w jamie macicy. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono znacznie poszerzony rysunek naczyń w okolicy rozdętego dolnego odcinka oraz znaczną waskularyzację w okolicy pęcherza moczowego. Wykonano nacięcie macicy w dnie z przejściem na tylną ścianę. Urodzono płód płci żeńskiej o masie 2950g Ap 10,10. Następnie podwiązano pępowinę szwami niewchłanianymi i włożono ją do jamy macicy. Jednakże z uwagi na pojawienie się utrzymującego się obfitego krwawienia z dróg rodnych w ciągu kilkunastominutowej obserwacji od zakończenia cięcia cesarskiego zadecydowano o wykonaniu histerektomii położniczej. W trakcie relaparotomii po stronie prawej po zsunięciu załamka pęcherzowo-macicznego uwidoczniono fragmenty łożyska. W trakcie operacji doszło do uszkodzenia pęcherza moczowego oraz lewego moczowodu. Po usunięciu macicy założono szew kapciuchowy na pęcherz moczowy. Po przybyciu urologa zespolono moczowód lewy koniec do końca na cewniku pigtaila. W 3 godzinie operacji doszło do zatrzymania krążenia w obrazie migotania komór. Rozpoczęta niezwłoczna resuscytacja z dwukrotną defibrylacją pozwoliła na przywrócenie prawidłowej czynności układu krążenia. Ocena całkowitej utraty krwi w trakcie operacji wynosiła 3000 - 4000 ml. W trakcie operacji przetoczono 10j. masy erytrocytarnej, 7j. świeżo mrożonego osocza, 4j. krioprecypitatu. W trakcie pobytu na oddziale położniczym kontynuowano antybiotykoterapię oraz leczenie p/zakrzepowe. W kolejnych dobach połogu wystąpiła poliuria, której towarzyszyły zaburzenia elektrolitowe w surowicy i moczu. W leczeniu zastosowano wazopresynę, wyrównanie poziomu elektrolitów. W 10 dobie połogu usunięto cewnik moczowy, uzyskano wyraźną poprawę i stabilizację funkcji nerek oraz stanu zdrowia położnicy. Pacjentka w stanie ogólnym dobrym w 19 dobie połogu została zwolniona do domu. Wzrastający odsetek cięć cesarskich może być przyczyną w przyszłości wzrastającej liczby przypadków nieprawidłowej placentacji. Nieprawidłowa placentacja jest jednym z najpoważniejszych czynników ryzyka wystąpienia poważnych powikłań położniczych, w tym masywnego krwotoku okołoporodowego, który może prowadzić do zaburzeń perfuzji narządowej z zatrzymaniem akcji serca włącznie. Dlatego też, tak ważna jest prenatalna diagnostyka i rozpoznanie zaburzeń placentacji przed porodem, tak aby w odpowiedni sposób zaplanować termin, miejsce, sposób porodu, zapewnić dostępność wysoce wykwalifikowanych specjalistów z zakresu położnictwa i anestezjologii, jak i przygotować odpowiednią ilość preparatów krwiopochodnych i krwiozastępczych

Is there a relationship between pregnancy induced hypertension and obstructive sleep apnea? Case report

W pracy przeanalizowano przypadek kobiety w ciąży bliźniaczej powikłanej stanem przedrzucawkowym i zaburzeniami oddychania podczas snu. Pacjentka została przyjęta do szpitala z powodu nadciśnienia tętniczego, białkomoczu oraz narastających obrzęków. Wyniki badań laboratoryjnych ujawniły białkomocz oraz zmniejszenie stężenia białka całkowitego w surowicy krwi. Rozpoznano łagodną postać stanu przedrzucawkowego. Z uwagi na zaobserwowaną nasiloną senność dzienną, głośne chrapanie i przerwy w oddychaniu podczas snu wykonano u pacjentki badanie polisomnograficzne, podczas którego obserwowano liczne epizody bezdechów obturacyjnych i spłyconego oddychania podczas snu. Wartość wskaźnika AHI (apnea-hypopnea index) wynosiła 82,1 z licznymi epizodami desaturacji osiągającymi najniższą wartość 82%. Rozpoznano ciężką postać obturacyjnego bezdechu sennego i włączono leczenie za pomocą protezy powietrznej (CPAP). Zastosowanie CPAP pozwoliło na zmniejszenie wskaźnika AHI do 1,2 oraz lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego. Między 33. a 35. tygodniem ciąży pacjentka stosowała CPAP. W 35. tygodniu ciąży z uwagi na wystąpienie objawów zagrożenia życia pierwszego bliźniaka w zapisie kardiotokograficznym ukończono ciążę cięciem cesarskim. Urodziły się dwa noworodki płci męskiej w stanie dobrym. W okresie połogu pacjentka zaprzestała stosowania CPAP. Obserwowano wzrost wskaźnika AHI do 45,3 oraz wzrost wartości ciśnienia tętniczego do najwyższej wartości 180/100 mm Hg. Pacjentka w stanie ogólnym dobrym w 7. dobie połogu została zwolniona do domu z zaleceniami dalszej diagnostyki i leczenia w poradni zaburzeń snu. Podsumowując, należy stwierdzić że, zaburzenia snu wywierają niekorzystny wpływ na zdrowie matki i płodu, na nastrój i jakość życia ciężarnej. Udowodniono, że istnieje wiele zależności między snem a zdrowiem. Zaburzenia snu wraz z zaburzeniami oddychania podczas snu przyczyniają się do rozwoju wielu różnych chorób ogólnych bądź też pogarszają ich przebieg. A choroby te z drugiej strony negatywnie wpływają na jakość snu. Podstawowe znaczenie ma leczenie schorzenia podstawowego, lecz towarzyszące mu zaburzenia snu także wymagają terapii.The paper examines the case of a pregnant woman in a twin pregnancy complicated by pre-eclampsia and sleep disordered breathing. The patient was admitted to hospital with high blood pressure, proteinuria and increasing oedema. Laboratory tests revealed proteinuria and reduced total protein concentration in serum. The patient was diagnosed with mild pre-eclampsia. Due to the observed severe daytime sleepiness of the patient, loud snoring and pauses in breathing during sleep, polysomnography was performed. The test revealed a number of episodes of obstructive apnea and hypopnea. The AHI (apnea-hypopnea index) value was 82.1. A number of episodes of desaturation were observed. The lowest saturation had a value of 82%. When the patient was diagnosed with severe obstructive sleep apnea, treatment with CPAP (continuous positive airway pressure) was introduced. The use of CPAP allowed a reduction of the AHI to 1.2, and the blood pressure value normalised. The patient used CPAP between the 33rd and 35th weeks of gestation. At the 35th week of gestation, caesarean section was performed due to life-threatening symptoms of the first foetus in the CTG-recording. Two male infants were delivered in good condition. During the postpartum period, the patient discontinued the use of CPAP. Following this, an increase in AHI to 45.3 and an increase in blood pressure to a maximum of 180/100mmHg were observed. The patient was discharged from hospital in good general condition on the 7th day postpartum with recommendation for further diagnostic and therapy. The conclusion that may be drawn from the case is that sleep disorders adversely affect the health of the mother and the foetus. Also, the mood and quality of life of the pregnant woman deteriorate. It has been proven that there are many relationships between sleep and health. Sleep disorders and disorders of breathing during sleep contribute to the development of various diseases or they degrade the overall phenomena. A disease, on the other hand, additionally negatively affects the quality of sleep. Therefore, it is essential to treat not only the primary disease, but also the accompanying sleep disorders

Obesity and obstructive sleep apnea during pregnancy — implications for fetal and maternal health — a case report

W pracy przeanalizowano przypadek skrajnie otyłej ciężarnej z nadciśnieniem tętniczymi zaburzeniami oddychania podczas snu. Nadciśnienie tętnicze zostało rozpoznane czterylata wcześniej. Została przyjęta do szpitala z powodu przedwczesnego pęknięcia błon płodowych,nadciśnienia tętniczego, hipotrofii płodu oraz podejr zenia zespołu Cushinga. Badaniahormonalne wykluczyły zespół Cushinga. R ozpoznano niedoczynność tarczycy i cukr zycęciążową. Pozostałe badania laborator yjne ujawniły białkomocz oraz zmniejszenie stężeniabiałka całkowitego w surowicy krwi. Rozpoznano stan przedrzucawkowy nałożony na nadciśnienietętnicze przewlekłe. W badaniu ultrasonograficznym rozpoznano hipotrofię asymetrycznąpłodu. Z uwagi na zaobser wowaną nasiloną senność dzienną, głośne chrapanie i pr zerwyw oddychaniu podczas snu wykonano u pacjentki badanie polisomnograficzne, w którym obserwowanoliczne epizody bezdechów obturacyjnych i spłyconego oddychania podczas snu.Wartość wskaźnika AHI 77,5 i liczne epizody desaturacji osiągające najniższą wartość 30%.Rozpoznano ciężką postać obturacyjnego bezdechu sennego i włączono leczenie za pomocąprotezy powietrznej (CPAP) . Zastosowanie CPAP pozwoliło na zmniejszenie wskaźnika AHIdo 3,4 oraz lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego. Po dwóch tygodniach pacjentka zaprzestałastosowania CPAP. Obserwowano wzrost wartości ciśnienia tętniczego do najwyższej wartości180/120 mm Hg, które było oporne na stosowane dotychczas leki. Pacjentka nie przestrzegałazaleceń żywieniowych. Nastąpił dalszy przyrost masy ciała — BMI > 60. Indukowano poród.W 40. tygodniu ciąży pacjentka urodziła samoistnie hipotroficznego noworodka (masa ciała< 10 centyla) Ap 6,9, gazometria krwi z naczyń pępowinowych w normie. Pacjentka w stanieogólnym dobrym w 4. dobie połogu została zwolniona do domu.Podsumowując, należy stwierdzić że, zaburzenia snu wywierają niekorzystny wpływ na zdrowiematki i płodu, na nastrój i jakość życia ciężarnej. Zaburzenia snu wraz z zaburzeniami oddychaniapodczas snu pr zyczyniają się do rozwoju wielu różnych chorób, bądź też pogarszają ich przebieg. A choroby te z drugiej strony negatywnie wpływają na jakość snu. Podstawoweznaczenie ma leczenie schorzenia podstawowego, lecz towarzyszące mu zaburzenia snu takżewymagają terapii.The paper presents the case of an extremely obese pregnant woman with hypertension andsevere breathing disorders during sleep. Hypertension was diagnosed four years earlier. Thepatient was admitted to the hospital because of premature rupture of membranes, hypertension,fetal hypotrophy, and suspicion of Cushing’s syndrome. Hormonal tests excluded Cushing’ssyndrome. The patient was diagnosed with hypothyroidism and gestational diabetes. Otherlaboratory studies revealed proteinuria and reduced serum concentration of total protein. Thediagnosis of pre-eclampsia superimposed on chronic hypertension was established. The ultrasoundrevealed asymmetric hypotrophy of the fetus. Due to th e observed severe daytimesleepiness of the patient, loud snoring, and pauses in breathing during sleep, the polysomnographicexamination was performed. Polysomnography revealed a high number of episodesof obstructive apnea and hypopnea during sleep. Apnea/hypopnea index was 77.5. Numerousepisodes of desaturation reaching the lowest level of 30% were observed. The patient wasdiagnosed with severe obstructive sleep apnea. The introduced CPAP treatment reduced theAHI to 3.4. Blood pressure values became normalized. After two weeks of treatment the patientdiscontinued the use of CPAP, which caused the increase in blood pressure up to 180/120 mmHg. The used antihypertensive drugs become ineffective. Additionally, the patient did not followthe recommended diet. It resulted soon in a further increase in body weight — BMI > 60.The labour was induced in the 40th week of gestation and the patient spontaneously gave birthto a hypotrophic newborn (body weight < 10th percentile). Ap score of the baby was 6 pointsin first minute and 9 points in fifth minute. Blood gas analysis of the umbilical cord was withinnormal ranges. The patient was discharged from hospital in a good general condition on the4th day postpartum.The conclusion drawn from the case is sleep disorders may adversely affect the health of themother and the fetus. It has been proved that there is a strong relationship between sleep andhealth. Sleep disorders and disorders of breathing during sleep contribute to the developmentof various diseases or they may degrade their course. Therefore, it is essential to treat not onlythe primary disease, but also the accompanying sleep disorders

Placenta previa percreta with bladder involvement managed conservatively – case report

Placenta percreta is potentially a life-threatening condition. Pelvic organ invasion of the placenta carries high mortality and morbidity to the mother and fetus. We present a 33 year old gravida 3, para 2-0-0 female with placenta previa, percreta with bladder invasion. Placental invasion caused a giant vesicouterine fistula. The pregnant woman was managed conservatively until 33 weeks gestation, at which time she underwent a classical cesarean section. Postoperatively the patient was treated with methotrexate. Immediately postpartum the placenta was left in situ and successfully removed transvaginally after 11 weeks postpartum

An attempt to determine the relationship between students` motor efficiency and their popularity in the class

Background. The aim of the study was to determine the class hierarchy and to find out if there is a relationship between students’ physical fitness and their popularity in the class. Material and method. The research was carried out on fifth grade students of primary school. In the research the following techniques were employed: 1. classic sociometric techniques based on two criteria (personal ties, i.e. “mate at the same desk” and material ties, i.e. “class council”) and Korczak’s “plebiscite of kindness and reluctance”, 2. the physical fitness test by Z. Chromiński. Measurement of students’ motor performance was assessed by Chromiński’s test. The maximum number of points students could get in each trial was 100, and the minimum was 0. The student’s popularity in the class was calculated adding up the numbers of choices received in all three sociometric techniques. It was assumed that a popular student (with a high acceptance rate) is the one who accumulated the positive choices from at least half of the class and is not rejected (discarded) by more than 33% of his/her classmates. On the contrary, an unpopular student (with a very low or low acceptance rate) is one who received only negative choices, or was ignored in the selections (both positive and negative) or his ratio of positive and negative choices was 1 to 3. Conclusions. There was a low correlation found between students’ popularity and their physical fitness

The influence of the media on shaping the debate about civil partnerships - discourse analysis of selected opinion magazines

Instytucjonalizacja związków partnerskich to temat, który porusza opinię publiczną, zarówno w Polsce, jak i na świecie, już od wielu lat. Wzbudza wiele kontrowersji w wyniku czego droga do konsensusu jest bardzo długa, a w niektórych społeczeństwach jego wypracowanie może okazać się nawet niemożliwe.W debacie o kwestiach obyczajowych główne miejsce zajmują media, które stanowią agendę opinii publicznej. Nie tylko kształtują opinie, ale nadają kierunek myślenia odbiorców i stanowią podstawę do tworzenia systemu hierarchii informacji. To one wpływają na nastroje społeczne, mogą doprowadzić do eskalacji konfliktu. Poprzez skuteczne oddziaływanie przekazem, media mogą także zrealizować swoje własne interesy. Szczególnie, jeżeli w podejmowany temat zaangażowani są aktorzy polityczni.Niniejsza praca posiada charakter problemowy. Moim głównym celem jest znalezienie odpowiedzi na pytanie dotyczące możliwości wpływania przez media na kształt debaty publicznej na tematy kontrowersyjne, na przykładzie debaty o wprowadzeniu związków partnerskich. Jako przedmiot badań wybrałam segment tygodników opiniotwórczych w Polsce. Stanowią one interesujący obszar analizy, ponieważ sama ich nazwa wskazuje na to, że tworzą opinie społeczeństwa. Jednak rodzi się wątpliwość, czy prezentowany przez nie dyskurs nie ma charakteru jednostronnego, tendencyjnego. A także, czy jako aktywni uczestnicy debaty, nie pozostają pod wpływami grup politycznych czy grup interesu. Jeśli tak, to w jakim stopniu wypełniają swoją rolę jako agendy kształtowania opinii publicznej?The institutionalization of the civil partnerships is a topic that moves public opinion, both in Poland and in other countries, for many years. It raises a lot of controversy which causes that the road to consensus is very long, and in some societies developing may be even impossible.In the debate about moral issues the main place is occupied by the media, which are the public agenda. Their function is not only shaping opinions, but also giving the direction of customers’ thinking and providing the basis for creating a system of hierarchy information. They affect the public mood and may lead to an escalation of the conflict. Through the effective interaction message, the media can also realize their own interests. Especially if they are involved as political actors.The work has a problem character. My main goal is to answer the question about the possibility of influencing the media to shape public debate on controversial topics, for example, the debate on the introduction of civil partnerships. As a subject of study I have choosen opinion magazines in Poland. They represent an interesting area of analysis, as their name indicates that they form opinions of society. However, the question arises whether or not presented by the nature of the discourse is not one-sided, biased. And also, whether as active participants in the debate, they are not under the influence of political groups or interest groups. If so, to what extent fulfill its role as an agenda for shaping public opinion