Le retour d'expérience : un processus d'acquisition de connaissances et d'apprentissage

National audienceSi l'on prend du recul sur l'organisation de la maîtrise des risques (au sens de connaître les risques et agir pour en limiter l'occurrence et les effets), on peut la représenter comme une boucle de contrôle et d'adaptation au changement, qu'il soit immédiat comme un accident ou à plus long terme, comme l'évolution du climat ou celle des comportements dans la société. Cette boucle de contrôle utilise les informations et les leçons tirées de l'expérience pour ajuster et améliorer les trois autres principaux processus de la maîtrise des risques : l'anticipation, la vigilance et la gestion des imprévus. Ce que l'on peut apprendre du retour d'expérience dépend des situations vécues, de même que les enseignements que l'on en tire et les modifications que cela entraîne, depuis le petit dysfonctionnement qui se traduit par un ajustement local jusqu'à la catastrophe qui remet en question le système lui-même. Lorsque l'on évoque le retour d'expérience (REX) comme processus d'apprentissage organisationnel dans le domaine de la gestion des situations exceptionnelles, se pose le problème : comment apprendre à gérer ces situations et éviter les crises ? Avec les progrès des dispositifs techniques, de la planification et des plans d'urgence, de tels événements deviennent rares, ce qui réduit d'autant les possibilités d'apprendre à partir des situations réelles. Il faut alors mettre en oeuvre des méthodes de retour d'expérience adaptées aux exercices de simulation, en permettant de déceler les capacités de résilience et de robustesse, qui jouent un rôle important dans la gestion de ces situations exceptionnelles

The Role of Simulation Exercises in the Assessment of Robustness and Resilience of Private or Public Organizations

International audienceThis paper deals with the organization of simulation exercises to prepare organizations to face emergencies. The original objective of such simulations is to train people to emergency procedures and devices; we raise the question of training people to face potential crisis situations: are simulations fitted to that objective? Through the observation of a number of exercises organized by private companies and rescue services, we can answer that naïve interprettation of simulation results limits their benefits to the correction of gaps between rescribed and observed actions, without addressing complex organizational behaviour. We introduce a method to organize simulations that gives access to this complexity and to the resilience and robustness apacities of the organization by giving specific roles to observers. This method uses a model of the organization seen as a combination of three levels: structures, relations and meaning

L'évaluation de la vulnérabilité à la crise : le cas des préfectures en France

Remerciements à l'éditeur qui nous autorise à publier le texte intégral de l'article disponible sur le site web de la revue : http://www.enap.ca/OBSERVATOIRE/docs/Telescope/Volumes16/Telv16n2_wybo.pdfLes autorités responsables de la gestion des risques naturels, technologiques ou de toute autre nature sur des territoires doivent assurer la sécurité des populations, de l'environnement et de l'activité économique. Elles développent des mesures d'anticipation, de vigilance et d'intervention pour atteindre ces objectifs et garder le contrôle de la situation avant, pendant et après les événements qui peuvent survenir. Il arrive néanmoins que certaines situations exceptionnelles provoquent une déstabilisation de l'organisation et un basculement en crise, préjudiciable à la sécurité des personnes, de l'environnement et des biens, mais aussi à l'image de l'autorité. En France, ce sont les préfectures qui sont chargées de cette gestion des risques pour les départements. Cet article présente une recherche réalisée en partenariat avec les autorités de quatre départements, dont l'objectif est d'évaluer la vulnérabilité à la crise de ces organisations afin que les préfets puissent adopter des mesures appropriées

Vigilance: a process contributing to the resilience of organizations

Available on: http://www.resilience-engineering.org/REPapers/Brizon_Wybo.pdfInternational audienceFrom the analysis of emergency management activities, four main processes can be identified that contribute to the resilience of an organization facing a hazardous situation: Prevention, Protection, Learning and Vigilance. Vigilance is the ability of a system to detect and interpret weak signals and alerts. By doing so, it develops its anticipation capacities. We define two types of vigilance: individual and organizational. First one is required to run safely a system, but is difficult to set up. The second one permits to avoid crisis. After that we expose an organization of vigilance in three times: 1. Instantaneous danger, 2. Non instantaneous but known danger, 3. Unknown danger. But being vigilant requires access to information. We define three barriers that weaken vigilance: A contextual barrier, an interest (or routine) barrier and a communication barrier. Finally, we propose rules to promote a vigilant behavior and to organize vigilance in a system

Le retour d'expérience de la gestion des crises : d'octobre 1986 à septembre 2001

National audienceRappelez-vous Bhopal (3/12/1984), Challenger (28/1/1986), Tchernobyl (26/4/1986). Il faut de très cruelles séries noires pour rappeler aux terriens de se remettre à l'étude du Danger. En octobre 1986, ce sont Les Annales des Mines qui consacraient aux Risques Technologiques Majeurs un numéro spécial, motivé par la grande émotion suscitée par cette effroyable série. Les événements tragiques de la fin 2001, “11 septembre” et AZF à Toulouse, renforcent, si cela était nécessaire, le besoin d'analyser les accidents et les crises et d'en tirer des enseignements

Methodology of organizational learning in risk management : Development of a collective memory for sanitary alerts

International audienceIn France, each Veterinary Central Department (VCD) is confronted with situations of food-related sanitary alerts occurring in its territory of responsibility. Management of those alerts often creates an interesting experience but the organization of the control is done in such a way that this experience is not shared outside this area. We present a method to capitalize and to share the experience obtained by the inspectors, based on the dynamics of the alert's management. Development of an alert is formalized as a succession of events and cycles of decision that constitute the base of actor's experience, which they use for management of new alerts. This set of cycles is going to constitute a support for formalization and capitalization of experience: a collective memory

Emergency and Crisis Management: Some trends to improve efficiency

Basic concepts about the risk management processes and risk assessment models were introduced in the conference. Some trends to improve efficiency in the organizations in emergency cases were described too. Main aspects that make an organization vulnerable and some strategies in order to reduce the vulnerability of the organization were exposed. Importance of reliability, resilience and robustness in a 3 level model was justified. As conclusion it was exposed that crisis prevention is a progress loop where situations should be anticipated, vigilance should be organized, unexpected situations should be managed, and everyone should learn from what occurred and what was done.Universidad de Málaga. Campus de Excelencia Internacional Andalucía Tech

Using simulation of accidents to assess resilience capacities of organizations

Available on: http://www.resilience-engineering.org/REPapers/Wybo_et_al.pdfInternational audienceThis paper deals with the organization of simulation exercises to train organizations to face emergencies. The original objective of simulations is to train people to emergency procedures and devices; we raise the question of training people to face potential crisis situations: are simulations fitted to that objective? Through the observation of a number of exercises by private companies and rescue services, we can answer that naïve interpretation of simulation results limits their benefits to the correction of gaps between prescribed and observed actions, without addressing complex organizational behavior. We introduce a method to organize simulations that gives access to this complexity and to the resilience capacities of the organization by giving specific roles to observers. This method uses a model of the organization seen as a combination of structures, relations and meaning

Saisir l’impact du recours à la sous-traitance sur l’efficacité et la fiabilité des organisations productives

International audienceSubcontracting is nowadays widespread in contemporary socio-technical systems. It takes many forms and leads us to think again about the management of the workforce. This article proposes a new look at organizational boundaries in terms of the concept of businesses that are extended through subcontracting and its implications for safety culture. First we present a typology of the current forms of subcontracting, which have been developed to meet the needs of productive organizations. Then we focus on the effects of this type of indirect management on the effectiveness and reliability of organizations and more specifically, the workforce. Finally we present some of the main points of our empirical approach for a future qualitative sociological studyLa sous-traitance s’est considérablement répandue dans les systèmes sociotechniques contemporains. Elle prend des formes diverses et conduit à repenser le management des collectifs de travail Cet article propose de repenser les frontières de l’organisation à l’aide du concept d’entreprise étendue par sous-traitance et ses implications en termes de culture de sécurité. Nous présenterons dans un premier temps une typologie établie sur la base d’un état de l’art des formes actuelles de sous-traitance répondant aux différents besoins des organisations productives. Puis nous focaliseront notre l’attention sur quelques-uns des effets de ce mode de management indirect sur l’efficacité et la fiabilité des organisations et plus spécifiquement sur leur collectif de travail. Enfin nous émettrons les principaux points de notre démarche empirique en vue de réaliser une thèse

The impact of the use of subcontracting on organizational reliability and safety

International audienceSubcontracting has become very widespread in contemporary socio-technical systems. It takes many forms and leads us to think again about the nature of the workforce. This article takes a new look at organizational boundaries in terms of the concept of businesses that are extended through subcontracting and its implications for safety culture. First we present a comprehensive, state of the art typology of the current forms of subcontracting, which have been developed to meet the needs of productive organizations. Then we focus on the effects of this type of indirect management on the effectiveness and reliability of organizations and more specifically, the workforc