Influencia de la fragilidad en la morbimortalidad y calidad de vida tras cirugía cardiaca

JUSTIFICACIÓNLa fragilidad se ha reconocido como un importante factor de riesgo para la aparición de complicaciones y mortalidad en el postoperatorio de cirugía cardiaca, sin embargo, su aplicación en la práctica clínica diaria todavía no se ha implantado de manera rutinaria. Por otra parte, al indicar una cirugía cardiaca en los pacientes de mayor edad y con cierto grado de fragilidad, además del riesgo de morbilidad y mortalidad postoperatorias, debemos valorar la calidad de vida y capacidad funcional esperables tras la intervención. En este sentido, el impacto de la fragilidad sobre la calidad de vida postoperatoria de los pacientes ha sido escasamente estudiado y cuestiones como si los pacientes frágiles mejoran su calidad de vida o disminuyen su nivel de fragilidad tras la cirugía, todavía quedan por aclarar.OBJETIVOSEstudiar la influencia de la fragilidad en los resultados globales tras una cirugía cardiaca mayor, teniendo en cuenta, además de la morbimortalidad, los cambios en la calidad de vida y la propia fragilidad tras la intervención.MÉTODOSEstudio de cohortes, multicéntrico, prospectivo y con seguimiento a 6 meses. Se incluirán los pacientes de 70 o más años intervenidos de cirugía cardiaca programada, con el uso de circulación extracorpórea en los Hospitales Ramón y Cajal de Madrid, Hospital Central de Asturias y Hospital Universitario de Canarias. Se realizará una evaluación preoperatoria de la fragilidad, calidad de vida y capacidad funcional de los pacientes. A los 6 meses tras la cirugía se evaluará de nuevo de la fragilidad y la calidad de vida utilizando las mismas herramientas que en el preoperatorio. Para la evaluación de la fragilidad se emplearán cuatro escalas que son representantes de los tres principales modelos teóricos del concepto de fragilidad: La escala de Fried, la escala FRAIL, la Clinical Frailty Scale y el Frailty index. Se analizará la incidencia de morbimortalidad en los pacientes clasificados en tres grupos ordinales de fragilidad (frágil, prefrágil y robusto). Se estudiará la capacidad de las escalas de fragilidad para mejorar la predicción del riesgo quirúrgico al combinarlas con las herramientas habitualmente empleadas para tal fin (EuroSCORE I y II). También se estudiará el cambio en la calidad de vida y en la propia fragilidad a los 6 meses de la intervención.RESULTADOSSe incluyeron 137 pacientes con una edad mediana de 78 años, de los cuales 109 completaron los 6 meses de seguimiento. La prevalencia de fragilidad varió entre el 12% y el 47% en función de la escala utilizada para su evaluación. Las cuatro escalas de fragilidad coinciden en identificar la fragilidad con pacientes de mayor edad, más frecuentemente mujeres, con mayor carga de comorbilidad y peor calidad de vida que los pacientes prefrágiles o robustos. Hubo una tendencia lineal estadísticamente significativa en la incidencia de mortalidad o complicaciones mayores tras la cirugía a medida que el nivel de fragilidad aumentaba con todas las escalas evaluadas. La capacidad predictiva del EuroSCORE I y II mejoró significativamente al combinarlos con las distintas escalas de fragilidad. Los pacientes frágiles presentaron unos índices de calidad de vida basales significativamente inferiores a los prefrágiles o robustos, sin embargo, a los 6 meses tras la cirugía, los pacientes frágiles y prefrágiles mejoraron de manera significativa su calidad de vida. Los pacientes robustos mantuvieron sus elevados niveles de calidad de vida previa. A los 6 meses de la intervención, también hubo una disminución en la prevalencia de fragilidad con todas las escalas evaluadas. CONCLUSIONES La fragilidad constituye un importante factor de riesgo para la aparición de complicaciones mayores y mortalidad en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Los pacientes frágiles y prefrágiles experimentan una mejoría significativa en su calidad de vida a los 6 meses de la intervención con respecto a sus niveles preoperatorios, mientras que los pacientes robustos mantienen su alta calidad de vida previa. La fragilidad tiene un carácter dinámico y parcialmente reversible, disminuyendo significativamente a los 6 meses de la cirugía.<br /

Rotura iatrogénica de electrodos de marcapasos permanente en la realización de esternotomía media: presentación de un caso

La esternotomía media continúa siendo el gold-standart de abordaje quirúrgico en cirugía cardiaca. Aún realizada correctamente, laapertura media del esternón presenta complicaciones en el 1-5% de los casos que varían en su gravedad desde la infección de la heridaquirúrgica a la lesión de estructuras intratorácicas. En el presente estudio se describe un caso de rotura de electrodos de marcapasostras esternotomía media por retracción y fibrosis del tronco venoso braquiocefálico. Debido a la ausencia de artículos semejantes enla literatura y al extendido empleo de la esternotomía en pacientes portadores de marcapasos permanente, se pretende disminuirlas lesiones asociadas mediante la publicación de un infrecuente caso de lesión iatrogénica durante la apertura esternal, con escasosprecedentes en la literatura publicada hasta la fecha. MÉD.UIS. 2016;29(3):95-9.Palabras clave: Procedimientos quirúrgicos cardiacos. Marcapasos artificial. Esternotomía. Enfermedad iatrogénica

¿Electrodo extravascular o adherencias endovasculares?

Resumen: Paciente varón de 80 años con primer implante de marcapasos DDD Medtronic Kappa el año 2000, con recambio de generador el 2008 y el 2014. El año 2020 se indica actualización del dispositivo a DAI-TRC. Ingresa en septiembre del 2021 por infección del dispositivo, con cultivo positivo a Staphyloccocus aureus y hemocultivos negativos. En la región del bolsillo del generador presenta lesión granulomatosa con exudado hemático. En el ecocardiograma transtorácico se observan un electrodo ventricular totalmente adherido al velo septal de la válvula tricúspide y el otro en ventrículo derecho que interfiere con el movimiento del velo anterior que condiciona una insuficiencia tricúspide severa. Se indica extracción completa del dispositivo y reimplante contralateral de un nuevo sistema DAI-TRC. Para el procedimiento se realizó una tomografía axial computarizada, donde se observa el recorrido de los electrodos más antiguos apoyados completamente en la cara posterior y lateral de la innominada y cava, dando la impresión de estar situados en el espesor de la grasa perivascular y sin poder descartar su curso extravascular. Se realizó extracción completa del dispositivo y reimplante contralateral. Se implantó un electrodo epicárdico de ventrículo izquierdo a través de una pequeña toracotomía izquierda y un electrodo de desfibrilación endocavitario en ventrículo derecho, a través de subclavia derecha. Luego, mediante la utilización de vainas de extracción con láser excimer se consiguió la extracción completa de los electrodos previos. Finalmente, se tuneliza el electrodo de ventrículo izquierdo a la región subclavicular derecha y se conectan los electrodos al generador. Abstract: An 80-year-old male patient with the first DDD Medtronic Kappa pacemaker implantation in 2000, with generator replacement in 2008 and 2014. In 2020, a device upgrade to CRT-ICD is indicated. He was admitted in September 2021 due to device infection, with a positive culture for Staphyloccocus aureus and negative blood cultures. In the region of the generator pocket, he presented a granulomatous lesion with hematic exudate. The transthoracic echocardiogram shows one ventricular electrode totally adhered to the septal leaflet of the tricuspid valve and the other in the right ventricle that interferes with the movement of the anterior leaflet, leading to severe tricuspid insufficiency. Complete removal of the device and contralateral reimplantation of a new ICD-CRT system is indicated. For the procedure, a computed tomography was performed. Where the path of the oldest leads supported completely on the posterior and lateral face of the innominate and vena cava are observed, giving the impression of being located in the thickness of the perivascular fat and without being able to rule out their extravascular course. Complete removal of the device and contralateral reimplantation were performed. A left ventricular epicardial electrode was implanted through a small left thoracotomy and an endocavitary defibrillation electrode in the right ventricle, through the right subclavian artery. Then, by using excimer laser extraction sheaths, complete extraction of the previous leads was achieved. Finally, the left ventricular lead is tunneled to the right subclavicular region and the leads are connected to the generator

Absceso paravalvular en la endocarditis bacteriana: influencia en el pronóstico postoperatorio

Objetivo: El absceso paravalvular (AbP) aumenta la mortalidad, la complejidad y las complicaciones asociadas a la cirugía de endocarditis infecciosa (EI). Analizamos la influencia del AbP en las distintas formas de presentación de endocarditis bacteriana. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional, incluyendo a todos los pacientes intervenidos de EI entre 2002 y 2015, y realizando seguimiento clínico tras el alta. Resultados: Se intervino a 169 pacientes, presentando AbP el 33% de los casos. El AbP se asoció a un incremento de la mortalidad perioperatoria (el 30,9% frente al 23,4%) e implante de marcapasos definitivo (el 15,2% frente al 9,3%). El absceso resultó significativamente más frecuente en endocarditis aórtica (50,0%) que en mitral (20,3%), así como en endocarditis protésica (44,4%) que nativa (26,2%). La existencia de AbP incrementó significativamente la mortalidad en la EI aórtica (el 21,4% frente al 3,6%; p = 0,043), pero no la modificó en EI mitral (el 25,5% frente al 25%; p = 0,970). Además, se asoció a mayor mortalidad en endocarditis nativa (el 29,6% frente al 19,7%), sin modificarla en el caso de EI protésica (el 32,1% frente al 31,4%). Tras el alta hospitalaria (seguimiento mediano 51 meses), la supervivencia global (el 70,6% con AbP frente al 75,7% sin AbP) y la reinfección (el 13,3% frente al 10,2%) fueron similares entre los pacientes con y sin AbP. Conclusión: La presencia de AbP ensombrece el pronóstico de la EI, especialmente en casos de afectación aórtica y sobre válvula nativa. En el caso de indicación quirúrgica, la intervención precoz podría ser beneficiosa para intentar evitar la formación de abscesos. Tras el alta hospitalaria, los pacientes tienen un pronóstico similar a largo plazo

Electrodos no funcionantes ¿Extracción o abandono?

Resumen: Actualmente existe controversia con respecto a la necesidad de extracción de electrodos abandonados o no funcionantes, sin infección y que no están suponiendo un riesgo evidente para el paciente.Esta situación puede presentarse en pacientes en los que, bien por disfunción de algún electrodo o por la necesidad de actualizar un dispositivo anterior, es necesario implantar nuevos electrodos. En estos casos ¿qué es lo más indicado, extracción o abandono de los electrodos previos? También en pacientes mayores, frágiles o con poca expectativa de esperanza de vida es frecuente replantearse la necesidad de someter al paciente al potencial riesgo de un procedimiento de extracción de electrodos abandonados.Aunque son varios los argumentos que suelen aludirse a la hora de inclinarnos hacia una postura más o menos conservadora en estas situaciones, cuando analizamos la evidencia publicada, es frecuente encontrar estudios con resultados contrapuestos en torno a estos argumentos. No obstante, el progresivo aumento de los procedimientos de extracción durante los últimos años, los avances técnicos producidos en este terreno y los buenos resultados conseguidos deberían favorecer una tendencia cada vez más favorable hacia la indicación de extracción en estos casos. Abstract: There is currently controversy regarding the need to remove abandoned or non-functioning electrodes, without infection and that are not posing an obvious risk to the patient.This situation can occur in patients in whom, either due to dysfunction of an electrode or the need to update a previous device, it is necessary to implant new electrodes. What is the most indicated, extraction or abandonment of the previous electrodes? Similarly, in elderly, frail patients or those with short life expectancy, it is common to rethink the need to subject the patient to the potential risks of the extraction procedure.There are several arguments that can be used when leaning towards a more or less conservative position in these situations. However, when we analyze the published evidence, it is common to find studies with conflicting results regarding these arguments. However, the progressive increase in extraction procedures, the technical advances produced in this field and the good results achieved should favor an increasingly favorable trend towards the indication of extraction in these cases

Manejo del tratamiento antitrombótico en cirugía cardiovascular: puntualización sobre el Documento de Consenso acerca del manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico

Resumen: Recientemente, se ha publicado en la Revista Española de Cardiología un Documento de Consenso sobre el manejo del tratamiento antitrombótico en el paciente quirúrgico, fruto de la colaboración de varias de las sociedades de especialidades implicadas en el manejo de este tipo de pacientes, entre ellas la SECTCV. En esta revisión, se intenta tanto comentar este documento como ampliarlo con puntualizaciones, centrándolo en nuestra especialidad.Para ello, además de seguir las recomendaciones aportadas en la citada publicación, se añaden las presentes en las guías clínicas de medicación perioperatoria elaboradas por la European Association for Cardio-Thoracic Surgery en 2017.El paciente con tratamiento antitrombótico (tanto anticoagulante como antiagregante) es una entidad común en el contexto de la cirugía cardíaca, por lo que estas pautas son de aplicación frecuente en la práctica diaria. No obstante, cada caso debe someterse a una evaluación individualizada, teniendo en cuenta tanto el riesgo hemorrágico como trombótico, según las características del paciente o de la intervención a realizar, a la hora de tomar las decisiones. Abstract: A Consensus Document has recently been published in the Spanish Journal of Cardiology (Revista Española de Cardiología) on the management of antithrombotic treatment in the surgical patient. This has been prepared with the collaboration of several societies of the specialties involved in the management of this type of patient, among them the Spanish Society of Thoracic-Cardiovascular Surgery (SECTCV). In this review, it is intended to comment on this Document, as well as to amplify it with some points, focusing them on our speciality.For this, besides following the recommendations provided in the aforementioned publication, the present ones are added in the clinical guides for peri-operative medication prepared by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery in 2017.The patient on antithrombotic treatment (both anticoagulant as well as anti-platelet) is a common entity in the cardiac surgery context, so these recommendations are frequently applied in daily practice. However, each case must be subjected to an individualised assessment, taking into account the haemorrhagic, as well as the thrombotic risk, depending on the patient characteristics or the intervention to be performed, when making decisions. Palabras clave: Tratamiento antitrombótico, Antiagregante, Anticoagulante, Manejo perioperatorio, Keywords: Antithrombotic treatment, Anti-platelet, Anticoagulant, Perioperative managemen

Aspectos pronósticos de la cirugía aislada de sustitución valvular tricuspídea

Resumen: Introducción: La cirugía de sustitución valvular tricúspide (SVT) aislada es una intervención poco frecuente, con una indicación controvertida, en gran parte debido a su mal pronóstico. Material y métodos: Se analizaron todos los pacientes intervenidos de SVT aislada entre los años 2003 y 2014. Se analizó: a) Mortalidad perioperatoria y a largo plazo; y b) Aparición de complicaciones relacionadas con las prótesis tricúspides a largo plazo (trombosis y degeneración protésica). Resultados: Durante el periodo de estudio se realizaron 40 intervenciones de SVT aislada. El 82,5% de los pacientes se encontraban en clase funcional iii/iv de la NYHA, y el 70% tenían hipertensión pulmonar al menos moderada (presión sistólica arterial pulmonar > 40 mmHg). La mortalidad perioperatoria fue del 25%, infraestimada por EuroSCORE I (mortalidad estimada del 13,89%). La anemia preoperatoria (OR: 0,52; IC 95%: 0,30-0,89; p = 0,017) se asoció con una mayor mortalidad perioperatoria. La reintervención se asoció con una tendencia a una mayor mortalidad perioperatoria (p = 0,081). La supervivencia tardía, tras 44 meses de seguimiento mediano, fue del 57,50%. Los factores significativamente asociados con una peor supervivencia en el seguimiento fueron: 1) Hipertensión pulmonar severa (OR: 5,77; IC 95%: 1,06-31,26; p = 0,042) y 2) Clase funcional iv (OR: 8,31; IC 95%: 1,48-49,06; p = 0,004). Los pacientes intervenidos en clase funcional iv de la NYHA presentaron una escasa supervivencia a largo plazo (12,5% de supervivencia al año; log rank p = 0,004). Conclusiones: La SVT aislada se asocia con una alta mortalidad, debido a la indicación de la intervención en avanzados estados de cardiopatía.La indicación de cirugía ha de hacerse de manera precoz, antes del deterioro de la función ventricular derecha o de la aparición de hipertensión pulmonar severa. La cirugía en clase funcional NYHA iv supone un escaso beneficio en términos de supervivencia tardía. Abstract: Background: Isolated tricuspid valve replacement (TVR) is a rarely performed procedure, with controversial indications for performing surgery, mostly due to the poor outcomes reported. Material and methods: All patients undergoing isolated TVR between 2003 and 2014 were included. We analyzed: a) Perioperative mortality and long-term mortality; b) Prosthetic valves related complications during follow-up (thrombosis and biological valve deterioration). Results: A total of 40 patients underwent isolated TVR during the study period. 82.5% of these patients where in III-IV/IV NYHA functional class, and 70% of them had at least moderate pulmonary hypertension (mean PAP > 40 mmHg). Perioperative mortality was 25%. The EuroSCORE I underestimated the mortality associated to this procedure (estimated mortality of 13.89%). Preoperative anemia (OR: 0.52; CI 95%: 0.30-0.89; P = .017) was associated to a higher perioperative mortality. There was a trend towards a higher mortality in patients with previous cardiac surgery (P = .081). Late survival, after 44 months of median follow-up, was 57.50%. Long-term survival was influenced by: 1) Severe pulmonary hypertension (OR: 5,77; CI: 95%: 1.06-31.26; P = .042); 2) NYHA class IV (OR: 8.31; CI: 95%: 1.48-49.06; P = .004). Patients who were operated in NYHA IV had a poor long-term survival (12.5% of one-year survival, log Rank P = .004). Conclusions: Isolated TVR is associated to a high mortality, mostly due to surgery timing, when the patient is already in an advanced heart failure situation.Indication for surgery must be done promptly, before the right ventricle function deterioration or the development of severe pulmonary hypertension. Performing surgery when the patient is in IV NYHA functional class, provides scarce benefit regarding long-term survival. Palabras clave: Valvulopatía, Insuficiencia tricúspide, Sustitución valvular tricúspide, Cirugía tricúspide aislada, Keywords: Valvular heart disease, Tricuspid tegurgitation, Tricuspid valve replacement, Isolated tricuspid surger

Valor pronóstico de la trombocitopenia preoperatoria en la cirugía de la endocarditis infecciosa: experiencia de un centro

Resumen: Introducción: La trombocitopenia preoperatoria se ha relacionado con un peor pronóstico en la endocarditis infecciosa. Objetivo: Valorar la influencia de la trombocitopenia en la cirugía de la endocarditis infecciosa en nuestra serie. Métodos: Análisis retrospectivo unicéntrico de los pacientes intervenidos por endocarditis infecciosa entre 2002 y 2016. Análisis de supervivencia a corto y a largo plazo, estratificado en función de la presencia de trombocitopenia (recuento plaquetario < 150.000 plaquetas/mm3). Resultados: Se incluyeron 180 pacientes, el 32,4% con trombocitopenia. La trombocitopenia fue un marcador independiente de sepsis debido a que, aunque las características preoperatorias eran similares entre ambos grupos, existió mayor proporción de shock séptico, necesidad de inotrópicos y ventilación mecánica preoperatoria en el grupo con trombocitopenia. Observamos una fuerte asociación entre trombocitopenia y mortalidad precoz (odds ratio: 3,41; IC 95%: 1,66-7,02; p = 0,001). Se analizó la asociación de trombocitopenia con la mortalidad tardía, en los pacientes supervivientes, con un seguimiento mediano de 85 meses. La trombocitopenia se asoció a un aumento significativo de la mortalidad tardía (hazard ratio 2,35: IC 95%: 1,16-4,74; p = 0,017) y una mayor tasa de reinfección (20,8 vs. 6,9%; p = 0,013). El Risk-E score es la única escala de riesgo específico que incluye la trombocitopenia, su cálculo en nuestra muestra demostró una correcta calibración (Hosmer-Lemeshow p = 0,35) y discriminación (área bajo la curva ROC = 0,76). Conclusión: La trombocitopenia se asocia con el aumento de mortalidad. Dado su impacto en la supervivencia, se debe valorar el empleo de escalas de predicción que incluyan la trombocitopenia como factor de riesgo. Abstract: Introduction: Preoperative thrombocytopenia has been associated with worse prognosis in infective endocarditis. Objective: Assess the influence of thrombocytopenia in infective endocarditis surgery in our sample. Methods: Retrospective, single-center analysis of patients operated on for infective endocarditis between 2002 and 2016. Short-term and long-term survival analysis was performed, stratified according to the presence of thrombocytopenia (platelet count < 150,000 platelets/mm3). Results: 180 patients were included, 32.4% of the patients suffered from thrombocytopenia. Thrombocytopenia was an independent marker of sepsis. Although patient preoperative characteristics were similar between both groups, there was a higher proportion of septic shock, need of inotropic support and preoperative mechanical ventilation in the group with thrombocytopenia. A strong association between thrombocytopenia and early mortality (Odds Ratio: 3.41, 95%CI: 1.66-7.02, P = .001) was observed. The association between thrombocytopenia and late mortality was analyzed in the surviving patients, with a median follow-up time of 85 months. Thrombocytopenia was associated with a significant increase in late mortality (Hazard Ratio: 2.35; 95%CI: 1.16-4.74, P = .017) and a higher rate of reinfection (20.8% vs 6.9%, p = 0.013). Risk-E score is the only specific risk score that includes thrombocytopenia. Its calculation in our sample showed a correct calibration (Hosmer-Lemeshow P = .35) and discrimination (area under the ROC curve = 0.76). Conclusion: Thrombocytopenia is associated with increased mortality. Given its impact on survival, the use of the specific scores that included thrombocytopenia as prognostic factor should be considered. Palabras clave: Endocarditis, Trombocitopenia, Pronóstico, Mortalidad, Keywords: Endocarditis, Thrombocytopenia, Prognosis, Mortalit