Risk factors for stress gastrointestinal bleeding in patients with acute necrotizing pancreatitis

The paper presents the results of a prospective and retrospective clinical study in 80 patients with acute necrotizing pancreatitis (ANP). Their mean age was 44,5±11,1 years. The patient were divided into 2 groups: 1) with clinically important gastrointestinal bleeding (n = 40); 2) without a gastrointestinal bleeding (n - 40). Our data discover, that clinical and laboratory predictors of gastrointestinal bleeding in a patients with acute necrotizing pancreatitis: hypoproteinemia {13), acute respiratory dysfunction (oxygenation index at baseline 13), острая дыхательная дисфункция (индекс оксигенации исходно <240), а так же позднее энтеральное питание (с 5 дня болезни), послеоперационный период, экстракорпоральной терапия. Выявление и динамический мониторинг значимых факторов риска необходимо для адекватной профилактики геморрагических осложнений стрессовых язв у больных с острым некротическим панкреатитом

Коррекция стрессовой гипергликемии у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости

Critically ill patients admitted to intensive care units for the clinical manifestations of stress hyperglycemia represent a group in which attempts are most frequently undertaken to employ various methods of its correction. Objective: to compare different techniques for correction of stress hyperglycemia in patients with acute surgical abdominal disease complicated by peritonitis. Materials and methods: In this single-center randomized controlled trial, stress hyperglycemia was corrected by different procedures in 60 patients with acute surgical abdominal disease complicated by peritonitis. Results: As compared with traditional procedures for correction of stress hyperglycemia, the human insulin analogue aspart (Novorapid) improves stressful glycemic control and reduces the risk of hypoglycemia. During intensive insulin therapy, the ultrashort-acting insulin group showed showed a trend for a reduction in the number of manifestations of multiple organ failure and signs of systemic inflammation and decline in the number of hospital days. The least duration of mechanical ventilation was noted in the small-volume food group.Пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления стрессовой гипергликемии, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать различные методы ее коррекции. Цель: сравнение различных методик коррекции стрессовой гипергликемии у больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной перитонитом. Материал и методы. В одноцентровом рандомизированном контролируемом исследовании проведена коррекция стрессовой гипергликемии у 60 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, осложненной перитонитом, разделенных на две группы, с использованием различных методик коррекции. Результаты: аналог человеческого инсулина «Новорапид» аспарт улучшает контроль стрессовой гликемии и снижает риск возникновения гипогликемий в сравнении с традиционными методиками коррекции стрессовой гипергликемии. При проведении интенсивной инсулинотерапии в группе применения ультракороткого инсулина отмечается тенденция уменьшения количества проявлений полиорганной недостаточности и признаков системного воспаления, уменьшение количества дней пребывания в стационаре. В группе «малообъемного питания» отмечалась наименьшая продолжительность искусственной вентиляции легких. Ключевые слова: стрессовая гипергликемия, критические состояния, интенсивная инсу-линотерапия

Непереносимость раннего энтерального питания у пациентов с острым панкреатитом средней тяжести при применении назогастрального и назоеюнального доступа

RELEVANCE Early enteral nutrition is an essential element of intensive care for acute pancreatitis. Its intolerance is manifested by high gastric residual volumes, pain syndrome, bloating, diarrhea, nausea and vomiting. The relevance of our study is determined by the lack of information on how the routes of nutrient delivery affect its tolerability considering the gradual «as­per­protocol» increase in nutrition volumes for patients with moderately severe acute pancreatitis.THE AIM OF THE STUDY Was to identify the key factors that determine intolerance to early nasogastric and nasojejunal enteral feeding in ICU patients with the early phase of moderately severe acute pancreatitis.MATERIAL AND METHODS We conducted an open randomized controlled trial. Out of 64 patients with predicted severe course of acute pancreatitis, we identified a cohort with moderately severe acute pancreatitis, in which 17 (51.5%) patients received early enteral nutrition through a nasogastric tube, and 16 (48.5%) via an endoscopically placed nasojejunal tube. The criteria for nutrition intolerance were as follows: nasogastric tube discharge of more than 500±100 ml at a time or more than 500 ml/day in comparison with the enterally administered during this period, increased pain, bloating, diarrhea, nausea and vomiting. Using the method of logistic regression, indicators with prognostic significance were determined. The null hypothesis was rejected at p&lt;0.05.RESULTS Regardless of the nutrition route, the progression of multiple organ failure increases the incidence of high gastric residual volumes (SOFA — OR (odds ratio) — 1.337, 95% CI (confidence interval) 1.001–1.787; p = 0.049). Pain syndrome is less common on the day of surgery (OR 0.258, 95% CI 0.110–0.606; p=0.002). Nasojejunal feeding was associated with a lower incidence of nausea and vomiting (OR 0.168, 95% CI 0.06–0.473; p=0.001), but with more diarrhea (OR 6.411, 95% CI 1.274–32.262; p=0.024).CONCLUSION The progression of multiple organ failure increases the incidence of high gastric residual volumes. The pain syndrome is less pronounced on the day of surgery and more intense in case of nasogastric nutrition. Postpyloric nutrition reduces the incidence of nausea and vomiting, but increases diarrhea.АКТУАЛЬНОСТЬ Раннее энтеральное питание (РЭП) является обязательным элементом интенсивной терапии острого панкреатита ОП). Непереносимость его проявляется: высокими остаточными объемами в желудке (ООЖ), болевым синдромом, вздутием живота, диареей, тошнотой и рвотой. Отсутствие информации о влиянии способа доставки питания на его переносимость при протокольном увеличении объема у пациентов со среднетяжелой формой ОП определяет актуальность нашего исследования.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить ключевые факторы, определяющие непереносимость РЭП через назогастральный (НГ) и назоеюнальный (НЕ) зонды у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии в раннюю фазу ОП средней степени тяжести.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование. Из 64 пациентов с ОП, имеющих предикторы тяжелого течения, была выделена когорта со среднетяжелой формой, в которой 17 пациентов (51,5%) получали РЭП в НГ зонд, а 16 (48,5%) — в НЕ, установленный эндоскопически. Критериями непереносимости питания были: сброс по НГ зонду более 500±100 мл одномоментно или более 500 мл/сут в сравнении с введенным за этот период энтерально, усиление болевого синдрома, вздутие живота, диарея, тошнота и рвота. С помощью метода логистической регрессии определены показатели, обладающие прогностической значимостью. Нулевую гипотезу отвергали при p&lt;0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ Вне зависимости от метода введения питания прогрессирование полиорганной недостаточности увеличивает частоту высоких ООЖ (SOFA — ОШ (отношение шансов) — 1,337, 95% ДИ (доверительный интервал) 1,001–1,787; р=0,049). Болевой синдром встречается реже в день операции (ОШ — 0,258, 95% ДИ 0,110–0,606; р=0,002). Питание в НЕ зонд сопряжено с меньшей частотой развития тошноты и рвоты (ОШ — 0,168, 95% ДИ 0,06–0,473; р=0,001), но с большей диареей (ОШ — 6,411, 95% ДИ 1,274–32,262; р=0,024).ЗАКЛЮЧЕНИЕ Прогрессирование полиорганной недостаточности повышает частоту высоких остаточных объемов в желудке. Болевой синдром менее выражен в день операции и более интенсивен при назогастральном питании. Постпилорическое питание снижает частоту тошноты и рвоты, но увеличивает диарею

КЛЮЧЕВЫЕ МАРКЕРЫ «КАПИЛЛЯРНОЙ УТЕЧКИ» ПРИ СЕПСИСЕ И СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

To identify the most prognostically significant markers of the «increased vascular permeability» syndrome among patients with severe abdominal sepsis and septic shock an open prospective cohort study was carried out. That study involved 70 patients with severe abdominal sepsis and septic shock, the cause of which were generalized peritonitis in acute surgical diseases of abdominal cavity (APACHE II value is 17 marks). All patients were tested on the «capillary leak» presence, colloid «infusion load» and the indicators of Central and peripheral hemodynamics before and after colloid infusion were evaluated. As a result, it turned out that quite simple tests on «capillary leak» are prognostically significant for the severity evaluation of vascular wall damage in severe abdominal sepsis. The tests can be used to select the starting infusion therapy for patients with widespread peritonitis complicated by sepsis, septic shock and multiple organ failure.С целью выявления наиболее прогностически значимых маркеров синдрома «повышенной сосудистой проницаемости» у больных с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком было проведено открытое проспективное когортное исследование, в котором участвовало 70 пациентов с тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, причиной развития которых явился распространенный перитонит при острых хирургических заболеваниях брюшной полости (оценка по APACHE II – 17 баллов). Всем пациентам проводились тесты на наличие «капиллярной утечки», «инфузионной нагрузки» с коллоидом и оценивались показатели центральной и периферической гемодинамики до и после инфузии коллоида. В результате были получены данные о том, что достаточно простые тесты на «капиллярную утечку» являются прогностически значимыми для оценки выраженности повреждения сосудистой стенки при тяжелом абдоминальном сепсисе. Проведение тестов может быть использовано для выбора программы стартовой инфузионной терапии у больных с распространенным перитонитом, осложненным сепсисом, септическим шоком и полиорганной недостаточностью

Assessment of restrictions for early intensive care rehabilitation

Задачей данного исследования является оценка составленных ограничений к проведению ранней реанимационной реабилитации с целью возможной их корректировки в дальнейшем

Расстройства липидного обмена при тяжелом сепсисе: клиническое значение и новые методы коррекции

Objective: to reveal the basic regularities in the development of lipid metabolic disturbances in severe sepsis and to evaluate the efficiency of parenteral use of new balanced lipid emulsions in this cohort of patients. Subjects and methods. A prospective study was conducted in 88 patients with severe sepsis of different etiologies in the intensive care unit (ICI), Sverdlovsk Regional Clinical Hospital One. Among the lipid metabolic parameters, serum cholesterol, triglycerides (TG), high-density lipoproteins, low-density lipoproteins, and atherogenicity index were measured. Out of the systemic inflammatory markers and the additional criteria for sepsis severity, the serum levels of C-reactive protein, nitric oxide, lactate, D-dimers, the anti-inflammatory cytokine IL-4 and the proinflammatory cytokine IL-8 were determined. Serum was taken on days 1, 3, 5, and 7 after admission to the ICI. The quantitative attributes were comparatively analyzed by the statistical program «Statistica 6.0». Results. The severity assessed by the APACHE II scale, the degree of multiple organ failures (MOF) evaluated by the SOFA scale, and lung lesion according to the MURREY scale were found to be closely related to the baseline serum TG levels in patients with severe sepsis. The findings suggest that patients with high TG levels have much higher resuscitative mortality rates. The clinical evaluation of the efficiency of the new method for correction of lipid metabolic disturbances in severe sepsis has indicated that the patients receiving balanced (omega-3 fatty acids-enriched) fat emulsions as 20% Lipoplus solution had lower APACHE II scores within the first 7 days of intensive therapy and significantly more positive SOFA MOF changes. Specific changes were revealed in the presence of systemic inflammatory markers, such as C-reactive protein, IL-8, and IL-4, which confirms that balanced lipid emulsions are able to affect the system of pro- and anti-inflammatory mediators. Conclusion. The baseline increased serum TG level may be regarded as an additional criterion for the severity of sepsis. The new-generation balanced fat emulsions used in the parenteral feeding program for patients with severe sepsis can reduce the severity of their condition and the manifestations of MOF and affect the system of pro- and anti-inflammatory mediators. Key words: severe sepsis, lipid metabolic disturbances, balanced lipid emulsions.Цель исследования — выявить основные закономерности развития расстройств липидного обмена при тяжелом сепсисе и оценить эффективность парентерального применения новых сбалансированных липидных эмульсий у данной категории больных. Материал и методы. Проведено проспективное исследование у 88 больных с тяжелым сепсисом различной этиологии в ОРИТ Свердловской областной клинической больницы №1. Из показателей липидного обмена оценивались холестерин и триглицериды (ТГ) в сыворотке крови, а также липопротеиды высокой плотности, низкой плотности и индекс атерогенности. Из маркеров системного воспаления и дополнительных критериев тяжести сепсиса определяли сывороточные уровни С-реактивного белка, оксида азота, лак-тата, Д-димеров, антивоспалительного цитокина IL-4 и провоспалительного цитокина IL-8. Забор сыворотки проводили на 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки от момента поступления в ОРИТ. Сравнительный анализ количественных признаков проводили с помощью статистической программы «Statistica 6.0». Результаты. Выявлена тесная взаимосвязь между тяжестью состояния пациентов по шкале APACHE II, степенью выраженности ПОН по шкале SOFA и степенью легочного повреждения по шкале MURREY c исходным уровнем триглицеридов сыворотки крови у больных с тяжелым сепсисом. Полученные данные свидетельствуют о высокой реанимационной летальности у пациентов с высоким уровнем ТГ. Клиническая оценка эффективности нового метода коррекции расстройств липидного обмена при тяжелом сепсисе показала, что у больных, получавших сбалансированные (обогащенные омега-3 жирными кислотами), жировые эмульсии в виде 20% раствора Липоплюса выявлены низкие показатели тяжести состояния по APACHE II в течение первых 7 суток интенсивной терапии и достоверно позитивная динамика ПОН по шкале SOFA. Выявлена специфическая динамика маркеров системного воспаления: С-реактивного протеина, IL-8 и IL-4 — подтверждающая возможность воздействия на систему про- и антивоспалительных медиаторов с помощью сбалансированных липидных эмульсий. Заключение. Исходно повышенный уровень ТГ сыворотки крови можно рассматривать как дополнительный критерий тяжести сепсиса. Применение сбалансированных жировых эмульсий нового поколения в программе парентерального питания больных с тяжелым сепсисом позволяет уменьшить тяжесть состояния и выраженность ПОН, а также оказывает воздействие на систему про- и антивоспалительных медиаторов. Ключевые слова: тяжелый сепсис, расстройства липидного обмена, сбалансированные жировые эмульсии

Прогностические тесты непереносимости раннего энтерального питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения

The objective: to assess the acetaminophen absorption test and gastric emptying rate as predictive criteria of enteral nutrition feeding intolerance during the early acute pancreatitis with severe illness predictors.Subjects and Methods. An open prospective cohort study was carried out in ICU of AO Neftyanik Hospital, in Tyumen from November 2012 to October 2018. The inclusion criteria were as follows: the diagnosed acute pancreatitis and presence of a severe illness predictor. The gastric emptying rate was estimated using an original technique wherein sonography was performed after administration of 200 ml of water into the gaster and subsequent assessment of the volume in 30 min. and 60 min. Acetaminophen absorption was assessed based on drug concentration in the blood 15-30 min. after its administration into the gaster.Results. The gastric liquid volume on minute 30 (OR 1.061, 95% CI 1.033-1.089, p &lt; 0.001 with AUC 0.835, 95% CI 0.752-0.918 with a cut-off value of 136) and minute 60 (OR 1.131, 95% CI 1.02-1.043, p &lt; 0.001 with AUC 0.826, 95% CI 0.728-0.924 with a cut-off value of 60.5) after liquid administration allows a statistically significant prediction of the residual gastric volume ≥500 ml/day and enteral nutrition feeding intolerance: OR 1.032, 95% CI 1.013-1.051, p = 0.001 with AUC 0.727, 95% CI 0.628-0,827 with a cut-off value of 133 and OR 1.032, 95% CI 1.018-1.047, p &lt; 0.001 with AUC 0.762, 95% CI 0.667-0.857 with a cut-off value of 56, respectively. The acetaminophen absorption test statistically significantly predicts the residual gastric volume ≥ 500 ml/day (OR 0.686, 95% CI 0.583-0.806, p &lt; 0.001 with AUC 0.854, 95% CI 0.777-0.931 with a cut-off value of 6.96) and enteral nutrition feeding intolerance (OR 0.626, 95% CI 0.522-0.749, p &lt; 0.001 with AUC 0.893, 95% CI 0.828-0.958 with a cut-off value of 7.6).Conclusions. The gastric water emptying rate and acetaminophen absorption test allow predicting gavage feeding intolerance during early acute pancreatitis with severe illness predictors.The acetaminophen absorption test has a higher predictive power.Цель: оценить тест абсорбции ацетаминофена и скорость опорожнения желудка в качестве прогностических критериев непереносимости энтерального питания в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения.Материалы и методы. Открытое проспективное когортное исследование выполнено в отделении реанимации и интенсивной терапии АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени с ноября 2012 г. по октябрь 2018 г. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие предиктора тяжелого течения. Скорость эвакуации содержимого из желудка оценивали оригинальным способом с помощью сонографии после введения в желудок 200 мл воды с последующей оценкой объема через 30 и 60 мин. Тест абсорбции ацетаминофена оценивали по концентрации препарата в крови спустя 15‒30 мин после его введения в желудок.Результаты. Объем жидкости в желудке на 30-й мин (ОШ 1,061, 95%-ный ДИ 1,033‒1,089, p &lt; 0,001 с AUC 0,835, 95%-ный ДИ 0,752‒0,918 со значением в точке отсечения 136) и 60-й мин (ОШ 1,131, 95%-ный ДИ 1,02‒1,043, p &lt; 0,001 с AUC 0,826, 95%-ный ДИ 0,728‒0,924 со значением в точке отсечения 60,5) после введения жидкости позволяет статистически значимо прогнозировать остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут и непереносимость энтерального питания – ОШ 1,032, 95%-ный ДИ 1,013‒1,051, p = 0,001 с AUC 0,727, 95%-ный ДИ 0,628‒0,827 со значением в точке отсечения 133 и ОШ 1,032, 95%-ный ДИ 1,018‒1,047, p &lt; 0,001 с AUC 0,762, 95%-ный ДИ 0,667‒0,857 со значением в точке отсечения 56 соответственно. Тест абсорбции ацетаминофена статистически значимо предсказывает остаточный объем желудка ≥ 500 мл/сут (ОШ 0,686, 95%-ный ДИ 0,583‒0,806, p &lt; 0,001 с AUC 0,854, 95%-ный ДИ 0,777‒0,931 со значением в точке отсечения 6,96) и непереносимость энтерального питания (ОШ 0,626, 95%-ный ДИ 0,522‒0,749, p &lt; 0,001 с AUC 0,893, 95%-ный ДИ 0,828‒0,958 со значением в точке отсечения 7,6).Выводы. Скорость эвакуации воды из желудка и тест абсорбции ацетаминофена позволяют прогнозировать непереносимость энтерального зондового питания в желудок в раннюю фазу острого панкреатита с предикторами тяжелого течения. Тест абсорбции ацетаминофена обладает более высокой прогностической силой