Dual disseminated infection with Nocardia farcinica and Mucor in a patient with systemic lupus erythematosus : a case report

INTRODUCTION: Infections remain a major cause of morbidity and mortality in immunocompromised patients and require early diagnosis and treatment. However, correct diagnosis and treatment are often delayed by a multitude of factors. We report what we believe to be the first case of a combined disseminated infection with Nocardia and Mucor in a patient with systemic lupus erythematosus. CASE PRESENTATION: A 74-year-old Caucasian woman with systemic lupus erythematosus presented with recurrent pneumonia. Despite empirical treatment with antibiotics, her condition gradually deteriorated. Microbiological sampling by thoracoscopy revealed the presence of Nocardia. Despite the institution of therapy for disseminated nocardiosis, she died of multi-organ failure. A post-mortem investigation confirmed nocardiosis, but showed concomitant disseminated mucormycosis infection as well. CONCLUSION: Members of the bacterial genus Nocardia and the fungal genus Mucor are ubiquitous in the environment, have the ability to spread to virtually any organ, and are remarkably resistant to appropriate therapy. Both pathogens can mimic other pathologies both on clinical and radiological investigations. Invasive sampling procedures are often needed to prove their presence. Establishing a timely, correct diagnosis and a specific treatment is essential for patient survival

In vitro Studie zur Erfassung komplexer Ringbandrupturen der Finger und anatomischer Parameter mit hochauflösender Sonographie

Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Der Klettersport erfreut sich seit den Ursprüngen in den 1970er Jahren stetig wachsender Popularität. Die Zahl der aktiven Sportler sowie das Anforderungs- und Leistungsprofil erreichen dabei durch zunehmende Professionalisierung und modernes Equipment immer neue Höhen. Innerhalb der modernen Kletterpopulation erwächst hierbei ein Patientengut mit spezifischen Pathologien, von denen die geschlossene Ringbandruptur der Finger die bekannteste und wohl auch häufigste, primär als sportkletterspezifisch angesehene Verletzung ist. Als Goldstandard der Basisdiagnostik dieser Läsion gilt die Sonographie. Diese Kadaverstudie evaluiert an einem in vitro Modell die Wertigkeit der modernen Ringbandrupturdiagnostik kombinierter Läsionen unter Nutzung der aktuellen technischen Möglichkeiten. Zusätzlich wird im Rahmen dieser Studie das Wissen um die Ultraschallanatomie des Flexorensystems der Finger vertieft. Methoden Die Finger II bis V von 14 Kadaverhänden gingen in die Studie ein. Eine Gruppe von 42 Fingern wurde initial und nach anatomischer Präparation und Ruptursetzung eines der Ringbänder oder einer Kombination der Ringbänder A2, A3 und A4 sonographisch untersucht. Dabei wurde das Abheben der Beugesehnen an den separierten Fingern in forcierter Flexion gemessen. Diese diagnostische Untersuchung geschah verblindet und beurteilte die Wertigkeit der sonographischen Diagnose der gesetzten Ringbandläsionen. Eine Auswahl von 34 Fingern wurde zusätzlich in nativem Zustand sonographisch anatomisch vermessen. Diese anatomische Messung erfasste die Beugesehnendurchmesser, die Länge und Breite der Phalangen, die Ringbandposition und Dicke und die palmare Platte des proximalen Interphalangeal Gelenkes. Als Referenz zu den sonographischen Messungen dienten die für die Ringbandpositionen am anatomischen Präparat erhobene Werte, für die Vermessung der Phalangen wurden mittels Magnetresonanztomographie erhobene Daten herangezogen. Für alle Untersuchungen wurde ein hochauflösendes Ultraschallgerät eingesetzt, GE logic 9 (GE Healthcare, Buckinghamshire, GB) mit einer M 12L Matrix-Linearsonde, Frequenz 14 MHz unter Einsatz von Bildoptimierungsverfahren (speckle reduction, matrix compound imaging). Ergebnisse und Beobachtungen Die Rupturen der Ringbänder A2 und A4 können anhand des Abhebens der Beugesehnen von der Phalanx auf dem Niveau des jeweiligen Ringbandes sicher erfasst werden. Für das A3- Ringband scheint dies nicht in gleicher Weise möglich zu sein. Wir stellten auf dem Niveau des A3-Ringbandes selbst ein unerwartetes Abhebeverhalten der Sehnen in forcierter Flexion fest. Unsere Messungen ergaben im Falle einer Rupturkombination mit Beteiligung des A3-Ringbandes durchschnittlich ein geringeres Abheben der Sehnen als bei intaktem A3-Ringband. Bei der anatomischen Vermessung der knöchernen Strukturen zeigte sich die Sonographie als valide Methode der Längenmessung der Phalangen. In der Breitenmessung wurden tendenziell zu geringe Werte gemessen. Die Erfassung des Weichteilgewebes erbrachte im allgemeinen eine gute Übereinstimmung mit den am anatomischen Präparat und MRT erhobenen Daten. Die direkte sonographische Visualisierung der Ringbänder A2 und A4 konnte in 97 % der Fälle erreicht werden. Das A3-Ringbandes konnte bezüglich der Länge in 74 %, bzw. der Breite in 82 % der Fälle direkt dargestellt werden. Praktische Schlussfolgerung In dieser umfangreichen in-vitro-Studie konnten erstmals alle Rupturkombinationen der Ringbänder A2, A3 und A4 untersucht werden, darunter auch klinisch seltene Verletzungsmuster, wie die singuläre A3-Ruptur oder die komplexe A2/A4-Ruptur. Dabei wurde deutlich, dass die herkömmliche sonographische Beurteilung der Ringbänder am Kadaverfinger auf Basis des Bogensehneneffekts für die Ringbänder A2 und A4 hohe diagnostische Sicherheit bietet, jedoch für das A3-Ringband unzureichend erscheint. Möglicherweise sind diese auffallenden Ergebnisse individuellen Verhältnissen geschuldet. Es erscheint uns jedoch angebracht mit Sicht auf unsere Resultate, sowie aktuelle Veröffentlichungen durch Saito59, 60 und Bayer6 , die bisherige Auffassung über die biomechanische Aufgabe des A3 Ringbandes zu hinterfragen, da es weniger bedeutsam in der Vorbeugung des Abhebens der Sehnen zu sein scheint als bisher angenommen. Eine Klärung dieser Verhältnisse könnte Inhalt kommender Studien sein. Besonders die anspruchsvolle Biomechanik des A3 Ringbandes und im Zusammenspiel mit der palmaren Platte gilt es besser zu ergründen. Die Beschreibung der sonographischen Anatomie des Flexorensystems der Finger mittels modernster Technik kann hierzu einen wesentlichen Teil beitragen.Summary: Purpose Since it’s beginning in the 1970s rock climbing has proven to be a sport of lasting popularity. It’s success manifests itself with a steady growing number of active climbers and a rising degree of professionalism. With optimized gear and efficient training modern climbers keep exceeding the limits of the possible. In the medical point of view this development generates a highly specific population of patients. Climbers of all age groups and with different degrees of activity seek medical advise and treatment in a context that is often unknown to the general practitioner. In addition modern climbing introduced also some new, at that point unknown pathologies, mostly concerning the fingers. The first noticed and to this day still the most frequent among these genuinely climbing related pathologies is the closed rupture of the pulleys of the finger flexor system. Medical ultrasonic examination has proven to be a highly valuable method in it’s first line diagnostics. The purpose of our study was on one hand to evaluate the modern ultrasound diagnostics of combined closed pulley ruptures taking into account the recent technical innovations in medical ultrasonic imaging and on the other hand to deepen the knowledge of the ultrasound-anatomy of the finger flexor system. Methods The fingers II to V of 14 cadaverhands were included in this study. A group of 42 fingers underwent preparation and biomechanical rupture of one or of a combination of the annular pulleys A2, A3 and A4. This injury was then diagnosed in a blinded sonographical examination in forced flexion, measuring the amount of bowstinging on the level of each pulley. A group of 34 fingers was additionally anatomically mapped and measured via ultrasound. The osseous structure, the flexor tendons, the palmar plate of the proximal interphalangeal articulation and the pulleys A2, A3 and A4 were measured in direct visualization with the fingers in extended position. Direct measurements of the anatomic specimen was used as reference for the pulley positions, MRT data was used as reference for the measurement of the osseous structure and tendons. For all examinations a high end ultrasonic device, GE logic 9 (GE Healthcare, Buckinghamshire, GB) with M 12L Matrixlinearsonde at a frequency of 14 MHz was used. We applied picture optimization (speckle reduction and matrix compound imaging). Results The sonographical detection of pulley ruptures by measuring the amount of bowstringing on the level of the specific annular pulley is a valid method for the A2 and A4 pulleys. This is not true for the A3 pulley. Rupture combinations involving the A3 pulley could hardly be distinguished from those with intact A3 pulley. We even found an unexpected bowstringing pattern at the A3 level which consisted in less bowstringing at the A3-level in ruptur combinations with A3 pulley involvement than in those without. The sonographical examination of the osseous structure proved to be a valid method concerning the length but seemed to be insufficient for width measurement. We observed a tendency of rather underestimating the osseous width. The examination of soft tissue showed overall good results. Direct visualization of the pulleys was possible in A2 and A4 in 97% of the cases. The A3 pulley was visualized in 74% regarding its length and 82% regarding its width. Conclusion In contrast with earlier surveys this cadaver study was able to analyse all possible rupture combinations of the pulleys A2, A3 and A4. Including those lesions which are only rarely diagnosed in the clinical practice like the singular A3 rupture or the combined A2 and A4 rupture. The general practice of rupture diagnostic based on indirect signs such as bowstringing and gliding of the flexortendons proved to be a reliable method regarding ruptures of the pulley A2 and A4 but not for lesions of the A3 pulley. Taking into account our results and recent publications by Saito59, 60 en Bayer6 we suggest to re-evaluate the understanding on the biomechanical role of the A3 pulley, as it is possibly not as much involved in the prevention of bowstringing as generally thought. Further studies might find adequate solutions to this problem. Specially the biomechanics in flexion and the interaction of the A3 pulley and the palmar plate of the PIP-joint are not yet fully understood. Sonographic mapping of the anatomical structures of the hand with up to date modern ultrasound technology is one of the first steps to gain more insight on that matter