Measles, mumps and rubella vaccine 12 months after hematopoietic stem cell transplantation

The measles, mumps and rubella (MMR) vaccine is usually recommended from 24 months after a hematopoietic stem cell transplant (HSCT). Some authors have demonstrated that the MMR vaccination can be safe from 12 months post-HSCT in non-immunosuppressed patients, as recommended by the Brazilian National Immunization Program/Ministry of Health, since 2006. The objectives of this study were to evaluate when patients received MMR vaccine after an HSCT in our care service and if there were reports of any side effects. We retrospectively reviewed the records of HSCT recipients who received at least one MMR dose in our care service, a quaternary teaching hospital in Sao Paulo city, Brazil, from 2017 to 2021. We identified 82 patients: 75.6% (90.1% in the autologous group and 45.1% in the allogeneic group) were vaccinated before 23 months post-transplantation. None reported side effects following the vaccination. Our data support that the MMR vaccination is safe from 12 to 23 months after HSCT

Clinical and microbiological characteristics of patients with Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae colonization and infection in a retrospective cohort in a hematopoietic stem cell transplant unit

A Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos (KRC) é um patógeno de crescente relevância com significativa morbimortalidade. A colonização do trato gastrointestinal pode servir como fonte endógena de infecção e disseminação desses microorganismos no ambiente hospitalar. Pacientes submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas(TCTH) são uma população particularmente susceptível a infecções bacterianas nosocomiais. Foi realizado estudo de coorte retrospectiva de pacientes internados na Unidade de TCTH-HCFMUSP das colonizações e infecções por KRC de 2008-15. KRC foi identificada pela primeira vez na unidade em 2008 em amostra de colonização e em 2009 em amostra de infecção. A partir de 2012 foi iniciada vigilância ativa de colonização por KRC. Entre 2012-15 foram realizados 569 TCTH com 105 pacientes colonizados/infectados por KRC. A sobrevida no D+100 pós-TCTH na análise de Kaplan-Meier foi de 85.9% nos não-colonizados por KRC e significativamente menor nos colonizados (75.4% p = 0.02) e infectados por KRC (35.7% p<0.001). Os 75 pacientes colonizados foram comparados com 30 pacientes com infecção por KRC: no momento da cultura positiva, pacientes infectados apresentavam na análise bivariada de maior probabilidade de neutropenia(RR=1,63 IC 1,28-2,08 p<0.0001) e evolução para terapia intensiva(RR 2,75 IC 1,54-4,9 p<0,0001). O principal sítio de infecção foi corrente sanguínea (23), a maioria (24) encontrava-se neutropênico grave (<100/mm3) e 14 eram previamente colonizados por KRC. Dezenove pacientes foram a óbito, sendo 11 em <14 dias da infecção (36,7%) e 8 (26,7%) em 30 dias. À análise bivariada de correlação de óbito em 14 dias foi significativa a associação com sexo masculino (RR=0,51 IC0,28-0,92 p=0.02) e internação em terapia intensiva (RR=2,57 IC1,44-4,59 p<0,001) e houve tendência de associação com medula óssea como fonte de células (RR=2,62 IC0,79-8,7 p-0,06). Na análise multivariada apenas sexo masculino (OR 0,09 IC0,009-0,83 p=0,03) foi associado a menor risco de óbito. Foi identificada uma série de 12 casos de infecção por KRC resistente à colistina em 11 pacientes no período com alta mortalidade (81,8%), sendo 6 mortes em <14 dias. Sessenta isolados estavam disponíveis para análise microbiológica no banco de cepas do LIM-49/HCFMUSP e 17 foram analisados por sequenciamento do genoma completo(SGC). A carbapenemase mais frequente foi blaKPC(57) e 3 isolados foram também positivos para blaNDM. Os isolados foram policlonais por Pulsed-field gel electrophoresis. Dos 17 isolados analisados por SGC a tipagem molecular por MLST identificou 4 STs: ST340 (10/17), ST11 (4/17), ST437 (2/17) e ST16 (1/17). Todos os isolados sequenciados apresentavam genes de resistência a múltiplas classes de antibióticos e mutações de porinas ompk36 e ompk37, replicons pertencentes a plasmídeos e predominaram genes de virulência para aquisição de ferro e adesão bacteriana. Dentre os isolados resistentes a colistina, detectou-se mcr-1 em 2 isolados e a maioria apresentava mutações nos genes pmrCAB, mgrB e phoQ. Pacientes submetidos a TCTH apresentam menor sobrevida em D+100 de transplante quando colonizados e infectados por KRC, com significativa morbimortalidade associada. Predominou na unidade a blaKPC como principal carbapenemase mas a detecção de blaNDM e resistência a colistina alerta para o potencial de infecções pan-resistentes virtualmente intratáveis por KRCCarbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CRK) is a pathogen with growing relevance and significant associated mortality. Gastrointestinal tract colonization is a potential source of endogenous infection and dissemination to the hospital environment. Hematopoietic stem-cell transplant (HSCT) patients are particularly vulnerable to healthcare-associated infection, especially during neutropenia. This study is a retrospective cohort of patients admitted to the HSCT unit from HCFMUSP with CRK colonization and infection from 2008-15. First CRK colonization was identified in 2008 and first infection in 2009. Active surveillance for CRK colonization was implemented in 2012. From 2012-15, 569 HSCT were performed with 105 patients with CRK colonization/infection. Kaplan-Meier Survival Curve at D+100 post-HSCT was 85.9% survival for non-colonized patient and was significantly higher than CRK colonized (75.4% p=0.02) and infected patients (35.7% p<0.001). The 75 CRK-colonized patients were compared with the 30 CRK-infected: at detection, CRK-infected were more likely to be neutropenic (RR=1.63 CI1.28-2.08 p<0.0001) and to need intensive care (RR=2.75 CI1.54-4.9 p<0.0001). Main infection site was bloodstream infection (23), most (24) were severely neutropenic (<100/mm3) and fourteen were previously colonized with CRK. Nineteen patients died, with 11 deaths <14days from infection(36.7%) and 8 within 30 days (26.7%). Bivariated analysis for factors associated with death showed statistical significance with association with male sex (RR=0.51 CI0.28-0.92 p=0.02) and intensive care admission (RR=2.57 CI1.44-4.59 p<0.001) and there was a trend toward higher risk with bone marrow as stem-cell source(RR=2.62 IC0.79-8.7 p=0.06. In a subsequent multivariate analysis, only male gender was associated with lower risk of death (OR 0.09 IC0.009-0.83 p=0.03). From the CRK infection cases, a series of 12 colistin-resistant CRK infections were identified in 11 patients with high mortality (81.8%), 6 of which within 14 days of infection. Sixty isolates were available from strain collection at LIM/49-HCFMUSP and 17 were analyzed by whole-genome sequencing (WGS). Carbapenemase detection showed blaKPC was the most frequent gene(57) and 3 isolates were positive for blaNDM. Clonality analysis by Pulsed-field gel electrophoresis revealed isolates to be polyclonal. WGS Multilocus sequencing typing analysis identified ST340 (10/17), ST11 (4/17), ST437 (2/17) and ST16 (1/17). Resistance genes for multiple antibiotic classes, ompk36 and ompk37 mutations, plasmid-related replicons and iron acquision and bacterial adhesion virulence genes were identified in all 17 isolates. In colistin-resistant isolates, mcr-1 was detected in 2 and the majority also had sequence mutations detected in pmrCAB, mgrB and phoQ. In this cohort, CRK colonized and infected HSCT patients had lower survival at D+100 post-transplant with significant morbimortality. The most frequent carbapenemase was blaKPC but detection of other resistance mechanisms such as blaNDM and mcr-1 is concerning, with the potential for virtually untreatable CRK infections in a highly immunocompromised patient population

INFECÇÃO POR MICOBACTÉRIAS NÃO-TUBERCULOSAS (MNT) EM PACIENTES COM DOENÇAS REUMATOLÓGICAS: EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO TERCIÁRIO EM 9 ANOS

Introdução: A prevalência mundial de doença por MNT vem aumentando nos últimos anos, com significativa morbimortalidade. A infecção por MNT é mais frequente em pacientes com alteração pulmonar estrutural (fibrose cística) e infecção pelo HIV, mas outras condições imunossupressoras também são fatores de risco para doença por MNT, em especial doença extrapulmonar. Em 2005 criou-se o Grupo de Infecção em Imunodeprimidos ligado à Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HCFMUSP para atendimento de infecção em pacientes imunossuprimidos. O objetivo deste estudo foi descrever as características de casos de infecção por MNT acompanhados nesse ambulatório. Métodos: Foi realizada análise retrospectiva de casos de infecção por MNT em pacientes com doença reumatológica encaminhados no período de agosto/2015 a julho/2023. O diagnóstico de doença por MNT foi considerado conforme os critérios da ATS no caso de doença pulmonar ou na presença de quadro clínico compatível e isolamento em cultura de sítio estéril ou material de punção/drenagem cirúrgica. Resultados: Foram identificados 16 episódios de infecção por MNT em 14 pacientes no total de 740 indivíduos atendidos, 57% do sexo feminino, mediana de idade de 47 anos. O principal diagnóstico reumatológico dos pacientes foi Artrite reumatoide (7/14), seguido por Lupus Eritematoso Sistêmico (3/14). O principal imunossupressor em uso foi prednisona (7), seguido por metotrexato (3), micofenolato (1) e leflunomida (1). Três pacientes estavam em uso de biológico: etanercept (2) e rituximab (1). Infecção em sítio extra-pulmonar ocorreu em 50% dos episódios, sendo 5 infecções de pele/partes moles e 3 articulares. As espécies de MNT nesses pacientes foram diversas: MAC (2), M. kansasii (2), M. fortuitum (2), M. abscessus (2), M. chelonae (1), M. arupense (1), M. kyorinense (1), M. mucogenicum (1), Espécie não identificada (2). Dos 14 pacientes, 3 ainda estão em tratamento, 9 curaram, 1 perdeu seguimento e 1 evoluiu a óbito durante o tratamento por causa não relacionada à micobacteriose. Conclusão: A infecção por MNT em pacientes com doenças reumatológicas apresenta-se frequentemente de forma extra-pulmonar, no entanto, com desfecho favorável e sem predominância de qualquer espécie. A identificação da mesma é essencial para adequado tratamento. Aventa-se a hipótese de que o tropismo de agentes infecciosos para os tecidos também acometidos pelas doenças reumáticas poderia ser explicado pela alteração inflamatória local

BACTEREMIA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA PRODUTORA DE VIM COMO COMPLICAÇÃO APÓS O CAR-T-CELL

Uma estratégia moderna e eficaz para tratar neoplasias hematológicas refratárias é a modificação genética de células T autólogas para expressar um receptor quimérico de antígeno contra as células tumorais, o CAR-T-cell. Existem poucos dados sobre complicações infecciosas de CAR-T-cell, sem guias de recomendação de profilaxias. Descrevemos o caso de uma bacteremia por Pseudomonas aeruginosa produtora de Metalo-beta-lactamase (MBL). Homem, 61 anos, diagnosticado com Linfoma de Hodgkin Difuso de Grandes Células B em 2018, já submetido a quimioterapia e transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) autólogo, com recaída. Em 2023, é internado para receber CAR-T-cell. No D0 e D+9, foi diagnosticado com síndrome de liberação de citocinas (SLC) grau I e grau II, respectivamente, para as quais recebeu tocilizumab e dexametasona, com melhora clínica. Porém, no D+24 teve choque séptico, tratado empiricamente com meropenem e vancomicina. As hemoculturas identificaram P. aeruginosa, sensível apenas à polimixina B e ao aztreonam. O teste imunocromatográfico de carbapenemase foi positivo para Verona Íntegron Metalo-betalactamase (VIM). Assim, a terapia foi alterada para as duas drogas por 7 dias. Posteriormente, o teste de sinergismo entre ambas não identificou efeito sinérgico. Foi investigado com ecocardiograma, tomografias e PET-SCAN sem identificar foco infeccioso. Após 4 dias do fim do tratamento, teve novo choque séptico e as hemoculturas indicaram o mesmo agente. Logo, foi reiniciado o tratamento com polimixina B e aztreonam, e a nova investigação não identificou foco. Desta vez, foi tratado por 21 dias e teve alta bem clinicamente. Infecções após o CAR-T-cell são mais frequentes no primeiro mês pós-infusão, quando predominam as bacterianas. Alguns fatores de risco descritos são o TCTH prévio e a SLC. Bacteremias por P. aeruginosa resistente a carbapenêmicos implicam maior chance de erro no tratamento empírico e taxas de mortalidade de até 50%. As opções terapêuticas são escassas, mas a polimixina parece eficaz. No Brasil, predomina a enzima SPM, e no caso identificamos a VIM. As amostras de P. aeruginosa serão sequenciadas para análise da linhagem, genes de resistência e virulência. Faltam estudos robustos que explorem o desfecho da terapia combinada neste cenário de MBL. Este relato alerta para o diagnóstico de infecções bacterianas graves em pacientes submetidos a CAR-T-cell e descreve o sucesso da terapia combinada num paciente grave

Adenosine deaminase and tuberculous meningitis-A systematic review with meta-analysis

Tuberculous meningitis (TBM) is a severe infection of the central nervous system, particularly in developing countries. Prompt diagnosis and treatment are necessary to decrease the high rates of disability and death associated with TBM. The diagnosis is often time and labour intensive; thus, a simple, accurate and rapid diagnostic test is needed. The adenosine deaminase (ADA) activity test is a rapid test that has been used for the diagnosis of the pleural, peritoneal and pericardial forms of tuberculosis. However, the usefulness of ADA in TBM is uncertain. The aim of this study was to evaluate ADA as a diagnostic test for TBM in a systematic review. A systematic search was performed of the medical literature (MEDLINE, LILACS, Web of Science and EMBASE). The ADA values from TBM cases and controls (diagnosed with other types of meningitis) were necessary to calculate the sensitivity and specificity. Out of a total of 522 studies, 13 were included in the meta-analysis (380 patients with TBM). The sensitivity, specificity and diagnostic odds ratios (DOR) were calculated based on arbitrary ADA cut-off values from 1 to 10 U/l. ADA values from 1 to 4 U/l (sensitivity > 93% and specificity < 80%) helped to exclude TBM; values between 4 and 8 U/l were insufficient to confirm or exclude the diagnosis of TBM (p = 0.07), and values > 8 U/l (sensitivity < 59% and specificity > 96%) improved the diagnosis of TBM (p < 0.001). None of the cut-off values could be used to discriminate between TBM and bacterial meningitis. In conclusion, ADA cannot distinguish between bacterial meningitis and TBM, but using ranges of ADA values could be important to improve TBM diagnosis, particularly after bacterial meningitis has been ruled out. The different methods used to measure ADA and the heterogeneity of data do not allow standardization of this test as a routine

Aplastic Anemia and Chagas Disease: <i>T. cruzi</i> Parasitemia Monitoring by Quantitative PCR and Preemptive Antiparasitic Therapy

Background: Aplastic anemia is a rare and life-threatening condition, seldomly witnessed concomitantly with Chagas disease. We aim to discuss the management of these patients under risk of chronic Chagas disease reactivation (CDR), a severe condition with a high morbimortality that occurs in chronic Chagas disease patients under immunosuppression. Case reports: Trypanosoma cruzi (T. cruzi) parasitemia was monitored in three patients for 4–58 months by conventional PCR (cPCR), quantitative PCR (qPCR), microhematocrit/buffy coat, blood culture, and/or xenodiagnosis. One patient received antiparasitic treatment (benznidazole) and the other received allopurinol. Although parasitemia was controlled during and after benznidazole treatment at 300 mg/d for 51 days, in one patient, hematologic parameters worsened continuously before, during, and after treatment. Allopurinol led only to the temporary suppression of T. cruzi parasitemia in the second patient, but after danazol and hematological improvement, parasitemia became undetectable until the end of monitoring. Discussion and Conclusion: Unexpected undetectable or low parasitemia by cPCR/qPCR was reported. We show that the monitoring of parasitemia by qPCR and the use of preemptive therapy when the parasitemia was positive proved to be beneficial to our patients. As a result of the toxicity of more effective antiparasitics, shorter regimens of benznidazole or less toxic drugs in preemptive therapy are options that deserve future studies

RISCO DE COLONIZAÇÃO POR ENTEROBACTERIACEAE PRODUTORAS DE Β-LACTAMASE DE ESPECTRO ESTENDIDO E BACTEREMIA EM RECEPTORES DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS

Introdução: Os receptores de transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) frequentemente evoluem com infecção de corrente sanguínea por bactérias gram-negativas, em contexto de neutropenia e mucosite secundária aos regimes de condicionamento. A avaliação do risco de infecção por agentes multidroga-resistentes é essencial para a otimização da terapia empírica. A colonização por Enterobacteriaceae produtoras de β-lactamase de espectro estendido (ESBL-E) e o risco de desenvolver bacteremia pelo mesmo agente pode ser importante para o manejo desses pacientes. Métodos: Foi realizada análise retrospectiva de swabs perianais e retais coletados semanalmente, entre agosto de 2019 e junho de 2022, de pacientes submetidos a TCTH. Os swabs foram semeados em meios seletivos cromogênicos (bioMérieux) e os isolados foram identificados por MALDI-TOF, submetidos a teste fenotípico de ESBL e posteriormente a PCR para identificação de genes de β-lactamase. Todas as infecções sanguíneas do mesmo período foram analisadas. A fim de avaliar similaridade entre cepas colonizadoras e isolados de hemocultura, foi realizada eletroforese em gel de campo pulsado (PFGE), utilizando enzima SpeI para K. pneumoniae e Xbal para E. coli. Resultados: Foram avaliados 241 pacientes, 59,3% apresentaram colonização por ESBL-E (mediana de 20 dias, 7-84 dias), 52% deles, na admissão. O gene de β-lactamase mais comum foi o TEM (52%), seguido pelo SHV (20%). A análise de PFGE de 26 cepas de E. coli demonstrou 23 padrões de pulsotipos diferentes, sem cluster predominante entre os isolados. Quinze cepas de K. pneumoniae foram analisadas, resultando em 12 clones diferentes, sendo um identificado em três pacientes distintos. 46 pacientes (19%) desenvolveram bacteremia por gram-negativos, 36 por enterobactérias (22 E. coli e 14 K. pneumoniae). Apenas 9 foram causados por agentes resistentes a cefalosporinas de 3ª geração e 7 eram resistentes a carbapenêmicos. Não foi encontrada clonalidade entre as cepas de colonização e infecção. Não foi encontrada associação entre colonização por ESBL-E e bacteremia (OR 2.894, p = 0,305). Conclusão: Por meio da análise de isolados de colonização e bacteremia, não foram identificados clones predominantes e nem associação entre colonização e infecção. No contexto da interrupção da profilaxia antimicrobiana, a triagem para colonização por ESBL-E não parece contribuir para identificação dos pacientes com alto risco de bacteremia por enterobactérias resistentes