Análise estrutural da laringofaringe e suas implicações na miotomia do cricofaríngeo, na injeção de toxina botulínica e na dilatação por balão Laryngopharyngeal structural analysis and its morphofunctional correlation with cricopharyngeal myotomy, botulinum toxin injection and balloon dilation

RACIONAL: O músculo cricofaríngeo é de tipo estriado esquelético, por conseguinte, incapaz de manter contração continuada por longos períodos. Apesar disto, tem sido considerado como o responsável pela zona de alta pressão registrada manometricamente na transição faringoesofágica. Em razão desta crença, tem sido alvo de terapêuticas cruentas que visam, por ruptura de sua integridade, franquear a comunicação entre a faringe e o esôfago. OBJETIVO: Dar as bases anatômicas que definam os limites de participação do músculo cricofaríngeo na função da transição faringoesofágica; considerar alternativa morfofuncional para explicar a zona de alta pressão desta transição e as implicações das miotomias sobre ela, uso de toxina botulínica e das dilatações pneumáticas. MATERIAL E MÉTODOS: O total de 24 peças obtidas de cadáveres de adultos de ambos os sexos fixados em formaldeído a 10%, teve a laringofaringe estudada quanto as suas características morfológicas e relações. RESULTADOS: O músculo cricofaríngeo apresenta suas inserções ântero-laterais nas bordas póstero-laterais da cartilagem cricóide, configurando morfologia em meia calha ou de uma letra C que não permite, quando de sua contração, a geração de pressão com predomínio anterior e posterior, como a encontrada na transição faringoesofágica. Este tipo de distribuição pressórica tem sustentação na relação de pinça exercida, por um lado, pela rigidez oferecida pelos corpos vertebrais, por outro, pelo contorno posterior da cartilagem cricóide. CONCLUSÕES: A organização muscular da laringofaringe permite afiançar que a miotomia alargada da transição faringoesofágica, aquela que se estende além do fascículo transverso do cricofaríngeo, lesa musculatura ejetora e em área cuja a já maior dimensão luminar dispensaria a secção parietal. Miotomia que tome somente o fascículo transverso do cricofaríngeo poderá contribuir positivamente para a melhoria do fluxo faringoesofágico por diminuição da resistência local. A eficiência deste procedimento será dependente da existência de alguma força de ejeção e elevação hiolaríngea. O fascículo transverso do músculo cricofaríngeo é fitado, de pequena espessura, para ser infiltrado por via transcutânea com a toxina botulínica. Talvez por via endoscópica, à semelhança das miotomias, o indicado seria desnervar somente o fascículo transverso do músculo cricofaríngeo. Neste contexto dose, diluição e pontos de infiltração assumem importante papel no uso terapêutico desta neurotoxina em nível do cricofaríngeo. A dilatação por balão pneumático da transição faringoesofágica não parece ser procedimento adequado para região que não apresente estenose fibrótica a ser rompida. Em razão das características anatômicas da transição faringoesofágica, a pressão média de repouso, como registrada pelo método manométrico, não avalia adequadamente a ineficiência ou efetividade da miotomia, da desnervação ou do resultado da dilatação por balão pneumático.<br>BACKGROUND: The cricopharyngeal muscle is of the skeletal type and, in this way, unable to sustain continuous contraction for long periods. Despite of this it has been considered as the responsible by the high pressure area, registered by manometry into the pharyngoesophageal transition. For this reason, it has been the object of therapeutics that promote the rupture of its integrity. AIMS: To give the anatomical bases to define the limits of participation of the cricopharyngeal muscle in the pharyngoesophageal transition function. To consider a morphological and functional alternative to explain the high pressure area on pharyngoesophageal transition and the implications of the myotomy, use of the botulinum toxin and balloon dilatation on pharyngoesophageal transition function. MATERIAL AND METHOD: Study of the laryngopharyngeal region in their morphologic characteristics and relationships on 24 pieces obtained from adults' corpses of both sexes fixed in 10% formaldehyde solution. RESULTS: The cricopharyngeal muscle presenting its anterior-lateral insertion, with a C-shaped outline, on the posterior-lateral edge of the cricoid cartilage. This kind of morphology blocks the possibility to generate a predominant anterior and posterior high pressure during its contraction like that we find at the pharyngoesophageal transition. The observation of this kind of pressure has its explanation in a tweezers-like relationship exerted on one side by the vertebral body and on the other side by the posterior contour of the cricoid cartilage. CONCLUSIONS: The muscular organization of the laryngopharyngeal segment allowed us to sustain that a large myotomy of the pharyngoesophageal transition, that takes more than just the cricopharyngeal transversal fasciculus, hinders the ejection function in a region where the dimension do not need any parietal sectioning. Myotomy that encompasses only the transversal fasciculus can contribute to improve the pharyngoesophageal flux by a decrease of the local resistance. The efficiency of this myotomy depends mostly on some residual pharyngeal ejection force and also on a slight hyolaryngeal displacement. The transversal fasciculus of the cricopharyngeal muscle is a narrow strip of muscular mass to be injected by percutaneous way with solution of botulinum toxin; maybe endoscopically. For this reason, dose, dilution and injection sites have an important meaning in the cricopharyngeal therapeutics using botulinum toxin. The efficiency of this procedure, like myotomy, depends on some residual pharyngeal ejection force and on, at least, some hyolaryngeal displacement. The dilation of the pharyngoesophageal transition with pneumatic balloon does not seem to be an adequate procedure for a region that does not present a narrow lumen determined by fibrosis. For anatomical characteristics of the TFE region, mean pressure as registered by the manometric method does not evaluate either the effectiveness or inadequacy of surgical myotomy, denervation or dilation using pneumatic balloon

Adiposity in relation to age as predictor of severity of sleep apnea in children with snoring

Correlation between obesity and obstructive sleep apnea has been documented in both adults and children. This investigation evaluated importance of body mass index (BMI) in relation to age as predictor of severity of obstructive sleep-disordered breathing (SDB). Children with habitual snoring referred for polysomnography were recruited. BMI Z score (>= 1.036 vs five vs 6 years). Two hundered eighty-four participants were recruited: 75 young children (4.6 +/- 1 years) with high BMI (1.9 +/- 0.7); 95 young subjects (4.5 +/- 1.1 years) with low BMI (-0.2 +/- 1.3); 55 older children (9.2 +/- 1.8 years) with high BMI (1.8 +/- 0.5); and 59 older participants (9.7 +/- 2.2 years) with low BMI (-0.2 +/- 1.1). Odds ratios for AHI > 5 in young/high BMI children, young/low BMI subjects, and older/high BMI subjects relative to older/low BMI participants were: 6.5 (95% confidence interval 2.1-19.9), 7.3 (2.4-22) and 2 (0.6-7.3), respectively. Large tonsil size was associated with young age (odds ratio 1.97; 1.2-3.3). Among children with habitual snoring, adiposity does not predict severity of obstructive SDB in early childhood probably due to the prominent role of adenotonsillar hypertrophy. However, it may have a more important contribution to severity of SDB in older children

Estudo comparativo do padrão de respiração e a porcentagem de ocupação da nasofaringe pela tonsila faríngea em crianças com ou sem história de infecção pelo HIV A comparative study of the breathing pattern and amount of nasopharynx obstruction by the pharyngeal tonsil in hiv infected and non infected children

OBJETIVO: o objetivo deste estudo foi estudar a associação entre o padrão de respiração e o tamanho da tonsila faríngea em 122 crianças (60 infectadas pelo HIV e 62 sem infecção). MATERIAL E MÉTODO: As crianças foram analisadas quanto ao padrão de respiração, fluxo nasal e ocupação da tonsila faríngea em radiografias cefalométricas de perfil, através de uma análise computadorizada. RESULTADOS: O padrão de respiração de maior ocorrência nos dois grupos foi o tipo misto. A maioria das crianças apresentou tipo de respiração bucal ou mista, não havendo associação entre o tipo de respiração e presença do HIV (p=0,091). O fluxo nasal mostrou predomínio do fluxo médio nos dois grupos. As crianças sem história de infecção pelo HIV apresentaram fluxo nasal de médio a grande e a maioria das crianças infectadas pelo HIV apresentou de pouco a médio fluxo nasal de ar, havendo uma associação positiva entre o fluxo nasal e a infecção pelo HIV (p<0,0001). A porcentagem média de ocupação da tonsila faríngea foi alta nos dois grupos, não havendo diferença estatisticamente significante entre eles. As crianças dos dois grupos apresentaram aumento moderado ou acentuado do tamanho da tonsila faríngea, não havendo associação entre o tamanho da tonsila faríngea e presença do HIV (p=0,201).<br>AIM: the goal of the present investigation was to study the association between breathing pattern and pharyngeal tonsil size in 122 children (60 HIV infected and 62 without such infection). MATERIAL AND METHODS: The children were analyzed as to their breathing pattern, nasal flow and pharyngeal tonsil obstruction seen in side cephalometric x-rays, by means of a computerized analysis. RESULTS: The pattern that most occurred in both groups was the mixed type. Most of the children presented oral or mixed type breathing and there was no association between the type of breathing and HIV presence (p=0.091). Nasal flow was mainly medium in both groups. Children without prior history of HIV infection had medium to large nasal flow and most of the HIV-infected children had medium nasal airflow. There was a positive association between nasal flow and HIV infection (p<0.0001). The average percentage of nasopharynx obstruction by the pharyngeal tonsil was high in both groups, and there was no statistically significance difference between them. Children from both groups had a moderate or large size of pharyngeal tonsil, and there was no association between tonsil size and HIV (p=0.21)