Anesthésie-réanimation pour transplantation rénale pédiatrique au CHU Sahloul

Introduction: Kidney transplantation in children has special anesthesia and intensive care considerations. All the steps are essential from the preparation period until the postoperative period for both the donor and recipient. The whole team has for mission to obtain an immediate graft function without complication for the couple. The aim of this study is to describe our anesthetic and resuscitation procedures for both living donors and recipients in pediatric kidney transplantation. We also propose practical Protocols for anesthetic management of pediatric kidney transplantation suitable to our unit.Methods : Retrospective, descriptive and analytic study speared over 8 years, from January 2008 to December 2015, covering all pediatric kidney transplant recipients (aged ≤ 18 years) and their living donors operated in our unit. Demographic, anthropometric data as well as the details of preoperative management, procedure of anesthesia and intensive care were collected. The Surgical techinic was precised. The postoperative complications and outcomes were recorded. The hemodynamic, biological and therapeutic data were noted.Results: Thirty couples were collected. The average age of the recipients was 12.80 ± 3.73 years (range: 5 to 18 years). The average age of donors was 40.60 ± 8.75 years (range: 21 to 60 years). Antecedents of recipients were: severe chronic anemia (20 cases), hypertension (14 cases), severe growth retardation (13 cases), urinary tract infection (11 cases), hemodialysis catheter infection (9 cases), transfusion history (27 cases), transfusion the day before the surgery (8 cases) and vesicoureteral reflux (16 cases). 11 recipients had a thrombophilia. Chronic tubulointerstitial nephropathy was the principal cause of chronic end stage renal failure (21 cases). The average duration of dialysis was 24.97±24.23 months (range: 2 months and 8 years). Hemodialysis was the initial dialysis mode in 28 cases. The general anesthesia in recipients was classic intravenous in 25 cases and by TIVA (Target controlled intravenous anesthesia) in 5 cases. The narcosis maintenance in 22 cases was provided by volatile anesthetic with an equal proportion of sevoflurane and isoflurane. Propofol was the induction narcotic in all donors and the narcosis maintenance was provided by propofol in 4 cases and volatile anesthetic in the rest of the cases divided as follows: 19 cases by isoflurane and 7 cases by sevoflurane. We monitored the recipients with an invasive blood pressure in 29 cases and central venous pressure (CVP) in 22 cases. The average of crystalloids perfused in the recipients was 125.54 ± 77.57 ml/kg, whereas in the donors it was 44.42 ± 15.70 ml/kg. 16 recipients were transfused intraoperatively. Drugs administered intraoperatively in recipients were: ephedrine (5 cases), albumin (3cases), mannitol(2cases), diuretics(16 cases), heparin (16 cases), antihypertensive in one cases. Postoperative analgesia in the recipients was multimodal and morphine was administered in only 12 cases. No locoregional analgesia was performed in recipients, while intrathecal morphine was performed in 21 donors. Antibiotic prophylaxis in the recipients consisted of co-amoxiclav (20 cases), cefotaxime (7 cases) and a case of antibiotherapy. In donors, co-amoxiclav was administered in pre-induction in 12 cases and cefazolin in 9 cases. Intraperitoneal implantation was carried out in 24.1% with a median weight of 20.5 kg (range: 19.5 and 24.5 kg). While the extraperitoneal route was carried out in the rest of the cases with a median weight of 36 kg (range: 19.5 and 67kg). The extubation was performed after surgery for all the couple. Immediate diuresis resumed at vascular declamping in 26 cases and no case of delayed graft function was reported. The average time of total warm ischemia was 104.27 ± 28.49 min and that of cold ischemia was 52.17 ± 26.13min. On day 2 postoperatively the diuresis in the recipients was 7.98 ± 5.8 ml/kg/h and the creatinine clearance was 78.58 ± 32.53 ml/min. The creatinine clearance of donors dropped by 40 ± 22 ml/min within 24h postoperatively. 14 recipients had perigraft hematoma with no causal relationship with intraoperative heparin therapy (p = 0.696). Surgical revision was performed in six recipients. Bacterial infections involved 25 recipients and 16 donors. Three recipients had got graft loss. Only one death was reported in recipients at six months after surgery secondary to septic shock.Conclusion: Anesthesia-reanimation is a specialty in continuous progression. Good practice and technological innovation in hemodynamic monitoring are essential for successful pediatric kidney transplantation. The analysis of our experience is useful to establishing practical Protocols.Introduction : La transplantation rénale pédiatrique présente des particularités anesthésiques et réanimatoires. Toutes les étapes sont primordiales pour obtenir un bon fonctionnement du greffon ; de la préparation préopératoire du donneur et du receveur jusqu’au postopératoire. Les complications péri-opératoires du couple doivent être prévenues, diagnostiquées et traitées à temps. A travers notre travail, nous exposant nos procédés d’anesthésie-réanimation du couple donneur vivant-receveur pédiatrique, tout en proposant un Protocol de prise en charge péri-opératoire adapté au CHU Sahloul de Sousse. Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive et analytique sur 8 ans, de janvier 2008 à décembre 2015, qui a inclus les couples donneurs vivant-receveurs d’âge inférieur ou égale à 18 ans le jour de la transplantation rénale. Les données démographiques, anthropométriques et les antécédents ainsi que les données de l’évaluation et de la préparation préopératoire ont été colligés. le déroulement de l’anesthésie-réanimation et de la chirurgie ont été précisées. Les paramètres hémodynamiques, biologiques, thérapeutiques et les données évolutives ont été aussi notés.Résultats : Trente couples ont été colligés. La moyenne d’âge des receveurs était de 12,80 ± 3,73 ans (extrêmes : 5 et 18 ans). La moyenne d’âge des donneurs était de 40,60 ± 8,75 ans (extrêmes : 21 et 60 ans). Les antécédents des receveurs étaient : anémie chronique sévère (20 cas), hypertension (14 cas), retard de croissance sévère (13 cas), infection urinaire (11 cas), infection sur cathéter d’hémodialyse (9 cas), antécédents de transfusion (27 cas), transfusion la veille de l’acte (8 cas) et antécédents de reflux vésico-urétéral (16 cas). 11 receveurs avaient au moins une anomalie au bilan de thrombophilie. La principale cause d’insuffisance rénale chronique terminale est la néphropathie tubulo-interstitielle chronique (21 cas). La durée moyenne de dialyse était de 24,97 ± 24,23 mois (extrêmes : 2 mois et 8 ans). L’hémodialyse était le mode de dialyse initial dans 28 cas. La technique anesthésique chez les receveurs était intraveineuse classique dans 25 cas et par AIVOC dans 5 cas. Les halogénés avaient assuré la narcose d’entretien dans 22 cas avec une proportion égale entre sévoflurane et isoflurane. Le propofol était le narcotique d’induction chez tous les donneurs. La narcose d’entretien était assurée par le propofol à la PSE dans 4 cas et par les halogénés dans le reste des cas répartit comme suit : 19 cas par isoflurane et 7 cas par sévoflurane. Le remplissage peropératoire chez les receveurs était guidé par la PAM instantanée (29 cas) et par la PVC (22 cas). La quantité de cristalloïdes perfusées chez les receveurs était de 125,54 ± 77,57 ml/kg alors que chez les donneurs, elle était de 44,42 ± 15,70 ml/kg. 16 receveurs ont été transfusés en peropératoire. Les médicaments administrés en peropératoires chez les receveurs étaient : éphédrine (5 cas), albumine (3 cas), mannitol (2 cas), furosémide (16 cas), HNF (16 cas) et nicardipine (1 cas). L’analgésie postopéatoire chez les receveurs était multimodale et la morphine n’a était administré que dans 12 cas. Aucune analgésie locorégionale n’a était pratiquée. Alors que la rachianalgésie a été pratiquée chez 21 donneurs. L’antibioprophylaxie chez les receveurs a consisté en co-amoxiclav (20 cas), céfotaxime (7 cas) et un cas d’antibiothérapie adaptée au portage de germes. Chez les donneurs du co-amoxiclav a été administré en pré-induction dans 12 cas et de la céfazoline dans 9 cas. La voie d’implantation intrapéritonéale était réalisée dans 24,1% avec une médiane de poids de 20,5 kg (extrêmes : 19,5 et 24,5kg). Alors que la voie extrapéritonéale était effectuée dans le reste des cas avec une médiane de poids de 36 kg (extrêmes : 19,5 et 67kg). L’extubation était réalisée sur table opératoire pour tous les couples. 26 receveurs avaient eu une reprise immédiate de la diurèse au déclampage et aucun cas de reprise retardée de la fonction du greffon. La durée de l’ischémie totale était de 104,27 ± 28,49 min et la durée de l’ischémie froide était de 52,17 ± 26,13min. A J2 postopératoire la diurèse chez les receveurs était de 7,98 ± 5,8 ml/kg/h et la clairance de créatinine était de 78,58 ± 32,53 ml/min. Chez les donneurs, la clairance de créatinine a chuté de 40 ± 22 ml/min à J0 postopératoire. 14 receveurs ont présenté un hématome péri-greffon sans relation de causalité avec l’héparinothérapie peropératoire (p=0,696). Six receveurs ont eu une reprise chirurgicale. Les infections bactériennes ont intéressé 25 receveurs et 16 donneurs. Trois receveurs ont eu une perte du greffon. Un seul décès a été déploré chez les receveurs à 6 mois postopératoire secondaire à un état de choc septique. Conclusion : l’anesthésie-réanimation est une spécialité en progression continue. La bonne pratique et l’innovation technologique en monitorage hémodynamique sont essentielles pour réussir une transplantation rénale pédiatrique. L’analyse de notre expérience est utile pour établir des stratégies meilleures