Diabetinės pėdos gydymo patirtis Vilniaus miesto universitetinės ligoninės bendrosios chirurgijos skyriuose

Vilius Petrėtis1, Jonas Činčikas1, Audrius Gradauskas21 Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Chirurgijos klinikaAntakalnio g. 57, LT-2040 Vilnius2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetoBendrosios medicinos praktikos ir slaugos katedraVilniaus miesto universitetinės ligoninės Chirurgijos klinikaAntakalnio g. 57, Vilnius, LT-2040 VilniusEl paštas: [email protected] Įvadas / tikslai Daugiau nei 60% kojų amputacijų priežastis – cukrinis diabetas. Mirštamumas po amputacijų Lietuvos ligoninėse svyruoja nuo 5 iki 37%. Pagrindinė invalidumo ir mirštamumo priežastis – pėdos infekcija, gangrena, sepsis, širdies ir plaučių komplikacijos. Periferinės neuropatijos, neuroischemijos ir infekcijos derinys skatina diabetinių opų raidą, o uždelsus padidėja gangrenos ir amputacijos tikimybė. Vis dėlto dažnai pėdos opų ir apatinės galūnės amputacijos būtų galima išvengti. Diabetinės pėdos profilaktika turėtų būti pradėta iškart diagnozavus cukrinį diabetą. Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad įvairių specialistų gebėjimas kartu gydyti diabetinės pėdos sindromą yra viena svarbiausių sąlygų sumažinti apatinių galūnių amputacijų skaičių. Kompleksinė daugiaprofilinė pagalba yra veiksmingas diabetinės opos gydymo metodas. Todėl pacientams, kuriems labiau nei kitiems gresia diabetinės pėdos sindromas, būtinos kraujagyslių chirurgų, endokrinologų, bendrosios chirurgijos bei diabetinės pėdos specialistų konsultacijos ir nuolatinė kontrolė. Mes šią problemą norime panagrinėti bendrosios chirurgijos aspektu. Tyrimo tikslas: panagrinėti diabetinės pėdos gydymo taktiką, veiksnius, skatinančius apatinės galūnės gangreną esant diabetinei pėdai, vyraujančius mikroorganizmus ir jų jautrumą antibiotikams. Metodai 1992–2002 metais Vilniaus miesto universitetinės ligoninės (VMUL) bendrosios chirurgijos skyriuose buvo hospitalizuotas 441 ligonis, sergantis diabetinės pėdos sindromu. Duomenys rinkti pildant specialiai sudarytas anketas. Rezultatai Pagrindinis diabetinės pėdos sindromo gydymo tikslas – išsaugoti galūnę, o išplitus infekcijai – išgelbėti ligonio gyvybę. Dėl diabetinės pėdos sindromo hospitalizuotų ligonių gydymas galėtų būti skirstomas į bendrąjį ir vietinį. Bendrajam diabetinės pėdos sindromo gydymui priskirtina visų pirma glikemijos kontrolė, o prisidėjus infekcijai – antibakterinis gydymas. Esant išplitusiai infekcijai, sepsiui, gelbstint ligonio gyvybę atliekama radikali chirurginė operacija – galūnės amputacija. Vietiniam diabetinės pėdos sindromo gydymui priskirtume pėdos chirurgiją ir infekuotos diabetinės pėdos drenavimą, plovimą, negyvybingų audinių šalinimą. Bendrosios chirurgijos skyriuose taikomos ir kitos, pagalbinės, gydymo priemonės, pavyzdžiui, hiperbarinė oksigenoterapija. Nustatėme, kad VMUL bendrosios chirurgijos skyriuose iš 441 hospitalizuoto ligonio 71,7% buvo operuoti. Vidutiniškai vienam dėl diabetinės pėdos sindromo hospitalizuotam ligoniui tenka 1,07 operacijos, arba vienam nuo diabetinės pėdos sindromo operuotam pacientui tenka 1,5 operacijos. Nagrinėjant mikroorganizmų paplitimą diabetinės pėdos žaizdose paaiškėjo, kad tik iš 46% diabetinių žaizdų buvo imtas pasėlis mikroorganizmams nustatyti. Iš viso išaugintos 323 mikroorganizmų kolonijos. Vienas sukėlėjas nustatytas 54,5% pasėlių, du mikroorganizmai – 29,6%, trys – 11,1%, keturi ir daugiau – 4,8% pasėlių. Vyrauja gramteigiami aerobai, sudarantys 61,9% visų pasėlių. Iš jų dažniausiai pasitaiko Staphylococcus aureus (36,2%), o 12% atvejų išauginti meticilinui atsparūs stafilokokai (MRSA). Nustatyta, kad vidutiniškai iki 31,1% ligonių anksčiau buvo hospitalizuoti dėl diabetinės pėdos sindromo komplikacijų. VMUL bendrosios chirurgijos skyriuose 7,7% hospitalizuotų ligonių atlikta amputacija virš kelio, 23,4% – žemiau kelio sąnario. 59,6% ligonių išgydyti. Hospitalizavimo metu mirė 9,3% ligonių. Trys pagrindinės mirties priežastys: sepsis ir septicemija, miokardo infarktas, širdies veiklos nepakankamumas. Kitos mirties priežastys: plaučių arterijos trombembolija, terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas, hipoglikeminė koma, prakiurusi dvylikapirštės žarnos opa. Vidutinis mirusių pacientų amžius – 68,4 metų. Paaiškėjo, kad diabetinės pėdos sindromo baigtis nepriklauso nuo cukrinio diabeto tipo. Išvados Kasmet vidutiniškai 0,5% pacientų hospitalizuojama dėl diabetinės pėdos sindromo VMUL bendrosios chirurgijos skyriuose. Apie 60% šių pacientų pavyksta išgydyti, tačiau nemaža dalis netenka galūnės (7,7%) aukščiau kelio sąnario ar miršta (9,3%) hospitalizavimo metu. Vienuolikos pacientų mirties priežastys buvo tiesiogiai susijusios su diabetinės pėdos sindromu (sepsis, septicemija), vieno – su pačiu diabetu (hipoglikeminė koma). Kitų pacientų mirties priežastys – gretutinės ligos. Tik glaudus ir darnus endokrinologų, kraujagyslių ir bendrosios chirurgijos specialistų darbas galėtų sumažinti amputacijų ir mirčių nuo diabetinės pėdos sindromo skaičių. Diabetinės pėdos opose vyrauja polimikrobinė flora. Dažniausias infekcijos sukėlėjas – St.aureus, kuris buvo jautriausias oksacilinui, gentamicinui, eritromicinui, cefazolinui. Meticilinui atsparus stafilokokas nustatytas 12% atvejų. Prasminai žodžiai: cukrinis diabetas, diabetinė pėda, gydymo patirtis, baigtys Experience of treatment of diabetic foot at Vilnius City University Hospital departments of general surgery Vilius Petrėtis1, Jonas Činčikas1, Audrius Gradauskas2 Background / objective More than 60% of lower extremity amputations are due to diabetes mellitus. In Lithuania, in-hospital mortality after amputations varies from 5 to 37%. The main causes of invalidity and mortality are foot infection or gangrene, sepsis and complications of the heart and lungs. A combination of peripheral neuropathy, ischemic vascular disease and infection facilitate diabetic ulcer development, which can lead to gangrene and amputation. However, in many cases foot ulcers and amputation can be prevented. The work of prevention begins with the initial diagnosis of diabetes. Attempts to reduce the incidence of lower extremity amputations have shown that multi-disciplinary team management is one of the more effective means of accomplishing this goal. A complex multi-disciplinary team, including vascular surgeon, endocrinologist, general surgeon, podiatrist consultations and continuous control are vital for patients with diabetic foot syndrome. The topics were analyzed from general surgeon's point of view. The objective of this analysis was to find the experience of treatment of diabetic foot syndrome, factors inducing gangrene of lower extremity, dominant microorganisms and their susceptibility to antibiotics in diabetic foot wounds. Methods At Vilnius City University Hospital departments of general surgery, from 1992 to 2002 441 patients with diabetic foot syndrome were hospitalized. The data were collected by filling in a questionnaire. Results The main goal in the treatment of diabetic foot syndrome is to save the extremity or in the case of life-threatening infection to save the patient's life. Treatment of diabetic foot syndrome could be categorized into general and local. For the general treatment of diabetic foot we resort first of all to glycemic control and in the case of infection to antibiotic therapy. If a life-threatening infection, sepsis occurs, radical surgical intervention – amputation of lower extremity – is performed. For the local treatment of diabetic foot we resort to foot surgery including dreinage, lavage and debridement. Also other therapies such as adjuvant means of treatment, e.g., hyperbaric oxygen therapy, are applied at Vilnius City University Hospital departments of general surgery. Of all the patients hospitalized for diabetic foot syndrome 71.7% were operated on. We analyzed the prevalence of microorganisms in diabetic foot wounds. Microbiological tests were taken only from 46% of all diabetic wounds. In total, 323 pathogens were isolated. One pathogen was found in 54.5%, two in 29.6%, three in 11.1%, four and more in 4.8% of all swabs. According to the data, in almost half of all swabs two or more pathogens were found. The most common species were Staphylococcus, Proteus, Streptococcus and Enterococcus. The predominant pathogenic organisms were Gram-positive aerobes found in 61.9% of swabs. Of the Gram-positive aerobes, St. aureus was found most frequently (36.2% of all swabs), and 12% were MRSA. We analyzed the outcomes of diabetic foot syndrome. Of all hospitalized patients, 31.1% had been ill with diabetic foot complications before hospitalization. At the departments of general surgery, 7.7% of hospitalized patients' extremities were amputated above the knee and 23.4% below the knee; 59.6% of patients were cured. We found that 9.3% of patients died during hospitalization; their mean age was 68.4 years. Three main causes of the lethal outcome were sepsis and septicemia, myocardial infarction and heart failure. Other causes were lung artery embolism, terminal insufficiency of renal function, hypoglycemic coma, perforated ulcer of the duodenum. Conclusions Approximately 0.5% of all patients of Vilnius City University Hospital departments of general surgery are hospitalized with diabetic foot syndrome every year. About 60% of patients were cured, but some patients were not: their extremities were amputated above the knee in 7.7% and 9.3% of patients died during hospitalization. Eleven cases of lethal outcome were directly associated with diabetic foot syndrome (sepsis, septicemia), one case with diabetes mellitus (hypoglycemic coma), and the other cases with concomitant and conterminous diseases. Only a multi-disciplinary team (including endocrinologists, vascular and general surgeons) applying a combined management of diabetic foot syndrome can reduce the prevalence of amputations and mortality in diabetic foot patients. In diabetic foot wounds polymicrobic flora was dominant. St.aureus was the sole pathogen most sensitive to oxaciline, gentamycine, erythromycine, cefazoline and 12% were MRSA. Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, experience of treatment, outcome

Diabetinė pėda: epidemiologija, klasifikacija, simptomatika

Vilius Petrėtis1, Audrius Gradauskas2, Jonas Činčikas11 Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Chirurgijos klinika,2 Vilniaus universiteto Medicinos fakultetoBendrosios medicinos praktikos ir slaugos katedra,Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Chirurgijos klinika,Antakalnio g. 57, LT-2040, VilniusEl paštas: [email protected] Įvadas / tikslas Cukrinis diabetas ligoniui dabar nėra toks pavojingas, kaip šios ligos sukeltos komplikacijos. Viena jų yra diabetinės pėdos sindromas – pagrindinė cukriniu diabetu sergančių ligonių hospitalizavimo ir amputacijų priežastis. Nors yra labai daug ligonių, sergančių diabetinės pėdos sindromu, ir šis skaičius vis didėja, tačiau iki šiol nėra sukurtos vienodos diabetinės pėdos klasifikavimo sistemos. Viena iš priežasčių ta, kad šis sindromas turėtų būti vertinamas ir gydomas kelių klinikinių disciplinų specialistų: bendrojo chirurgo, kraujagyslių chirurgo, endokrinologo. Į šią problemą norėjome pažvelgti iš bendrojo chirurgo pozicijų. Tyrimo tikslas – išsiaiškinti diabetinės pėdos epidemiologiją, suklasifikuoti diabetinę pėdą pagal tris klasifikavimo sistemas, paanalizuoti šių klasifikavimo sistemų pranašumus ir trūkumus, nustatyti cukrinio diabeto komplikacijų priklausomybę nuo įvairių epidemiologinių veiksnių bei cukrinio diabeto tipo, apžvelgti diabetinės pėdos sindromo simptomatiką. Metodai 1992–2002 metais Vilniaus miesto universitetinės ligoninės Bendrosios chirurgijos skyriuje nuo diabetinės pėdos sindromo buvo gydomas 441 pacientas. Duomenys rinkti pildant tam tikros formos anketas. Rezultatai Iš 54,6% vyrų ir 45,4% moterų 85,7% sirgo II tipo ir 14,3% – I tipo cukriniu diabetu. Vyrų ir moterų santykis – 1,20. Dėl diabetinės pėdos sindromo hospitalizuoti ligoniai diabetu sirgo vidutiniškai 13,5±7,9 metų, o 2,9% ligonių diabetas hospitalizavimo metu buvo diagnozuotas pirmąkart. Vidutinis ligonių amžius – 63,8±11,7 metų. 32,9% ligonių hospitalizuoti dėl neuropatinės, 42,4%– dėl neuroischeminės ir 24,7% – dėl mišrios diabetinės pėdos. Tiriant sistemines diabeto komplikacijas, 29,0% ligonių diagnozuota nefropatija, 25,8% – retinopatija ir 4,5% – encefalopatija. Sisteminių diabeto komplikacijų nebuvo 56,9% ligonių. Vieną komplikaciją turėjo 29,0% ligonių, dvi – 12,5%, visas tris pirmiau minėtas sistemines komplikacijas – 1,6% ligonių. Dažniausiai dėl diabetinės pėdos sindromo hospitalizuojamiems ligoniams nustatomos kelios diagnozės: pūlynas – 88,5%, gangrena – 41,1%, pėdos kaulų osteomielitas – 29,8%, galūnės opa – 25,3% atvejų. Vidutinė hospitalizavimo dėl diabetinės pėdos sindromo trukmė yra 40,0±1,58 dienos. Pagrindinis simptomas, varginęs daugiau kaip 90% ligonių, buvo galūnės skausmas, per 70% ligonių skundėsi patinimu. Daugiau kaip pusei ligonių buvo pūliavimas, sutrikusi galūnės funkcija. Išvados Diabetinės pėdos tipas nepriklauso nuo cukrinio diabeto tipo ir paciento lyties. Cukraligės sisteminės komplikacijos – nefropatija, retinopatija, encefalopatija būdingesnės mišraus tipo diabetinės pėdos sindromu sergantiems ligoniams. Diabetinė nefropatija būdingesnė ligoniams, sergantiems I tipo cukralige. Dažniausiai hospitalizuotiems ligoniams nustatomos kelios diagnozės (pvz., galūnės gangrena, pūlynas ir opa). Diabetinė pėdos opa būdingesnė II tipo cukraligei, pėdos gangrena – neuroischeminio tipo diabetinės pėdos sindromui. Klasifikavimo sistema turėtų būti paprasta, tiksli, specifiška ir pritaikyta praktiniam darbui. Wagnerio klasifikavimo sistema galėtų būti taikoma pirminės sveikatos priežiūros grandyje, S(AD) SAD sistema labiau tiktų retrospektyviems tyrimams, o pagal Paprastąją stadijų nustatymo sistemą (Simple Staging System) turėtų būtų klasifikuojamos hospitalizuotų ligonių diabetinės pėdos. Prasminiai žodžiai: cukrinis diabetas, diabetinė pėda, epidemiologija, simptomatika, klasifikacija. Diabetic foot: epidemiology, classification, symptoms Vilius Petrėtis1, Audrius Gradauskas2, Jonas Činčikas1 Background / objective Diabetes mellitus for a patient is not as dangerous as its complications. One of these complications is diabetic foot syndrome which is the main reason for hospitalization and amputation among patients ill with diabetes mellitus. Although the number of patients ill with diabetic foot syndrome is rapidly increasing, there is no unified system of diabetic foot classification. One of the reasons is that this syndrome must be treated by several clinicians: general surgeons, vascular surgeons, endocrinologists. The topics are analysed from the general surgeon's point of view. The aim of the study was to analyse the epidemiology and symptoms of diabetic foot syndrome, to classify diabetic foot according to three different classification systems used worlwide, and to find the advantages and disadvantages of these classification systems. Methods At the Vilnius City University Hospital, from 1992 to 2002 441 patients with diabetic foot syndrome were hospitalized. The data were collected from queationnaires. Results Of 54.6% of males and 45.4% of females, 85.7% were ill with type II and 14.3% with type I diabetes mellitus. The male to female ratio is 1.2. The average duration of diabetes mellitus for patients hospitalized with diabetic foot syndrome was 13.5 ± 7.9 years, and for 2.9% of patients diabetes mellitus for the first time was diagnosed during hospitalization. The average age was 63.8 ± 11.7 years. 32.9% of patients were hospitalized due to neuropathic, 42.4% due to neuroischemic and 24.7% due to mixed diabetic foot. 29.0% of patients had diabetic nephropathy, 25.8% diabetic retinopathy and 4.5% diabetic encephalopathy. 56.9% of patients had no systemic complications, 29.0% had one, 12.5% had two, 1.6% had three of all the above-mentioned systemic complications. Most frequently there were several diagnoses for a patient. Phlegmon of lower extremity was diagnosed in 88.5%, gangrene in 41.1%, osteomyelitis of foot bones in 29.8% and ulcer of foot in 25.3% of all cases. The average duration of hospitalization was 40.0 ± 1.58 days. The main symptom that affected over 90% of all patients was pain of the lower extremity, over 70% of patients suffered from swelling. Over half of all patients were referred to our hospital because of lower extremity suppuration and foot function disorders. Conclusions Diabetic foot type doesn't depend on the diabetes mellitus type and patient's sex. Diabetes mellitus systemic complications, such as nephropathy, retinopathy, encephalopathy were more common in the mixed type of diabetic foot. Diabetic nephropathy was more common in type I diabetes mellitus. Frequently there were several diagnoses for a patient, e.g., gangrene, phlegmon and ulcer of a lower extremity. Foot ulcers were more common in type II diabetes mellitus. Gangrene of foot is more common in neuroischemic foot. The classification system has to be simple, exact, specific and useful for decision making. The Wagner classification system could be used in out-patient surgery departments, S(AD) SAD classification system could be useful for retrospective studies. Diabetic feet of hospitalized patients could be classified according to the Simple Staging System. Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, epidemiology, symptoms, classificatio

Two-Color Infrared Sensor on the PbTe: In p-n Junction

A lead telluride sensor was fabricated on the base of a p-n PbTe junction created on a PbTe single crystal grown by the Czochralski technique, followed by the diffusion of an indium donor impurity into a crystal. The capacitance-voltage and current-voltage characteristics of the sensor were measured over the temperature range from 80 K to 150 K. A prototype of a high-temperature mid-IR sensor, a PbTe diode, with a cut-off wavelength of 4 μm, operating at temperatures up to 150 K, was demonstrated for the first time. The advantage of the sensor is that its operating temperature is high enough to be reached by a solid-state thermoelectric cooler. The sensor showed a specific detectivity value of 1010 cm Hz1/2/W at a temperature of 150 K and a wavelength of 4.2 μm. The possibility to sense pulses of long-IR radiation by means of the PbTe diode was also demonstrated over the 100–180 K temperature range. For the first time, a two-photon absorption-caused photovoltaic effect was observed in PbTe at a wavelength of 9.5 μm at 150 K.This article belongs to the Section Optical Sensor

Phase separation and microwave response of epitaxial and polycrystalline manganite films

The resistance, magnetoresistance, and resistance response under microwave irradiation (f=10 and 35GHz) were measured for epitaxial and polycrystalline La 0.67 Ca 0.33 MnO 3 and La 0.67 Sr 0.33 MnO 3 thin films in the temperature range 78÷300K. The microwave induced resistance increase observed for the epitaxial films in a narrow temperature range below the ferromagnetic to paramagnetic transition temperature T c certifies coexistence of low resistance (ferromagnetic) and high resistance (paramagnetic) regions in the manganites. Resistance of polycrystalline films decreased under microwave irradiation in a wide temperature range below T c . The effect was explained in terms of microwave assisted hopping of carriers in high resistance regions formed at grain boundaries of the polycrystalline films

Applicable damage of high-Tc YbaCuO superconducting tapes by current and laser pulses

Damage and irreversible damage of YBaCuO tapes with high density current after switching from superconducting to normal state are investigated. Quasi-homogeneous current distribution across the tape in superconducting state can cause perfect tape damage or irreversible damage when current is slightly above critical value. The model of the tape heating during the optically initiated switching from superconducting to normal state is proposed. Analysis of causes inducing damage shows necessity to consider 0.5Tm damage criterion because of strong current influence on the damage processes. Possible damage mechanisms are described and crack tips motion simultaneously with switching from superconducting to normal state is considered. Application of optically illuminated YBaCuO tapes with nanosecond duration current pulses on the base of the described mechanisms is proposed

Indirect Measurement of Electron Energy Relaxation Time at Room Temperature in Two-Dimensional Heterostructured Semiconductors

Hot carriers are a critical issue in modern photovoltaics and miniaturized electronics. We present a study of hot electron energy relaxation in different two-dimensional electron gas (2DEG) structures and compare the measured values with regard to the dimensionality of the semiconductor formations. Asymmetrically necked structures containing different types of AlGaAs/GaAs single quantum wells, GaAs/InGaAs layers, or bulk highly and lowly doped GaAs formations were investigated. The research was performed in the dark and under white light illumination at room temperature. Electron energy relaxation time was estimated using two models of I-V characteristics analysis applied to a structure with n-n+ junction and a model of voltage sensitivity dependence on microwave frequency. The best results were obtained using the latter model, showing that the electron energy relaxation time in a single quantum well structure (2DEG structure) is twice as long as that in the bulk semiconductor

Dynamical Study of Heat Transport Properties of Porous Silicon

A new technique to determine thermal conductivity of porous silicon is proposed. Transient thermoelectric voltage is measured after a pulsed laser irradiation, and knowledge of the voltage decay time constant and porosity of the structure gives the value of the thermal conductivity. For n-type Si of 70% porosity we show the value of 35 W m-1 K-1. The method can be easily applied for any other porous or otherwise structured low-dimensional media.DOI: http://dx.doi.org/10.5755/j01.ms.21.2.5785</p

Dynamical study of heat transport properties of porous silicon

A new fast technique to determine thermal conductivity of porous silicon is proposed. Transient thermoelectric voltage is measured after a pulsed laser irradiation, and analysis of the voltage decay time constant and porosity of the structure gives the value of the thermal conductivity. For n-type Si of 70 % porosity we show the value of 35 W·m–1·K–1. The method can be easily applied for any other porous or otherwise structured low-dimensional media

Modification of Electrical Properties of Thin La0.67Ca0.33MnO3 Films by Pulsed Thermocycling

Highly resistive states were formed in nonhomogeneous thin La_0.67Ca_0.33MnO₃ films at 80 K temperature after resistance switching induced by the pulsed thermocycling. Heating up to room temperature does not destroy the resistive states. They demonstrate high values of electroresistance at applied pulsed electric field. It was registered formation of novel highly resistive state by resistance switching at 130 K in <em>T</em>_m region. We suppose that local temperature increase in the film is responsible for the formation of the resistive states in both cases and present a plausible explanation of the obtained results. The method of cyclic nanosecond temperature increase and decrease can be useful for modification of material properties having strongly correlated electron system and of ferroelectrics. Questions of practical realization of proposed method are discussed.<p>DOI: <a href="http://dx.doi.org/10.5755/j01.ms.18.3.2427">http://dx.doi.org/10.5755/j01.ms.18.3.2427</a></p