Manual para la intervención en patología de alta montaña

Este trabajo recoge el tratamiento recomendado para el manejo de las enfermedades de alta montaña tanto en el medio montañoso como hospitalario, así como la prevención de las mismas.<br /

Manejo de heridas por arma de fuego en medio civil

Las heridas por arma de fuego son un tipo de traumatismo penetrante que constituye una importante causa de morbimortalidad a nivel global. Este tipo de lesiones no sólo aparece dentro de los conflictos bélicos, sino que también está aumentando su prevalencia en el ámbito civil, por lo que el personal sanitario debe estar capacitado para su manejo terapéutico. Como estas lesiones son más propias del ámbito militar, gran parte de su abordaje a nivel civil se basa en las experiencias adquiridas en combate. El tratamiento de estas heridas comienza en el entorno extrahospitalario, en donde se debe dar una primera asistencia basada en disminuir la mortalidad precoz del traumatismo, producida mayoritariamente por la presencia de hemorragia masiva. Esta atención comienza por la valoración del herido, que se basa en los principios ‘ABCDE’, promulgados por el Colegio Americano de Cirujanos (mediante el curso ATLS). En caso de que las víctimas superen a los medios disponibles para su manejo, se debe realizar un triaje para poder atender primeramente a aquellos cuya vida corra peligro inmediato. Asimismo, en esta fase se debe comenzar la ‘Reanimación de Control de Daños (RCD)’, que busca también disminuir la mortalidad mediante el restablecimiento normal de la fisiología de los heridos que presentan heridas exanguinantes (mediante hipotensión permisiva, reanimación hemostática y menor infusión de cristaloides), y el control del dolor que presentan mediante anestesia y analgesia. Una vez en medio hospitalario, es necesario reevaluarlo mediante una exploración física exhaustiva y pruebas de imagen, de forma que se le suministre el tratamiento más adecuado en función de su situación y de las lesiones que presente: quirúrgico (dentro del cual se encuentra la Cirugía de Control de Daños, que supone una continuación de RCD y prorroga el tratamiento anatómico de las lesiones hasta que el paciente se encuentra fisiológicamente estable) o el conservador (o manejo selectivo no operatorio, SNOM, cuya finalidad es evitar la iatrogenia en casos de pacientes hemodinámicamente estables y sin signos de peritonitis).<br /

Tratamiento actual de las congelaciones

Objetivo y métodos: Revisar los últimos protocolos en el tratamiento de las congelaciones tanto en medio extrahospitalario como en hospital de referencia, en su presentación aguda y sus secuelas, clasificando las recomendaciones según su grado de evidencia. Se ha hecho una revisión sistemática de la literatura publicada entre 1945 y 2015, usando el buscador PubMed. Resultado: En medio extrahospitalario debe protegerse el tejido congelado del frío y de posteriores traumatismos e iniciar el tratamiento básico: recalentamiento rápido en baño caliente a 37-39ºC, ibuprofeno, analgesia, aloe vera tópico y vendajes holgados. Una vez en hospital se reevalúa y clasifica la lesión según su gravedad, se continúa con el tratamiento iniciado en campo, se desbridan las ampollas serosas y se decide si el paciente es subsidiario de terapia con vasodilatadores, gammagrafía ósea con tecnecio 99 y terapia trombolítica. Son candidatos para este tratamiento pacientes con congelaciones profundas que llegan al hospital dentro de las 24 horas post recalentamiento, estables hemodinámicamente y sin evidencia clínica o en Doppler de circulación en el tejido afectado tras el recalentamiento. Los protocolos incluyen el uso de heparina en asociación a la terapia trombolítica para prevenir una recurrencia de trombosis local. La angiografía y la gammagrafía son útiles tanto para la evaluación de la lesión inicial, como para pronóstico y monitorización del progreso. Conclusiones: La prevención continúa siendo la medida más importante. Los últimos 15 años de investigación en la fisiopatología y las técnicas de imagen, unido a la investigación en el uso de nuevas terapias como los agentes trombolíticos y vasodilatadores han supuesto un avance en la mejora de la atención a estos pacientes

Cirugía en pacientes con tumores de mama con fenotipo basal

Dentro de la clasificación molecular del cáncer de mama encontramos el subtipo basal, denominado triple negativo por presentar receptores hormonales negativos. Es frecuente en este subtipo la mutación del gen BRCA1. El triple negativo es un cáncer agresivo, con metástasis a distancia, recurrencias tempranas y mayor riesgo de muerte con respecto a los hormonodependientes. Este tipo de cáncer se vincula con aspectos raciales, con la edad y con grupos socioeconómicos bajos. En el diagnóstico por imagen la prueba más fiable es la RMN, los hallazgos mamográficos y ecográficos orientan hacia el diagnóstico pero su confirmación exige estudio histológico e inmunohistoquímico. El tratamiento quirúrgico está orientado a la conservación de la mama y del tejido linfático axilar, si bien la intencionalidad de la cirugía siempre debe ser radical con un buen resultado estético (no se concibe el tratamiento integral del cáncer de mama sin reconstrucción de la misma). Existen cirugías reductoras del riesgo como la salpingooforectomía bilateral profiláctica en mujeres con mutación BRCA1y2 ; la mastectomía bilateral profiláctica que reduce el riesgo de cáncer de mama un 90-95% y la quimioprevención con el uso de tamoxifeno en mayores de 35 años y raloxifeno en postmenopausicas. La quimioterapia neoadyuvante puede hacer que tumores inoperables pasen a ser operables. La respuesta patológica completa y el resultado a largo plazo son mejores para el triple negativo que para el cáncer con receptor estrogénico positivo. En el cáncer triple negativo la cirugía conservadora de mama tiene mejores resultados que en el hormonodependiente, los cuales presentan una tasa de reintervención mayor. Hoy en día la biopsia del ganglio centinela se usa en la estadificación rutinaria del cáncer de mama. Las guías clínicas actuales determinan que, en casos seleccionados de pacientes con ganglios centinela positivos, serán sometidas a cirugía conservadora y radioterapia omitiendo la disección ganglionar. El uso de la radioterapia mejora el control locoregional y la supervivencia global después de la cirugía conservadora, han surgido métodos alternativos como el hipofraccionamiento o la APBI, si bien, los datos son limitados sobre los resultados a largo plazo y precisarán estudios más detallados para confirmar su eficacia

MEDICINA DE MONTAÑA. EL SÍNDROME DEL ARNÉS.

El auge del deporte en medio de montaña ha hecho que con él, aumente también el número de accidentes ocurridos en esta. Entre estos incidentes, se encuentra el Síndrome del Arnés, que es una situación patológica poco conocida pese a su carácter potencialmente mortal que ocurre cuando un individuo queda suspendido por la cuerda sujeta a su arnés en posición inerte con las piernas por debajo del plano horizontal del tronco. La mayor problemática de este cuadro se produce cuando el individuo se encuentra inconsciente o agotado físicamente, sin posibilidad de movilización, por lo que la sangre queda secuestrada en los miembros inferiores debido a la incapacidad de retorno venoso, ocasionando una disminución del gasto cardiaco, hipotensión, descenso de perfusión cerebral y posible fallecimiento de la víctima en menos de 15 minutos.La actuación con rapidez es de vital importancia en este cuadro y se han debatido durante años cuales son las mejores medidas a realizar en primera instancia, además del ABCDE del tratamiento de situaciones urgentes.Además, este síndrome ha adquirido importancia en lo últimos años debido a su aplicación en otras situaciones aparte de los deportes en el medio natural, como por ejemplo el uso del arnés en la construcción.<br /

Cirugía oncoplástica en el tratamiento local del cáncer de mama

En el actual escenario médico-social ha cobrado especial relevancia la imagen corporal de la mujer y la estética más allá del control locorregional tumoral. La cirugía oncoplástica es aquel abordaje quirúrgico de la mama con características oncológicas, y a su vez manteniendo la integridad estética de la misma. Sus propósitos son evitar la deformidad mamaria, prevenir la asimetría y garantizar la seguridad oncológica. Los objetivos de esta revisión sistemática son: por un lado, investigar las diferentes técnicas de cirugía oncoplástica y sus indicaciones; y por otro, llevar a cabo un análisis comparativo de la cirugía oncoplástica con la cirugía conservadora convencional en cuanto a sus resultados estéticos y oncológicos. Tras la revisión bibliográfica realizada se concluye que las técnicas oncoplásticas en el tratamiento local del cáncer de mama son variadas, pudiéndose ajustar su indicación según la localización de la neoplasia. Además, se confirma que la cirugía oncoplástica es una opción de tratamiento segura que preserva la estética de la mama sin comprometer los resultados oncológicos en pacientes con cáncer de mama invasivo en etapas tempranas. Permite a su vez ampliar las indicaciones de la cirugía conservadora convencional en algunas pacientes y mejora la dosimetría de radiación en el tratamiento adyuvante con radioterapia en pacientes con gigantomastia. Por tanto, la cirugía oncoplástica se coloca en una posición destacada dentro de las opciones quirúrgicas para el tratamiento del cáncer de mama, sin olvidar que el enfoque en todo caso deberá ser multidisciplinar, aunando los esfuerzos quirúrgicos, radioterápicos y quimioterápicos, sin perder de vista el objetivo final que será la curación de la paciente.<br /

Hipotermia accidental en montaña: prevención y tratamiento.

En la actualidad los deportes de montaña están en auge, y junto a ello están aumentando las patologías como la hipotermia accidental en la montaña. Este trabajo pretende recoger de una manera objetiva los puntos básicos de la prevención y el tratamiento de la hipotermia accidental en el medio montañoso. En la prevención una buena forma física, una previsión de la actividad y un buen uso de la ropa técnica para la montaña son elementos fundamentales para evitar la hipotermia, aun así, la montaña es un medio hostil donde el riesgo cero no existe. En el tratamiento los equipos de rescate deberán conocer los signos y síntomas de la hipotermia para diagnosticarla, cuantificarla y tratarla. Un manejo delicado y respetando la posición horizontal de la víctima son importantes para evitar una fibrilación ventricular, el afterdrop y el colapso. Aislar al paciente, empezar con el recalentamiento externo activo y poner en marcha un soporte vital avanzado (SVA), tiene particularidades en el paciente hipotérmico que difieren del normotérmico, ya que puede parecer que está fallecido haciendo que la decisión de reanimar no siempre sea fácil. Algunas peculiaridades de los pacientes hipotérmicos son: el desfibrilador, que no suele resolver la parada cardíaca por debajo de los 30ºC, y los fármacos vasoactivos que no deben ser utilizados por debajo de dicha temperatura, y una vez alcanzada deben espaciarse sus dosis al doble del tiempo establecido. Por último, la correcta elección del hospital según el grado hipotermia será de vital importancia, pues un hipotérmico moderado o grave con compromiso hemodinámico, deberá ser trasladado siempre que sea posible a un hospital terciario con posibilidad de recalentamiento extracorpóreo. No menos importante es la determinación del potasio en suero, pues por encima de 12 mmol/L indica que el recalentamiento no será efectivo y el paciente fallecerá.<br /

Análisis coste-efectividad sobre la realización de mastectomía contralateral profiláctica en pacientes con edad igual o menor de 60 años diagnosticadas de cáncer de mama unilateral no portadoras de mutación germinal en los genes BRCA1/2

Las tasas de realización de mastectomía contralateral profiláctica en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama unilateral se han incrementado en los últimos años. Sin embargo, no esta claro si esta técnica aporta beneficio en términos de supervivencia o si es coste-efectiva.El objetivo de este estudio analítico, unicéntrico, retrospectivo es analizar si la realización de mastectomía contralateral profiláctica en pacientes con 60 años de edad o menos, diagnosticadas de cáncer de mama unilateral en estadio precoz y no portadoras de mutación germinal en BRCA1/2 es coste-efectiva.En este estudio también se ha comparado la supervivencia libre de evento entre las mujeres que optan por la realización de mastectomía contralateral profiláctica y las que optan por cirugía unilateral. Además, se han determinado qué factores se relacionan con la elección de mastectomía contralateral profiláctica y se ha realizado un estudio comparativo de los costes asociados a la mastectomía contralateral profiláctica y la cirugía unilateral.<br /

Tratamiento actual de las lesiones por congelación

Objetivo y métodos: Revisar las últimas actualizaciones en el tratamiento de lascongelaciones, describiendo las medidas que pueden ser tomadas tanto en el mediohospitalario como extrahospitalario, exponiendo cuales son las más eficaces parareducir las complicaciones y secuelas posteriores clasificándolas según su grado derecomendación. Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed y Web of Science deliteratura disponible publicada entre 2011 y 2021.Resultados: La prevención es la medida más importante a tomar para evitar que sellegue a producir una lesión por congelación. Una vez que esta ha ocurrido, en el medioextrahospitalario se debe proteger al paciente del frío, tratar la hipotermia, mantenerlohidratado e iniciar un recalentamiento rápido si no hay riesgo de que se vuelva acongelar la extremidad y el tiempo de evacuación es superior a dos horas. Cuando elpaciente llega al hospital se debe reevaluar su situación continuando con el tratamientoiniciado en el campo e iniciar la terapia trombolítica en las primer 24h si no existecontraindicación. Entre las 24h y las 72h tras el recalentamiento o en situaciones que elempleo de tPA está contraindicado, el uso de Ileoprost se ha postulado como unaalternativa eficaz. La amputación se reserva como última línea en situaciones que eltratamiento médico haya fracasado y el tejido se hay necrosado; y para fases tempranasen las que hay signos de gangrena o sepsis.Es importante la realización de técnicas de imagen como angio-resonancia oGammagrafía ósea con Tc99 tanto para la evaluación inicial de la lesión como para lamonitorización del tratamiento y la respuesta al mismo.Conclusiones: Las lesiones por congelación de grados I y II se pueden tratar por logeneral de forma ambulatoria, mientras que las lesiones profundas (grados III y IV),requieren hospitalización para su monitorización y tratamiento mediante trombolíticos,vasodilatadores o cirugía. La trombólisis e Ileoprost han mostrado resultadosbeneficiosos a la hora de reducir las secuelas y morbilidades posteriores. Existentratamientos novedosos como oxigenoterapia hiperbárica o pentoxifilina que siconfirman los resultados beneficiosos de algunos estudios supondrían una mejora en eltratamiento de las congelaciones.<br /