Efeito da cabergolina no adenoma hipofisário clinicamente não funcionante e correlação dos polimorfismos do gene do receptor do glicocorticoide e da proteína AIP nos corticotropinomas

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2017.Texto parcialmente liberado pelo autor. Conteúdo restrito: Capítulos 3. Tumor Hipofisário Secretor de ACTH e 4. Conclusão.A abordagem das doenças hipotálamo-hipofisárias representa um desafio na endocrinologia. Em geral, as doenças que envolvem a hipófise possuem elevada morbidade, taxas de mortalidade acima do observado na população geral e propedêutica diagnóstica e terapêutica complexas. Uma melhor compreensão dos mecanismos envolvidos na patogênese dessas condições certamente é um caminho para o desenvolvimento de alternativas terapêuticas nesse contexto. No presente estudo, investigamos a eficácia de uma modalidade de tratamento medicamentoso para o adenoma clinicamente não funcionante (ACNF), e analisamos aspectos genéticos em correlação com a tumorigênese e fenótipo, em pacientes portadores de corticotropinomas - doença de Cushing (DC). Na investigação do ACNF, avaliamos a eficácia da cabergolina (2mg/semana) no tratamento desses tumores em um acompanhamento de curto prazo (6 meses). Dezenove pacientes (10 homens e 9 mulheres) foram submetidos ao tratamento no Hospital Universitário de Brasília (HUB). Onze desses tinham realizado cirurgia transesfenoidal previamente e 8 deles não tinham sido submetidos a nenhum procedimento. Mais da metade (57,89%) dos pacientes tiveram progressão tumoral no último ano antes do início da cabergolina. Após o uso dessa medicação por 6 meses, apenas 21% apresentaram aumento do volume tumoral. Houve redução do volume inicial do tumor em 78,5% dos pacientes (redução significativa, acima de 25%, em 31,5% e redução de pelo menos 10% em 47% dos pacientes). O estudo da doença de Cushing incluiu 53 pacientes acompanhados no HUB, que foram investigados para 2 genes (do receptor de glicocorticoide - GR e da proteína de ligação ao receptor do hidrocarboneto de arila - AIP). Há evidências de que polimorfismos no gene GR levam à alteração do funcionamento normal do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e à vulnerabilidade para distúrbios psiquiátricos na população geral. Como a doença de Cushing é amplamente associada aos diversos transtornos psiquiátricos, e cursa essencialmente com hipersecreção crônica de glicocorticoides, uma melhor compreensão dos mecanismos genéticos envolvidos na expressão fenotípica dessa doença pode contribuir, no futuro, para uma melhor condução desses pacientes. Foram investigados os polimorfismos rs6190 (R23K) e rs41423247 (BclI). O polimorfismo R53K do gene GR não foi encontrado entre os 53 pacientes, entretanto o polimorfismo BclI foi encontrado em alta frequência nessa amostra. O grupo com distúrbio psiquiátrico apresentou BclI em homozigose significativamente maior que o grupo controle (45% e 8%, respectivamente). Mutações no gene AIP, por sua vez, foram demonstradas como causadoras do adenoma hipofisário familiar isolado (FIPA), e têm sido descritas em pacientes com tumores hipofisários esporádicos, principalmente nos tumores secretores de hormônio do crescimento ou de prolactina. Na doença de Cushing, a prevalência de mutações nesse gene é baixa. Avaliamos o genótipo do AIP em pacientes portadores de corticotropinomas. Em consonância com os dados da literatura, nenhuma mutação foi encontrada na nossa amostra. Entretanto, o que despertou interesse foi a alta prevalência do polimorfismo localizado no exon 1 desse gene (rs139459091, variante proteica R9Q) e a presença da variante K201*. Futuras investigações incluindo um número maior de pacientes, bem como a realização de estudos funcionais, são necessárias para a compreensão da real importância desses achados. A investigação do uso cabergolina nos ACNF foi animadora (redução tumoral com essa medicação), bem como o estudo da correlação dos aspectos genéticos na expressão fenotípica dos adenomas hipofisários (o polimorfismo do gene GR, BclI em homozigose, foi estatisticamente mais significativo na DC). Já em relação à pesquisa sobre a tumorigênese na DC, mais estudos são necessários para estabelecer sua relação com o gene da proteína AIP.The approach of hypothalamic-pituitary diseases represents a challenge in endocrinology. In general, pathologies involving the pituitary have high morbidity, mortality rates above what is observed in the general population, and complex diagnostic and therapeutic. A better understanding of the mechanisms involved in the pathogenesis of these conditions is certainly a pathway for the development of therapeutic alternatives in this context. In the present study, we investigated the efficacy of a drug treatment modality for nonfunctioning pituitary adenoma (NFPA), and analyzed genetic aspects in correlation with tumorigenesis and phenotype in patients with corticotropinomas - Cushing's disease (CD). In the investigation of the NFPA, we evaluated the efficacy of cabergoline (2mg / week) in the treatment of these tumors in a short-term follow-up (6 months). Nineteen patients (10 men and 9 women) underwent treatment at the Hospital Universitário de Brasília (HUB). Eleven of these had undergone transsphenoidal surgery (TSS) previously and 8 of them had undergone no procedure. 57.89% of the patients had tumor progression in the last year before the onset of cabergoline. After the use of this medication for 6 months, only 21% presented increased tumor volume. There was a reduction of the initial tumor volume in 78.5% of patients (significant reduction, above 25%, in 31.5% and reduction of at least 10% in 47% of patients). The Cushing's disease study included 53 patients matched in HUB and 2 genes were investigated (the glucocorticoid receptor gene - GR and the aryl hydrocarbon receptor binding protein gene - AIP). There is evidence that polymorphisms in the GR gene lead to vulnerability to psychiatric disorders in the general population. As Cushing's disease is extensively associated with various psychiatric disorders, and its signs and symptoms are a consequence of the chronic hypersecretion of glucocorticoids, a better understanding of the genetic mechanisms involved in the phenotypic expression of this disease may contribute, in the future, to a better conduction of these patients. The polymorphisms rs6190 (R23K) and rs41423247 (BclI) were investigated. The R23K polymorphism of the GR gene was not found among the 53 patients, however the BclI polymorphism was found at high frequency in this sample. The group with psychiatric disorder presented BclI in homozygosis significantly higher than the control group (45% and 8%, respectively). Mutations in the AIP gene have been shown to cause familial isolated pituitary adenoma (FIPA), and have been described in patients with sporadic pituitary tumors, especially in growth hormone or prolactin secreting tumors. In Cushing's disease, the prevalence of mutations in this gene is low. We evaluated the AIP genotype in patients with corticotropinomas. In agreement with the literature data, no mutation was found in our sample. However, what aroused interest was the high prevalence of the polymorphism located in exon 1 of this gene (rs139459091, variant protein R9Q) and the presence of the variant K201 *. Future investigations including a larger number of patients, as well as conducting functional studies, are necessary to understand the real importance of these findings. The investigation of cabergoline use in ACNF was encouraging (tumor reduction with this medication), as well as the study of genetic aspects in the phenotypic expression of pituitary adenomas (BclI homozygous polymorphism of the GR gene was statistically more significant in DC). Regarding the research on tumorigenesis in DC, more studies are needed to establish its relationship with the AIP protein gene

Síndrome de Pendred causada por mutação em homozigoze no gene SLC26A4 em uma família brasileira consangüínea

ABSTRACTPendred Syndrome (PS) is an autossomal recessive disorder characterized by sensorineural deafness, goiter and iodide organification defect. The hearing loss is associated with inner ear abnormalities, ranging from an isolated enlarged vestibular aqueduct (EVA) to a typical coclear dysplasia. Mutations in the gene that encodes pendrin (SLC26A4), a chloride/iodide transporter, have been shown to be associated with PS. We describe the clinical and molecular characteristics of a large consanguineous family harboring a mutation in the SLC26A4 gene. The proband was a 26-year-old deaf Brazilian woman who presented a bulky multinodular goiter and hypothyroidism since puberty. Five other siblings were deaf: one brother had a similar phenotype, three siblings also had goiters but normal thyroid function tests, and one brother had only a subtle thyroid enlargement. Other 4 siblings had no thyroid or hearing disorder. Parents were first degree cousins and had normal hearing. The mother was healthy, except for subclinical hypothyroidism; the father was deceased. A perchlorate test in the proband showed a discharge of 21% of the incorporated iodide 2h after the administration of 1g of KClO4. Audiological examinations showed profound hearing loss in all deaf subjects; CT and MRI of the temporal bones showed EVA in all of them. Genomic DNA was isolated from whole blood, from the 6 affected and 4 unaffected siblings, the mother and control. The coding region of the PDS gene (exons 2-21), including exon/intron boundaries, were amplified by PCR and sequenced. A single base-pair (T) deletion at position 1197 of exon 10 was detected in homozygous state in the 6 deaf siblings. The mother and 2 unaffected siblings were heterozygous for this mutation, which has been described by Everett et al. The 1197delT mutation is predicted to result in a frameshift and a truncated protein. The existence of PS phenocopies and intrafamilial phenotypic variability are well documented. The definite diagnosis requires molecular analysis. Our study illustrates the value and challenges of mutational analysis in selected patients with PS. __________________________________________________________________________________ RESUMOA syndrome de Pendred (SP) é uma doença autossômica recessiva caracterizada por surdez neurossensorial, bócio e defeito de organificação do iodo. A perda auditiva está associada a anormalidades do ouvido interno, desde a dilatação isolada do aqueduto vestibular (DAV) até uma típica displasia coclear. Mutações no gene que codifica a pendrina (SLC26A4), um transportador de cloreto/iodeto, têm sido associadas à SP. Descrevemos as características clínicas e moleculares de uma grande família consangüínea portadora de uma mutação no gene SLC26A4. O caso-índice era uma paciente do sexo feminino, brasileira, 26 anos, portadora de surdez congênita, que apresentava um volumoso bócio multinodular e hipotireoidismo desde a puberdade. Outros cinco irmãos eram surdos: um irmão tinha fenotipo semelhante, três também tinham bócio, porém com função tiroideana normal e um irmão tinha apenas um discreto aumento da tiróide. Outros quatro irmãos não apresentavam alteração tiroideana ou auditiva. Os pais eram primos de primeiro grau e tinham audição normal. A mãe era saudável, exceto por hipotireoidismo subclínico; o pai era falecido. O teste do perclorato no caso-índice revelou a liberação de 21% do iodo incorporado duas horas após a administração de 1 g de KClO4. Os exames audiológicos mostraram perda auditiva profunda em todos os indivíduos afetados; TC e RMN dos ossos temporais mostraram DAV em todos eles. O DNA genômico foi isolado do sangue total dos seis irmãos afetados e dos quatro não-afetados, da mãe e do controle. A região codificante do gene PDS (éxons 2-21), incluindo as junções éxon/íntron, foram amplificadas por PCR e seqüenciadas. Foi detectada a deleção de uma base (T) na posição 1197 do éxon 10, em homozigoze, nos seis irmãos afetados. A mãe e dois irmãos não-afetados eram heterozigotos para a mutação, que foi descrita inicialmente por Everett e cols. A mutação 1197delT provavelmente resulta em um erro de fase de leitura (frameshift) e em uma proteína truncada. A existência de fenocópias da SP e a variabilidade fenotípica intrafamiliar são bem conhecidas. O diagnóstico definitivo requer análise molecular. O presente estudo ilustra o valor e os desafios da análise mutacional em pacientes selecionados com SP