Morphometric anatomical and CT study of the human adult sacroiliac region.

To identify and describe the morphometry and CT features of the articular and extra-articular portions of the sacroiliac region. The resulting knowledge might help to avoid complications in sacroiliac joint (SIJ) fusion. We analyzed 102 dry hemi-sacra, 80 ilia, and 10 intact pelves and assessed the pelvic computerized tomography (CT) scans of 90 patients, who underwent the examination for conditions not involving the pelvis. We assessed both the posterior aspect of sacrum with regard to the depressions located externally to the lateral sacral crest at the level of the proximal three sacral vertebrae and the posteroinferior aspect of ilium. Coronal and axial CT scans of the SIJ of patients were obtained and the joint space was measured. On each side, the sacrum exhibits three bone depressions, not described in anatomic textbooks or studies, facing the medial aspect of the posteroinferior ilium, not yet described in detail. Both structures are extra-articular portions situated posteriorly to the SIJ. Coronal CT scans of patients showing the first three sacral foramens and the interval between sacrum and ilium as a continuous space display only the S1 and S3 portions of SIJ, the intermediate portion being extra-articular. The S2 portion is visible on the most anterior coronal scan. Axial scans show articular and extra-articular portions and features improperly described as anatomic variations. Extra-articular portions of the sacroiliac region, not yet described exhaustively, have often been confused with SIJ. Coronal CT scans through the middle part of sacrum, the most used to evaluate degenerative and inflammatory conditions of SIJ, show articular and extra-articular portions of the region

Effects of the HBP passive exoskeleton on brain functions: Application on multiple sclerosis patients

Human exoskeletons are used for enhancing people’s strength, endurance and speed in many activities, and they have recently been shown to improve the quality of life in people with disabilities (Rahman et al., 2007). In present study we report the benefits of a passive and fully articulated exoskeleton on multiple sclerosis patients by means of behavioral and electrophysiological measures, paying particular attention to the prefrontal cortex activity. Multiple sclerosis is a neurological condition characterized by lesions of the myelin sheaths that encapsulate the neurons of the brain, spine and optic nerve, and it causes transient or progressive symptoms and impairments in gait and posture. Up to 50% of multiple sclerosis patients require walking aids and 10% are wheelchair-bound 15 years following the initial diagnosis. We tested the ability of a new orthosis, the “Human Body Posturizer”, to improve the structural and functional symmetry of the body through proprioception in multiple sclerosis patients. The results showed that a single Human Body Posturizer application improved mobility and ambulation in all tested patients. Most importantly, we associated these effects and brain measurements, particularly prefrontal cortex activity

A passive exoskeleton can push your life up: Application on multiple sclerosis patients

In the present study, we report the benefits of a passive and fully articulated exoskeleton on multiple sclerosis patients by means of behavioral and electrophysiological measures, paying particular attention to the prefrontal cortex activity. Multiple sclerosis is a neurological condition characterized by lesions of the myelin sheaths that encapsulate the neurons of the brain, spine and optic nerve, and it causes transient or progressive symptoms and impairments in gait and posture. Up to 50% of multiple sclerosis patients require walking aids and 10% are wheelchair-bound 15 years following the initial diagnosis. We tested the ability of a new orthosis, the “Human Body Posturizer”, designed to improve the structural and functional symmetry of the body through proprioception, in multiple sclerosis patients. We observed that a single Human Body Posturizer application improved mobility, ambulation and response accuracy, in all of the tested patients. Most importantly, we associated these clinical observations and behavioral effects to changes in brain activity, particularly in the prefrontal cortex

PRESERVAZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO POSTERIORE DURANTE IL TAGLIO TIBIALE NELL'ARTROPROTESI DI GINOCCHIO

INTRODUZIONE Una lesione iatrogena del LCP potrebbe spiegare il rollback paradosso che talvolta si può osservare nei pazienti con una protesi CR. Alcuni autori suggeriscono di delimitare con osteotomo un’isola cortico-spongiosa subito anteriormente al LCP. Tuttavia l’efficacia di tale tecnica non è dimostrata. L’utilizzo di una tecnica che prevede l’esecuzione di un doppio taglio si è dimostrata superiore sia in termini di migliore articolarità del ginocchio che di preservazione del normale rollback femorale rispetto alla tecnica standard. Scopo di questo studio è stato valutare i risultati clinici e radiografici di un gruppo di pazienti operati di PTG in cui il taglio tibiale è stato eseguito con una tecnica alternativa atta a preservare l’inserzione del LCP. METODI Sono state analizzate due serie consecutive di pazienti sottoposti a PTG. Nella prima il taglio tibiale è stato eseguito “in blocco” (50 pazienti, gruppo di controllo). Nella seconda (50 pazienti, gruppo di studio) il taglio tibiale è stato eseguito in 2 tempi, ossia è stato effettuato un primo taglio dello spessore di 5 mm fino alla corticale tibiale posteriore atto a preservare l’inserzione del LCP, ed un secondo taglio di altri 5 mm per ottenere lo spessore adeguato all’impianto della componente tibiale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a controllo clinico con il KSS e radiografico a 3,6 e 12 mesi dopo l’intervento. RISULTATI A 3 e 6 mesi dall’intervento, il KSS era di 70 e 79, rispettivamente nel gr.controllo e 69 e 81 nel gr.di studio (p>0.05); a 12 mesi dall’intervento era 91 e 93,5, rispettivamente (p=0.05). L’articolarità del ginocchio all’ultimo follow-up è risultata in media di 111° nel gruppo controllo e 119° in quello di studio (p=0.04). L’esame radiografico standard eseguito nella massima flessione del ginocchio ha evidenziato un rollback chiaramente ridotto in 18 pazienti (36%) del gruppo controllo ed in 3 (6%) di quelli del gruppo di studio (p=0.0001). CONCLUSIONI Per ridurre i rischi di lesionare il LCP nelle protesi di ginocchio CR, è possibile effettuare un doppio taglio tibiale, il primo di uno spessore tale da preservare con certezza il LCP ed il secondo per raggiungere i 9-10mm necessari per l’impianto della componente tibiale

ALLINEAMENTO DELLA COMPONENTE TIBIALE NELL'ARTROPROTESI DI GINOCCHIO EVITANDO ERRORI DI POSIZIONAMENTO CAUSATI DALLA TORSIONE TIBIALE

INTRODUZIONE Una delle possibili cause di errori di posizionamento della componente tibiale nelle protesi di ginocchio (PTG) quando viene utilizzata l’asta extramidollare, è insita nella morfologia tibiale che presenta una torsione longitudinale lungo il suo asse. E’stato evidenziato che a causa di ciò, l’epifisi distale della tibia è extraruotata rispetto a quella prossimale di circa 20-30° per cui se l’asta extramidollare vien posizionata nella cavigliera al centro della distanza intermalleolare, vi sono rischi elevati di posizionare la componente tibiale in varo. Utilizzando le strumentazioni standard vengono riportate percentuali di outliers (con allineamento in varo-valgo > di 3°) tra il 2% ed il 40%; tali percentuali sono state confermate anche in studi recenti che hanno riscontrato malallineamenti coronali in oltre il 20% dei casi. Al fine di bypassare questa problematica è stato suggerito di allineare l’asta extramidollare in linea con l’asse anteroposteriore (AP) dell’epifisi prossimale di tibia (asse tra l’inserzione tibiale del legamento crociato posteriore (LCP) ed il 1/3 mediale della tuberosità tibiale) lasciando l’asta extramidollare libera di ruotare alla caviglia, ossia senza allinearla a reperi anatomici definiti. MATERIALI E METODI Sono stati analizzati 120 pazienti (134 ginocchia) sottoposti a PTG con strumentario standard. I primi 65 pazienti (41 donne e 24 uomini con età media di 74,4 anni, per un totale di 72 ginocchia) (gruppo 1), sono stati trattati consecutivamente con tecnica standard mentre il secondo gruppo di 55 pazienti ( 32 donne e 23 uomini, con un età media di 71,6 anni, per un totale di 62 ginocchia) (gruppo 2), sono stati trattati consecutivamente con tecnica di allineamento dell’asta extramidollare solo prossimale. In particolare, nel primo gruppo l’asta extramidollare è stata allineata prossimalmente all’asse tibiale anteroposteriore (AP) precedentemente riportato e distalmente ad un punto situato 5 mm medialmente alla distanza intermalleolare; nel secondo gruppo l’asta extramidollare è stata allineata prossimalmente come nel primo gruppo mentre distalmente, in accordo alla nuova metodica utilizzata, non è stata allineata ad alcun repere anatomico ma lasciata libera di ruotare intorno alla cavigliera. Ciò comportava che l’asta extramidollare tendeva ad allinearsi verso il malleolo mediale nei pazienti con marcata torsione tibiale e verso il centro della distanza intermalleolare in quelli con torsione tibiale lieve. L’allineamento coronale della componente tibiale è stato valutato su radiografie in toto dell’arto inferiore effettuate 3-6 mesi dopo l’intervento. In particolare, è stato misurato l’angolo tra asse meccanico femoro-tibiale (angolo AMFT) e l’orientamento delle componenti rispetto all’asse meccanico. Un angolo tra asse meccanico femorale e tibiale compreso tra 0 e 3° ed un allineamento della componente tibiale o femorale compresi tra 0 e 3°, sono stati considerati nel range di normalità mentre tutti i pazienti in cui tali angoli superavano i 3° sono stati considerati come outliers. Il t-test ed il test di Fischer sono stati utilizzati per comparare gli angoli di allineamento nei 2 gruppi e i risultati clinici. L’intraclass correlation coefficient (ICC) è stato utilizzato per valutare l’accuratezza delle misurazioni tra osservatori e intra-osservatore. RISULTATI L’angolo AMFT è risultato essere 0.8° ± 1.7 nel gruppo 1 (range -3.2°- 6.8°) e 0.6° ± 1.8 nel gruppo 2 (range -2.3°- 6.1°) (n.s.). Un angolo AMFT nel range di normalità è stato riscontrato in 55 ginocchia ( 76% ) del gruppo 1 e in 53 (85%) del gruppo 2 (n.s.). L’allineamento della componente femorale rispetto all’asse meccanico è risultata essere in media 2.4° ± 1.8 nel gruppo 1 (range -3.3 – 6.5) e 1.8° ± 2 (range -2.6 – 5) nel gruppo 2 (n.s.). La percentuale di mal allineamenti nel piano coronale della componente femorale è risultata essere 26% (19 ginocchia) nel gruppo 1 e 27% (17 ginocchia) (ns). L’allineamento della componente tibiale sul piano coronale era in media -2.2° ± 1.7 nel gruppo 1 (range ¬-5.3° -2.2°) e - 0.7° ± 1.8 nel gruppo 2 (range -4°- 2.9°)(p=0.001). Un malallineamento in varo della componente tibiale è stato riscontrato in 16 ginocchia (22%) del gruppo 1 ed in 2 ( 3.2%) del gruppo 2 (p=0.001). Un malallineamento in valgo è stato riscontrato in 2 ginocchia (2.7%) del gruppo 1 ed in 2 (3.2%) del gruppo 2. CONCLUSIONI I risultati di questo studio hanno evidenziato che utilizzando una tecnica chirurgica in cui l’asta extramidollare venga allineata alla proiezione anteriore dell’asse meccanico tibiale solamente al livello prossimale, è possibile neutralizzare l’influenza della torsione tibiale sulla traslazione anteriore dell’asse meccanico e ridurre in questo modo la percentuale di malallineamenti in varo della componete tibiale

A passive exoskeleton can push your life up: application on multiple sclerosis patients.

In the present study, we report the benefits of a passive and fully articulated exoskeleton on multiple sclerosis patients by means of behavioral and electrophysiological measures, paying particular attention to the prefrontal cortex activity. Multiple sclerosis is a neurological condition characterized by lesions of the myelin sheaths that encapsulate the neurons of the brain, spine and optic nerve, and it causes transient or progressive symptoms and impairments in gait and posture. Up to 50% of multiple sclerosis patients require walking aids and 10% are wheelchair-bound 15 years following the initial diagnosis. We tested the ability of a new orthosis, the "Human Body Posturizer", designed to improve the structural and functional symmetry of the body through proprioception, in multiple sclerosis patients. We observed that a single Human Body Posturizer application improved mobility, ambulation and response accuracy, in all of the tested patients. Most importantly, we associated these clinical observations and behavioral effects to changes in brain activity, particularly in the prefrontal cortex

DIFFERENZE TRA STELI RETTI CON ESTESO RIVESTIMENTO IN IDROSSIAPATITE E POSSIBILI IMPLICAZIONI CLINICHE

Recentemente sono stati introdotti diversi steli femorali apparentemente alquanto simili per geometria e per estensione del rivestimento in idrossiapatite (HA). Lo scopo di questo studio è stato di valutare le caratteristiche geometriche di 5 di questi steli per verificare se possono essere utilizzati in modo intercambiabile o se, invece, dovrebbero essere utilizzati con indicazioni differenti. MATERIALI E METODI Sono stati analizzati i diametri coronali e sagittali a livello prossimale (calcar), intermedio e distale (1cm prossimale al tip dello stelo) in tutte le taglie di 5 steli apparentemente simili, ossia lo stelo Corail (Depuy), Avenir Mueller (Zimmer), Polarstem (Smith&Nephiew), Trendhip (Aesculap) e H-max (Lima). Di ciascuno stelo è stato poi calcolato il “Flare-Index” (FI) ed il “Tapered- index” ossia il rapporto tra il diametro prossimale e distale e tra l’area dello stelo calcolata su un taglio assiale a livello prossimale e distale, rispettivamente. Per l’analisi statistica sono stati utilizzati tests non parametrici (Kruskan-Wallis e il Mann-Whitney). RISULTATI La lunghezza dello stelo è risultata variare tra 115 (Corail) e 134 mm (Trendhip) nella taglia più piccola e tra 169 (Trendhip) e 190mm (Corail) in quella più grande. L’angolo meta-diafisario è risultato variare tra 163° e 171°. L’analisi statistica ha evidenziato una differenza significativa (p=0.001) tra il diametro coronale prossimale dei vari steli mentre i diametri sagittali non hanno evidenziato differenze significative. Una differenza significativa è stata anche riscontrata tra i vari steli nel flare-index ed il tapered-index (p=0.003 e p=0.001). DISCUSSIONE I risultati hanno evidenziato che esistono differenze geometriche significative tra i vari steli analizzati per cui alcuni di questi steli hanno una forma decisamente più a cuneo di altri. Questi risultati suggeriscono che nei femori di tipo A di Dorr, sarebbe preferibile utilizzare uno stelo con un tapered index più elevato in modo da evitare una fissazione prevalentemente diafisaria, mentre l’opposto, ossia uno stelo con basso tapered index, dovrebbe essere preferito nei femori di tipo C. CONCLUSIONI Gli steli in titanio con esteso rivestimento in HA tipo Corail, per quanto simili in apparenza, presentano significative differenze nella loro geometria. La conoscenza di tali differenze può essere di aiuto al chirurgo nello scegliere lo stelo più idoneo alla morfologia del femore da operare

RISULTATI PRELIMINARI DI UNA PROTESI DI GINOCCHIO POSTEROSTABILIZZATA CON DISEGNO POST-CAM PER OTTIMIZZARE IL ROLLBACK FEMORALE

Diversi studi hanno evidenziato che la maggioranza dei pazienti operati di artroprotesi di ginocchio riporta risultati clinici soddisfacenti a lungo termine. Tuttavia recentemente è anche emerso che una percentuale di circa il 20-30% dei pazienti operati presenta una ripresa funzionale incompleta e riferisce uno scarso miglioramento dopo l’intervento. Una delle possibili cause di insuccesso della protesi di ginocchio è il mancato recupero della normale biomeccanica articolare per cui il rollback femorale è insufficiente, eccessivo o comunque non avviene con un pivot mediale come nella norma. In questo studio vengono riportati i risultati clinici e radiografici di una nuova protesi di ginocchio postero stabilizzata dotata di sistema post-cam disegnato per produrre un rollback femorale più rispettoso della normale biomeccanica articolare. MATERIALE E METODI E’ stata analizzata prospettivamente una serie di 45 pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio PS cementata. La serie era composta da 31 donne e 14 uomini con un’età media di 76 anni (range 68-91 anni). L’impianto utilizzato prevede un sistema post-cam asimmetrico che limita il rollback mediale mantenendo invariato quello laterale con lo scopo di garantire un pivotal motion mediale che si avvicini più possibile a quello del ginocchio normale. Dopo l’intervento i pazienti sono stati controllati clinicamente con il KSS e la VAS e radiograficamente con rdx standard e nella massima flessione, dopo 2,6 e 12 mesi dall’intervento. RISULTATI IL KSS e la VAS preoperatorie erano in media 37,4 e 8.3, rispettivamente. A 3 e 6 mesi dall’intervento, il KSS era di 75 e 84, rispettivamente; a 12 mesi dall’intervento era 95.2. La VAS media era 5.1 e 3,7 a 3 e 6 mesi ripspettivamente e 2.8 a 12 mesi dall’intervento, con un miglioramento statisticamente significativo ad ogni controllo. L’articolarità del ginocchio all’ultimo follow-up è risultata in media di 122° . L’esame radiografico eseguito nella massima flessione del ginocchio ha evidenziato un rollback apparentemente fisiologico in tutti i pazienti. DISCUSSIONE Sebbene diversi modelli di artroprotesi di ginocchio abbiano riportato risultati soddisfacenti in termine di ripresa funzionale e risoluzione della sintomatologia dolorosa, il ripristino di una normale biomeccanica articolare è ancora obbiettivo difficilmente raggiunto in molti pazienti operati. In alcuni casi la presenza di un rollback paradosso o comunque inadeguato è causa di dolore o limitazione articolare nella flessione del ginocchio. In questo studio sono stati analizzati i risultati preliminari di un nuovo modello di protesi posterostabilizzata con sistema post-cam atto a produrre un rollback asimmetrico più fisiologico rispetto a quello delle artroprotesi in commercio. I risultati di questo studio in una serie preliminare di pazienti hanno evienziato che tale impianto sembra garantire un’ottima articolarità in flessione già dai primi mesi dell’intervento, con un rollback femorale apparentemente conservato. CONCLUSIONI I risultati preliminari a breve termine di un limitato gruppo di pazienti in cui è stata impiantata un’artroprotesi di ginocchio dotata di un peculiare sistema post-cam atto a garantire un rollback prevalentemente laterale, sono stati incoraggianti dal punto di vista clinico-funzionale. Studi a medio-lungo termine dovranno analizzare i potenziali vantaggi di tale nuovo disegno di portesi rispetto ad una protesi postero-stabilizzata convenzionale

Are Tapered Titanium Stems With A Similar Geometry And Hydroxyapatite Coating Extension All The Same?

Background Several studies have shown that Corail stem provides high rates of satisfactory clinical results at long term follow-ups. Early concerns were possible complications related to such extensive HA coating, including HA resorption, delamination, osteolysis and early wear (1,2), as well as the risk of subsidence in collarless stems (3). However, long-term results have shown that the risk of coating-related complications is low (4-6), while stem subsidence may occur with different effects on the clinical outcome (7-10). In view of the long-term survival rate of the original stem, several tapered titanium femoral stem with extensive hydroxyapatite coating (TTSs-EHAC) have been introduced on the market in recent years. These stems resemble the original one in terms of geometry and extension of the HA coating, with no apparent differences between them. Objectives The purpose of this study was to compare the geometry of the original TTS-EHAC with that of 4 similar stems recently introduced; our hypothesis was that these new stems, despite appearing to duplicate the original one, actually have a different geometry that may affect their clinical indications. Study design and method: The coronal and sagittal geometry of the original Corail (CO) (DePuy, Johnson & Johnson, USA) and of four similar TTSs-EHAC, i.e. Trendhip (TH) (B.Braun-Aesculap, Germany), H-Max (HM) (Lima Corporate, Italy), Polarstem (PS) (Smith & Nephew, USA) and Avenir Muller (AM) (Zimmer, USA), were analysed (Fig.1). The assessment of the stem geometry included the measurement of the medio-lateral and antero-posterior diameters in the coronal and sagittal planes at the level of the proximal-medial extension of the HA coating, 10 mm proximally to the distal tip and in the middle between the two points (Fig 2). The total length of the stem, the length of the stem shoulder, defined as the tilted portion of the proximal and lateral side of the stem and the angle between a line tangent to the stem shoulder and the diaphyseal portion of the stem (meta-diaphyseal angle), were analysed (Fig. 2). The flare index (FI) of the stem was defined as the ratio between the coronal diameter of the stem measured at the level of the proximal-medial extension of the HA coating (A diameter, Fig. 2) and the coronal diameter measured 1 cm proximal to the tip of the stem (C diameter, Fig.2). The tapered index (TI) was calculated as the ratio between the cross-sectional area measured at the level of the proximal-medial extension of the HA coating and the cross-sectional area measured 1 cm proximal to the tip of the stem (Fig. 2). To assess any differences in stem geometry between brands, the coronal and sagittal diameters, flare indexes and tapered indexes were compared in all the sizes available for each brand as well as in the subgroup of comparable size. Measurements were performed on all the sizes of each brand on digitalized images of stem templates provided by the manufactures using AUTOCAD software Statistical analysis included Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests to detect any differences between the coronal and sagittal diameters, flare index and tapered index between stems of the five brands. Results: When all the sizes of the various brands were considered, a significant difference was found in the overall flare index and tapered index (p= 0.001 and p<0.001, respectively) while coronal and sagittal diameters, per se, were not different with the exception of the proximal coronal diameter which was significantly different in HM and AM (p=0.04). Comparable Sizes Six classes of sizes for each of the 5 brands (30 stems) yielded a comparable diameter in the middle portion of the stem (B diameter). The differences in B-diameter between the stems of each class of comparable sizes averaged 0.8 mm (range 0.5-1.3mm). A significant difference was found in the flare index (p=0.01) and tapered index (p=0.002) of comparable sizes between the different brands (Fig. 3). A significant difference was detected between the 5 brands in the length of stem shoulder (p=0.04). The meta-diaphyseal angle ranged between 163° and 171° (p<0.001). Conclusion: Several TTSs-EHC have recently been introduced on the market. Their geometry is similar and includes a tapered shape with a quadrangular cross section and a proximal flared portion in both planes. Horizontal and vertical groves are present on the porous coating, which is entirely covered with HA to enhance mechanical stability. As these stems closely resemble each other and no investigation has previously been conducted to detect any differences between them, it might be assumed that any one of these stems can be used indifferently whenever a cementless stem is indicated. Our results have shown that the flare index and tapered index yielded a significant difference when all the brands were considered; when each stem was matched with the others, the difference in flare index was still significant between HM and all the remaining stems except PS. The tapered index, which takes into account the ratio between the proximal and distal cross-sectional areas of the stem, differed significantly both when all brands were analysed together and when each stem was compared with the others. As the number of sizes of the five brands ranges between 8 and 11, to compare stems of similar size, we selected 30 stems, 6 for each brand, with a similar coronal diameter in the middle portion of the stem. The analysis of these 30 stems showed that both the flare index and tapered indexes differ significantly among the 5 stems analysed. These findings indicate that some of these stems exhibit a significantly more pronounced funnel shape than others, thus suggesting that their biomechanical behavior may vary in different morphologies of the proximal femur. We suggest that these stems are not used indifferently in any patient in whom a cementless stem is indicated but rather on the basis of a pre-operative planning in which the stem showing the best fit and fill is selected

SELF-ALIGNMENT TECHNIQUE OF EXTRAMEDULLARY TIBIAL GUIDE MAY IMPROVE THE ACCURACY OF BONE CUT IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

Introduction Several investigations have shown that a proper implant alignment may reduce the risk of aseptic loosening and improve the longevity of the implant in total knee arthroplasty (TKA). However, implant misalignment [3° were found in 2–40 % of patients when standard TKA are performed. In the present investigation we assessed the accuracy in tibial cut alignment using a new surgical technique for the orientation of extramedullary guide. Materials and methods Eighty patients undergoing standard TKA were analysed prospectively. In 40 patients (group A) the orientation of extramedullary guide was aligned proximally on the medial 1/3 of the tibial tuberosity and distally on a point located 5–10 mm medially to centre of intermalleolar distance. In the remaining 40 patients (group B), the extramedullary guide was aligned, proximally, as in group A and distally using a self-alignment technique. This included that the extra- medullary guide was left in the middle of the perimalleolar clamp without align it to any definite anatomical landmark of the ankle joint. The coronal alignment of the tibial cut was assessed intra-operatively using naviga- tion and postoperatively on standing radiographs. ResultsIntra-operativeevaluationshowedavarus-valguscut[3°in 11 cases (27.5 %) in group A and in 3 cases (7.5 %) in group B (p = 0.03). Of the patients showing misalignment, a bone cut in varus was found in 10 subjects in group A and in 1 of those in group. A misalignment[4° was found in 2 patients (5 %) in group A and in no patient in group B. Percentage of outliers on post-operative radio- graphs were similar to intra-operative evaluation, being 12 and 2 cases in group A and B, respectively. Discussion Previous studies showed that tibial torsion may play a role in reducing the accuracy of extramedullary instrumentations either because tibial torsion was found to affect the distal alignment of extramedullary guide and because tibial torsion showed a wide var- iability among patients, which is difficult to recognize during surgery. This potential source of error in the alignment of extramedullary guide could be reduced by using a surgical technique which is not affected by tibial torsion, as the self-alignment technique used in this study. Conclusions Using standard instrumentation for TKA, the percentage of outliers in tibial cut orientation may be reduced using a surgical technique in which the extramedullary instrumentation is aligned to the proximal tibia only