Lung Volume Reduction Coil Treatment vs Usual Care in Patients With Severe Emphysema: The REVOLENS Randomized Clinical Trial:

IMPORTANCE: Therapeutic options for severe emphysema are limited. Lung volume reduction using nitinol coils is a bronchoscopic intervention inducing regional parenchymal volume reduction and restoring lung recoil. OBJECTIVE: To evaluate the efficacy, safety, cost, and cost-effectiveness of nitinol coils in treatment of severe emphysema. DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: Multicenter 1:1 randomized superiority trial comparing coils with usual care at 10 university hospitals in France. Enrollment of patients with emphysema occurred from March to October 2013, with 12-month follow-up (last follow-up, December 2014). INTERVENTIONS: Patients randomized to usual care (n = 50) received rehabilitation and bronchodilators with or without inhaled corticosteroids and oxygen; those randomized to bilateral coil treatment (n = 50) received usual care plus additional therapy in which approximately 10 coils per lobe were placed in 2 bilateral lobes in 2 procedures. MAIN OUTCOMES AND MEASURES: The primary outcome was improvement of at least 54 m in the 6-minute walk test at 6 months (1-sided hypothesis test). Secondary outcomes included changes at 6 and 12 months in the 6-minute walk test, lung function, quality of life as assessed by St George's Respiratory Questionnaire (range, 0-100; 0 being the best and 100 being the worst quality of life; minimal clinically important difference, ≥4), morbidity, mortality, total cost, and cost-effectiveness. RESULTS: Among 100 patients, 71 men and 29 women (mean age, 62 years) were included. At 6 months, improvement of at least 54 m was observed in 18 patients (36%) in the coil group and 9 patients (18%) in the usual care group, for a between-group difference of 18% (1-sided 95% CI, 4% to ∞; P = .03). Mean between-group differences at 6 and 12 months in the coil and usual care groups were +0.09 L (95% CI, 0.05 L to ∞) (P = .001) and +0.08 L (95% CI, 0.03 L to ∞) (P = .002) for forced expiratory volume in the first second, +21 m (95% CI, -4 m to ∞) (P = .06) and +21 m (95% CI, -5 m to ∞) (P = .12) for 6-minute walk distance, and -13.4 points (95% CI, -8 points to ∞) and -10.6 points (95% CI, -5.8 points to ∞) for St George's Respiratory Questionnaire (1-sided P < .001 for both). Within 12 months, 4 deaths occurred in the coil group and 3 in the usual care group. The mean total 1-year per-patient cost difference between groups was $47,908 (95$47,879-$48,073) (P < .001); the incremental cost-effectiveness ratio was$782,598 per additional quality-adjusted life-year. CONCLUSIONS AND RELEVANCE: In this preliminary study of patients with severe emphysema followed up for 6 months, bronchoscopic treatment with nitinol coils compared with usual care resulted in improved exercise capacity with high short-term costs. Further investigation is needed to assess durability of benefit and long-term cost implications. TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov Identifier: NCT01822795.Comment in : *Lung Volume Reduction Coils for Severe Emphysema--Reply. [JAMA. 2016] *Coils implanted into lungs show promise for emphysema. [BMJ. 2016] *Lung Volume Reduction Coils for Severe Emphysema. [JAMA. 2016] *Bronchoscopic Lung Volume Reduction in COPD: Lessons in Implementing Clinically Based Precision Medicine. [JAMA. 2016

Post tracheostomy and post intubation tracheal stenosis: Report of 31 cases and review of the literature

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>Severe post tracheostomy (PT) and post intubation (PI) tracheal stenosis is an uncommon clinical entity that often requires interventional bronchoscopy before surgery is considered. We present our experience with severe PI and PT stenosis in regards to patient characteristics, possible risk factors, and therapy.</p> <p>Methods</p> <p>We conducted a retrospective chart review of 31 patients with PI and PT stenosis treated at Lahey Clinic over the past 8 years. Demographic characteristics, body mass index, co-morbidities, stenosis type and site, procedures performed and local treatments applied were recorded.</p> <p>Results</p> <p>The most common profile of a patient with tracheal stenosis in our series was a female (75%), obese (66%) patient with a history of diabetes mellitus (35.4%), hypertension (51.6%), and cardiovascular disease (45.1%), who was a current smoker (38.7%). Eleven patients (PI group) had only oro-tracheal intubation (5.2 days of intubation) and developed web-like stenosis at the cuff site. Twenty patients (PT group) had undergone tracheostomy (54.5 days of intubation) and in 17 (85%) of them the stenosis appeared around the tracheal stoma. There was an average of 2.4 procedures performed per patient. Rigid bronchoscopy with Nd:YAG laser and dilatation (mechanical or balloon) were the preferred methods used. Only 1(3.2%) patient was sent to surgery for re-stenosis after multiple interventional bronchoscopy treatments.</p> <p>Conclusion</p> <p>We have identified putative risk factors for the development of PI and PT stenosis. Differences in lesions characteristics and stenosis site were noted in our two patient groups. All patients underwent interventional bronchoscopy procedures as the first-line, and frequently the only treatment approach.</p

Factores de Risco da Asma Grave

RESUMO: Apesar da rápida progressão do conhecimento da fisiopatologia da asma e da larga difusão de meios terapêuticos de eficácia acrescida, observase um aumento da morbalidade e da morbildade da asma em numerosos paises, em particular nos paises industrialtzados, por razões ainda pouco conhecidas Estes factos permitem questionar o funcionamento do sistema de cuidados de saúde e a difusão dos progressos terapêuticos na população asmática. Os autores definem o concetto de asma aguda grave, salientando dois tipos: o tipo 1, de «instalação progressiva» em algumas horas ou dtas eo upo 2 de «instalação brutal» em menos de três horas Os factores de risco para cada urn deles parecem ser diferentes.Os autores fazem uma revisão dos factores de risco da asma grave, tendo em conta as caracterisucas individuais do doente, os factores ambientats e a intervenção da sociedade.Em relação aos factores individuais como a idade e o sexo, verificase que na infância, as taxas de internarmento por asma são mais elevadas no sexo masculino, sendo no total de internamentos em todas as idades, mais elevadas no sexo feminino e em doentes com internamentos anteriores por asma. O aumento da mortalidade por asma atinge em particular os doentes jovens economicamente desfavorecidos, pela dificuldade no acesso aos cuidados de saúde e na compra dos medicamentos, por utilizarem com menor frequência os tratamentos de crise e de fundo. Os factores psicológicos podem predispor à morte por asma no adolescente, sendo relevantes a subvalo-rização e a negação da doença por parte do doente ou da família Verificase por outro lado, um aumento da prevalência da depressão e do desespero nas cnanças com asma grave. As reacçõs psicológicas face a acontecimentos negauvos, como a morte de um ente próximo, a perda de emprego, conflitos familiares, provocam maior número de idas aos serviços de urgência por crise de asma.Dos factores ligados à história da doença, os autores saltentam a gravidade decorrente da própna asma, apontando como mais frequentemente associadas a crises graves, a asma por intolerância à aspirina e aos anti-inflarmatórios não esteróides, a presença de polipose naso-sinusal e uma deficiente percepção da obstrucção brônquica. Apesar de se ter encontrado uma associação entre o aumento do consumo de broncodilatadores (miméticos de curta duração), e a mortalidade por asma, este facto parece dever-se não à toxicidade destes fármacos, mas sim á gravidade da asma, sendo o aumento do consumo destes mediacamentos urn indicador dessa gravidade.Quanto à influência do ambiente na gravidade das crises asmáticas, de salientar a exposição á Alternaria alternata como factor de risco para o desencadeamento de paragem resptratória em crianças e jovens adultos asmáticos, bem como a grande frequência de infeccções virais como desencadeantes das crises de asma em crianças e adultos.Quanto à intervenção da sociedade da evolução e prognóstico da asma, os autores demonstram que uma má aderência à terapêutica também pode ser devida a uma prescrição complexa, cujo cumprimento é impraticável, por uma má avaliação da doença ou por um mau esclarecimento sabre a doença ou o seu tratamento.A mortalidade e a morbilidade da asma associamse igualmente à má qualidade dos Cuidados de saude, sendo exemplos o atraso diagnóstico, a incapacidade em apreciar a gravidade da crise, o sub-tratamento e o uso preferencial da terapêutica regular com agonistas (adrénergicos em detrimento da terapêutica com corticosteroides).Os autores concluem que, se alguns factores nos perm item identificar o perfil do doente asmático emrisco, ainda se conhecem mal os factores psico-soctais e ambientais, frequentemente interligados, que precipitam em poucas horas a crise grave de asma, a qual em última análise, pode resultar na morte do doente, pela disfunção dos cuidados de saúde. COMENTÃRIOS: O aumento da mortalidade e morbilidade da asma nos últimos 15 anos (1), em particular nos países industrializados, coloca o clínico perante a necessidade de identificar os doentes em maior risco e adoptar programas educacionais, de monitorização e de intervenção farmacológica «agressivos» que permitam modificar o prognóstico destes doentes (2) A ocorrência de um episódio de asma potenciahnente fatal deve implicar sempre o envio do doente a uma consulta da especialidade, Pneumologia ou Alergologia (3).Se alguns dos factores de risco de asma grave ou potencialmente fatal são dificilmente controláveis, como é o caso da exposição aos aeroalergenos do exterior (ex·A. alternata, pólens) ou aos virus (à excepção do vírus da gripe, cuja prevenção passa pela prescrição anual da respectiva vacina), a leitura deste artigo de revisão permite rever um grande número de factores de risco potencialmente evitáveis, de que são exemplo o deficiente conhecimento do doente e da família sabre a doença e o seu tratamento, o uso excessive de broncodilatadores de curta acção como terapêutica regular, em detrimento da terapêutica anti-inflamatória com corticosteróides (4), as alterações psicológicas ou psiquiátricas que poderão implicar o envio do doente à consulta de Psicologia ou Psiquiatria.Levenson e col. desenvolveram um programa de tratamento que aplicaram a oito doentes com asma potencialmente fatal, pouco aderentes ás indicações do médico, não cumprindo a terapêutica e faltando às consultas. Este programa incluía a marcação de consultas regulares como mesmo médico, educação do doente e família, acesso do doente ao contacto telefónico com o seu médico 24 horas par dia. prescrição de doses adequadas de medicação anti­inflamatória e envio à consulta de Psiquiatria, caso necessária. A aplicação deste programa reduziu consideravelmente o número de internamentos e não houve ocorrência de episódios fatais ou intemamento em un idade de cuidados intensivos. Para além da repercussão na evolução da doença, demonstraram igualmente uma redução drástica nos custos da assistência em internamento hospitalar (5).De salientar ainda a distinção dos dois tipos de asma aguda grave, sendo o tipo 2, também designado asma súbita asfixiante (6), associado a aspectos imunohistológicos diferentes, com maior número de neutrófilos e menor número de eosinófilos nas vias aéreas, em relação aos aspectos clássicos. Segundo Kallenbach e col., quanta mais curto o tempo que medeia o início do ataque de asma e a conexão à ventilação mecânica, maior a probabilidade de setratar de um ataque potencialmente fatal (7)Investigações recentes demonstraram ainda que os doentes com asma potencialmente fatal apresentam alteração dos mecanismos de controle da respiração, com diminuição da percepção da dispÅeia e uma resposta ventilatória reduzida ao estímulo hipóxico (6,8,9). Palavras-chave: Asma grave, factores de risco, epidemiologi