Speciális májműtét (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy, ALPPS) morbiditásának csökkentése átértékelt betegkiválasztási elvek és műtéttechnikai módosítás révén = Decreasing morbidity after Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) with technical modification and patient selection

Absztrakt: Bevezetés: A májtumorok reszekálhatóságának egyetlen biológiai feltétele a májreszekció után megmaradó, a májműködést még biztosítani képes elégséges májszövetmennyiség (FLR). A műtét után visszamaradó májszövet tömege még a műtét előtt megnöveszthető vena portae okklúziós eljárásokkal. A legújabb ilyen eljárás az Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS), mely a legrövidebb idő alatt a legjelentősebb indukált hipertrófiát biztosítja. A műtét morbiditása és mortalitása az eljárás bevezetése idején azonban elfogadhatatlanul magas volt. Célkitűzés: A szövődmények csökkentése a betegszelekció pontosításával és a műtéti technika módosításával. Módszer: Műtéttechnikai módosításként a ’teljes mobilizálás’ technika helyett klinikánkon ún. ’no touch’ technikát dolgoztunk ki. Klinikánk betegadatait nemzetközi regiszterbe kapcsoltuk, melyben gyűjtjük a demográfiai adatok mellett az alapbetegség, a májműtét, illetve a szövettani jellemzőket, vizsgáljuk a morbiditást (Clavien–Dindo) és a mortalitást. A májtérfogat és -funkció mérésére CT-volumetriát, valamint 99mtechnécium-mebrofenin SPECT/CT-t alkalmazunk. Az adatokat multivarianciaanalízissel vizsgáltuk. Eredmények: A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karának I. Sebészeti Klinikáján 2012 és 2018 között 20 ALPPS-műtétet végeztünk. A relatív térfogatnövekmény, illetve a reszekabilitás 96% vs. 86%, illetve 95% vs. 98% volt klinikánk és a regiszter 320 betegét vizsgálva. ’No touch’ technika alkalmazásakor a Clavien–Dindo III–IV. morbiditás és a mortalitás (22%–0%) szignifikánsan alacsonyabb volt, mint ’complete mobilization’ technika esetén (63%–36%; p<0,05). A regiszter betegadatainak multivarianciaanalízise alapján mortalitást fokozó független tényező volt a 60 év feletti kor, a máj macrosteatosisa, a nem colorectalis májtumor, a 300 percnél hosszabb műtét, a több, mint 2 egység vörösvértest-transzfúzió, illetve az elégtelen FLR-funkció a stage 2 előtt (p<0,05). Következtetés: Az ALPPS-műtét morbiditása és mortalitása helyes betegkiválasztással és ’no touch’ műtéttechnikával csökkenthető. Orv Hetil. 2019; 160(32): 1260–1269. | Abstract: Introduction: Resecability of liver tumors is exclusively depending on the future liver remnant (FLR). The remnant can be hypertrophised using portal vein occlusion techniques. The latest hypertrophising method is Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy (ALPPS), which provides the most significant induced hypertrophy in the shortest time. Morbidity and mortality of this procedure were initially unacceptably high. Aim: Reducing complications by better patient selection and modified surgical technique. Method: The First Department of Surgery, Semmelweis University, Budapest, prefers the ‘no touch’ technique, instead of ‘complete mobilization’. For optimizing patient selection, an international registry (including our patients’ data) was established. In addition to the surgical, we collected demographic, disease, liver function, histology, morbidity (Clavien–Dindo) and mortality parameters. Volume and function measurements were performed by using CT-volumetry and 99mtechnecium-mebrofenin SPECT/CT. Data were analyzed by multivariate analysis (significance: p<0.05). Results: We performed 20 ALPPS procedures from 2012 to 2018. The relative volume increment and resectability in our department and among the 320 registry patients were 96% vs. 86% and 95% vs. 98%. Using ‘no touch’ technique, the Clavien–Dindo III–IV morbidity and mortality rates were significantly lower (22%–0%) than with ‘complete mobilization’ (63%–36%) (p<0.05). Based on the multivariate analysis of the registry patients, age over 60 years, liver macrosteatosis, non-colorectal liver tumor, >300 minutes operation time, >2 units of red blood cell transfusion, or insufficient FLR function before stage 2 were identified as independent factors influencing mortality (p<0.05). Conclusion: Mortality and morbidity of ALPPS can be reduced by proper patient selection and ‘no touch’ surgical technique. Orv Hetil. 2019; 160(32): 1260–1269

Effect of genetic and environmental influences on hepatic steatosis: A classical twin study based on computed tomography

Background and aims: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) increases cardiovascular morbidity and mortality, and carries poor long-term hepatic prognosis. Data about the role of genetic and environmental factors in the hepatic lipid accumulation are limited. The aim of the study was to evaluate the genetic and environmental impact on the hepatic lipid accumulation within a cohort of adult twin pairs. Patients and methods: We investigated 182 twin subjects [monozygotic (MZ, n 5 114) and dizygotic (DZ, n 5 68) same-gender twins (age 56.0 ± 9.6 years; BMI 27.5 ± 5.0 kg/m2 ; females 65.9%)] who underwent computed tomography (CT) with a 256-slice scanner. Using nonenhanced CT-images, we calculated the average value of hepatic attenuation [expressed in Hounsfield unit (HU)] suggesting hepatic lipid content. Crude data were adjusted to age, sex, BMI and HbA1c values. Intra-pair correlations were established, and structural equation models were used for quantifying the contribution of additive genetic (A), common environmental (C) and unique environmental (E) components to the investigated phenotype. Results: The study cohort represented a moderately overweight, middle-aged Caucasian population. There was no significant difference between MZ and DZ twin subjects regarding hepatic CT-attenuation (57.9 ± 12.6 HU and 59.3 ± 11.7 HU, respectively; p 5 0.747). Age, sex, BMI and HbA1c adjusted co-twin correlations between the siblings showed that MZ twins have stronger correlations of HU values than DZ twins (rMZ 5 0.592, p < 0.001; rDZ 5 0.047, p 5 0.690, respectively). Using the structural equation model, a moderate additive genetic dependence (A: 38%, 95% CI 15–58%) and a greater unique environmental influence (E: 62%, 95% CI 42–85%) was found. Common environmental influence was not identified (C: 0%). Conclusion: The results of our classical CT-based twin study revealed moderate genetic and greater environmental influences on the phenotypic appearance of hepatic steatosis, commonly referred to as NAFLD. Favorable changes of modifiable environmental factors are of great importance in preventing or treating NAFLD

A fotonszámláló detektoros CT működési alapelve, előnyei és jelentősége a klinikai gyakorlatban = Photoncounting-detector CT: Basic principles, advantages and implications in clinical practice

Az elmúlt évtizedben fizikai és preklinikai vizsgálatokkal igazolták az alapjaiban új típusú, fotonszámláló komputertomográfiás (CT) detektor kiváló képalkotási tulajdonságait, míg napjainkban a páréves klinikai felhasználás egyre szélesebb körű tapasztalatait veszik számba. A klinikai gyakorlatban elterjedt, hagyományos CT-berendezésekben energiaintegráló detektorok (EID) találhatók, melyek indirekt konverziós technológiával alakítják át a röntgenfotonok energiáját elektromos jellé. Ezzel ellentétben a fotonszámláló CT detektorai (PCD) közvetlenül és magasabb hatásfokkal képesek elektromos jellé alakítani a röntgenfotonok energiáját, megszámlálni az egyes röntgenfotonok által létrehozott töltéseket és mérni azok energiaszintjét. Az új PCD-technológia számos előnyt nyújt a hagyományos EID-technológiával összevetve: egyrészt kisebb sugárterhelés mellett jobb térbeli felbontású, kedvezőbb jel/zaj arányú, kevesebb sugárkeményedési („beam-hardening”) műterméket tartalmazó és alacsonyabb elektronikus zajjal terhelt CT-képeket hoz létre, másrészt lehetővé teszi a spektrális képalkotást, valamint csökkentett dózisú kontrasztanyag alkalmazására is lehetőséget ad. Összefoglaló közleményünk a PCD-CT műszaki és fizikai alapelveit ismerteti, valamint áttekintést nyújt annak előnyeiről és a klinikai gyakorlatban való felhasználásáról. | Over the last decade, an esentially new type of computed tomography (CT) detector, namely the photoncounting detector has demonstrated its superior capabilities over traditional CT detectors in both physical and preclinical evaluations, while is now at the stage of early clinical experiences. Conventional CT scanners available today for routine clinical practice use energy integrated detectors (EID) which rely on indirect conversion technology. In contrary, the newly-introduced photon-counting detectors (PCD) utilize a direct conversion method allowing to count the number of x-ray photons and carry detailed information about the energy level of each individual x-ray photon. Due to the fundamental changes in the physical mechanisms responsible for photon detection and signal creation, PCDs have several benefits over traditional CT detectors. In comparison to current CT technology, PCDCT can produce better spatial resolution, reduced electronic noise with a higher contrast-to-noise ratio, reduced beam-hardening and metal artifacts. Furthermore, from the spectral information, this new technology is capable to reconstruct virtual monoenergetic images and optimize iv. contrast agent dose. In our current review article, technical principles and physics of PCDs and, in addition, early clinical experiences with their applications are summarized

The utility of the combination of the corrosion cast method and post mortem MSCT scans

A careful post-mortem investigation is needed to determine the cause of death of patients bearing coronary stents and to describe complications of stent implantation. The main purpose of this study was to combine post mortem methods of CT angiography and corrosion cast preparation for the visualization of coronary stenoses, coronary stents, instent restenosis, and stent occlusion. Injection-corrosion method was combined with post-mortem MSCT angiography to characterize the pathomorphological changes after stent implantation in 6 male cadaver hearts. Multi-slice computed tomography was employed to visualize the coronary artery system. For image post processing, multiplanar reconstructions, maximal intensity projections and three dimensional reconstructions were used. This study was assessing the feasibility of post mortem MSCT for intracoronary stent evaluation. We described a method for characterization of the coronary side branch stenosis caused by stent implantation. Post mortem CT imaging proved to be a feasible and highly reproducible technique for the characterization of pathological changes in the coronary system

Képalkotó vizsgálatok szerepe infektív endocarditisben a 2023-ban megjelent European Society of Cardiology Guideline tükrében

A képalkotó technikák fejlődése jelentős változásokat hozott az infektív endocarditis (IE) diagnosztikájában és kezelésében. A 2023-ban közzétett Duke – International Society for Cardiovascular Infectious Diseases kritériumok, valamint a szintén ebben az évben megjelent European Society of Cardiology (ESC) guideline egyaránt részletesen kitér a képalkotó vizsgálatok szerepére, meghatározva az egyes modalitások pontos helyét a diagnosztikus és kezelési folyamatban. Echokardiográfi a végzése továbbra is elengedhetetlen: a kórkép gyanúja esetén az első, kötelező képalkotó vizsgálat. Megkerülhetetlen szerepet játszik a diagnózis megállapításában, az intrakardiális szövődmények kimutatásában, a sebészi indikáció elbírásában, a kórkép követésében egyaránt. Kardiális CTA (komputertomográfi a-angiográfi a) segítséget nyújthat a natív vagy a műbillentyű IE diagnosztikájában, a lokális terjedés megítélésében, teljestest CT (komputertomográfi a) pedig az extrakardiális szövődmények kimutatásában. A nukleáris képalkotás elsősorban műbillentyű IE, valamint beültetett intrakardiális eszközök, komplex intrakardiális és aortaimplantátumok infekciója esetén szolgáltat fontos információt. Emellett szeptikus embolizáció és a bacteriaemia forrásának igazolására is hasznos modalitás. A központi idegrendszert érintő komplikációk vizsgálatában az MR (mágneses rezonanciás képalkotás) is szerephez jut. A 2023-as ESC-ajánlás képalkotást érintő legfontosabb megállapításait az 1. ábrán foglaltuk össze

ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for staged hepatectomy) - gyorsabb, nagyobb májhypertrophia

Case report: 75 years old female patient was referred with large, multifocal colorectal liver metastasis. Prior to this consultation she received chemotherapies of various protocols and series. Liver metastasis, however, increased at about 3 times of the original size during the 5 months of the oncological treatment. A right extended hepatectomy was planned to remove the tumor, but the residual liver (FLR) was found to be too small. Portal occlusion technique was necessary to induce the hypertrophy of the FLR. Due to rapid tumor progression we decided to perform the first ALPPS (PVL + in situ split) procedure in Hungary. After a very fast (9 days) and significant (94%) hypertrophy of the FLR the planned liver resection was successfully performed

Environmental Factors Slightly Outweigh Genetic Influences in the Development of Pancreatic Lipid Accumulation: A Classical Twin Study

Background: Several studies showed that lipid accumulation in the pancreas (NAFPD: nonalcoholic fatty pancreas disease) may lead to different pancreatic disorders, including beta-cell dysfunction. The role of genetic and environmental factors in pancreatic lipid accumulation is unclear. We evaluated the magnitude of genetic and environmental impact on pancreatic lipid content within a cohort of adult twin pairs. Patients and Methods: We investigated 136 twin subjects [monozygotic (MZ, n = 86) and dizygotic (DZ, n = 50) same-gender twins (age 57.7 ± 9.1 years; body mass index [BMI] 28.0 ± 4.4 kg/m2; females 64.7%)] with a 256-slice computed tomography (CT)-scanner. Using nonenhanced CT images, we calculated the average value of pancreatic attenuation expressed in Hounsfield unit (HU) suggesting pancreatic lipid content. Crude data were adjusted to age, sex, BMI, and hemoglobinA1c values. Intrapair correlations were established, and structural equation models were used for quantifying the contribution of additive genetic (A), common environmental (C), and unique environmental (E) components to the investigated phenotype. Results: The study cohort represented a moderately overweight, middle-aged Caucasian population. Average pancreatic attenuation was 48.9 ± 11.9 HU in MZ and 49.0 ± 13.0 HU in DZ twins (P = 0.934). The intrapair correlation between HU values was stronger in MZ compared to DZ twins (rMZ = 0.536, P < 0.001; rDZ = 0.115, P = 0.580). Using the structural equation model, a greater unique environmental influence [E: 54%, 95% confidence interval (CI) 19%–66%] and a moderate additive genetic dependence (A: 46%, 95% CI 34%–81%) were found. Conclusions: The results of our classical twin study indicate that environmental (lifestyle) influences slightly outweigh genetic effects on the phenotypic appearance of pancreatic lipid accumulation known as NAFPD