Combined Therapy with Corticosteroids and Vasopressin in a Patient with Septic Shock

INTRODUCTION Septic shock is a critical physiological state of infection-related inadequacy of tissue perfusion and hypotension that is often refractory to fluid resuscitation.1 It is associated with a high mortality rate, especially in the setting of multiorgan dysfunction and if the initial antimicrobial therapy administered is inappropriate.2,3 Appropriate antimicrobial therapy is the cornerstone of treatment, but adjunctive approaches have also been explored in recent years. Impairment of endogenous adrenal function and vasopressin deficiency are common in patients with septic shock.4,5 Exogenous supplementation with corticosteroids had a proven mortality benefit in a specific set of critically ill patients,6 and the benefits of vasopressin are slowly emerging.7 However, the net effect of combination treatment with exogenous corticosteroids and vasopressin in patients with septic shock is unknown. This report documents a case in which combination therapy was employed, and the literature on corticosteroid and vasopressin supplementation in septic shock is reviewed

Management of Supratherapeutic International Normalized Ratio without Bleeding after Warfarin Use: An Evaluation of Vitamin K Administration (SUPRA-WAR-K Study)

ABSTRACTBackground: For patients with supratherapeutic international normalized ratio (INR) and no evidence of bleeding, the 2012 guidelines of the American College of Chest Physicians discourage administration of vitamin K. At the study hospital, it was observed that vitamin K was frequently prescribed for patients with INR of 4.5 or higher and no bleeding.Objectives: To compare efficacy and safety outcomes between holding warfarin alone and holding warfarin with administration of vitamin K and to compare these outcomes among various doses and routes of vitamin K administration in non–critical care inpatients experiencing supratherapeutic INR without evidence of bleeding.Methods: This single-centre retrospective chart review involved non–critical care inpatients with supratherapeutic INR (4.5–8.9) without evidence of bleeding. The primary outcomes were the change in INR 1 day after implementation of supratherapeutic INR management and the time to reach INR less than 3.0. The secondary outcomes were length of stay, frequency of warfarin resistance, incidence and duration of bridging anticoagulation, incidence of thromboembolism and major bleeding, and death.Results: Regardless of vitamin K dose, the administration of vitamin K combined with holding warfarin, relative to holding warfarin alone, was associated with a greater INR decrease 1 day after the intervention (mean ± standard deviation –3.2 ± 1.9 versus –0.9 ± 1.0, p < 0.001) and a shorter time to reach INR below 3.0 (1.9 ± 1.0 days versus 2.6 ± 1.4 days, p = 0.003). No statistically significant differences in any other outcomes were observed.Conclusions: In hospitalized non–critical care patients with INR between 4.5 and 8.9 without evidence of bleeding, the combination of holding warfarin and administering vitamin K was associated with greater and faster decreases in INR than holding warfarin alone. No significant differences were found in clinically important outcomes. The practice of administering vitamin K in this population warrants further study and re-evaluation.RÉSUMÉContexte : Dans ses lignes directrices de 2012, l’American College of Chest Physicians déconseille l’administration de vitamine K aux patients ayant des résultats de rapport international normalisé (RIN) suprathérapeutiques et ne présentant aucun saignement. À l’hôpital des auteurs, on a remarqué que l’on prescrivait fréquemment de la vitamine K aux patients répondant aux critères ci-dessus.Objectifs : Comparer l’efficacité et l’innocuité entre un simple arrêt de la warfarine et l’arrêt de la warfarine combiné à l’administration de vitamine K, puis comparer ces résultats thérapeutiques selon différentes doses et voies d’administration de la vitamine K chez des patients hospitalisés qui ne sont pas en phase critique, qui ont un RIN suprathérapeutique et qui ne présentent aucun saignement.Méthodes : La présente étude menée dans un seul centre comportait une analyse des dossiers médicaux de patients hospitalisés n’étant pas en phase critique, ayant un RIN suprathérapeutique (4.5–8.9) et ne présentant aucun saignement. Les principaux paramètres d’évaluation étaient le changement du RIN un jour après la mise en oeuvre de mesures pour corriger un RIN suprathérapeutique et le temps nécessaire pour atteindre un RIN de moins de 3,0. Les paramètres d’évaluation secondaires étaient la durée du séjour, la fréquence des cas de résistance à la warfarine, le nombre et la durée des relais anticoagulants, l’incidence des cas de thromboembolie et de saignement important et les cas de décès.Résultats : L’administration de vitamine K, peu importe la dose, combinée à l’arrêt de la warfarine comparativement au simple arrêt de la warfarine était associée à une réduction plus importante du RIN un jour après l’intervention (moyenne ± écart-type –3.2 ± 1,9 contre –0,9 ± 1,0, p < 0,001) et à un plus court délai pour atteindre un RIN de moins de 3,0 (1,9 ± 1,0 jour contre 2,6 ± 1,4 jours, p = 0.003). Aucune différence statistiquement significative n’a été observée pour le reste des paramètres d’évaluation.Conclusions : Chez les patients hospitalisés n’étant pas en phase critique, ayant un RIN entre 4,5 et 8,9 et ne présentant aucun saignement, l’arrêt de la warfarine combiné à l’administration de vitamine K a été associé à une réduction plus rapide et plus importante du RIN que le simple arrêt de la warfarine. On n’a observé aucune différence significative en ce qui touche aux résultats thérapeutiques cliniquement importants. L’administration de vitamine K pour cette population est une pratique qui nécessite de plus amples études et doit être évaluée à nouveau