La via peridurale: confronto tra metodiche di somministrazione.

Nel periodo peri-operatorio il controllo del dolore permette di migliorare la qualit\ue0 di vita dei pazienti, riduce le complicanze e permette un pi\uf9 veloce recupero post-operatorio. Un elemento imprescindibile per l\u2019impostazione e il mantenimento di un adeguato trattamento antalgico \ue8 la corretta somministrazione degli analgesici. Il presente lavoro confronta la somministrazione continua e quella intermittente a boli di soluzioni analgesiche per via peridurale. Dai nostri dati emerge che entrambe le modalit\ue0 considerate sono effi caci nel controllo del dolore peri-operatorio nei pazienti affetti da Arteriopatia Ostruttiva Cronica Periferica. Ciononostante, dato che lo schema di somministrazione a boli richiede un impegno organizzativo notevole, si raccomanda l\u2019introduzione dell\u2019analgesia peridurale controllata dal paziente (PCEA, Patient Controlled Epidural Analgesi

Il dolore e la formazione universitaria.

La prevalenza del dolore, sia nell\u2019ambito ospedaliero che in quello extra-ospedaliero, \ue8 ingiustificatamente elevata. Il dolore e la sofferenza sono trascurati, sottostimati e/o maltrattati dalla classe medica nonostante quest\u2019ultima possegga gli strumenti adeguati per lenire il dolore in 90% dei pazienti. (Zech DHJ 1995). Questa condizione \ue8 ascrivibile, in primis, alle manchevolezze degli operatori sanitari e della classe medica in particolare. \uc8 noto che negli ospedali il dolore viene considerato inevitabile e che il suo controllo non costituisca una priorit\ue0. Spesso prevale negli operatori, un atteggiamento fatalistico verso il dolore. Secondo molti, il dolore fa parte integrante della malattia e come tale rientra nel quotidiano e perde di visibilit\ue0. Molti professionisti, carenti di una conoscenza adeguata nel riconoscere e quantificare il dolore, sono riluttanti verso l\u2019uso di analgesici di qualit\ue0 e di dosaggio idonei. Inoltre, dato l\u2019errato presupposto che la medicina deve guarire le malattie e non i sintomi, il sollievo dal dolore e dalla sofferenza sono considerati di priorit\ue0 secondaria. Tale atteggiamento da parte degli operatori condiziona anche i pazienti che si astengono dal riferire la propria sofferenza. L\u2019inadeguato controllo del dolore, oltre ad essere un fenomeno trasversale che interessa tutte le branche mediche, ha una portata mondiale. Infatti, nel 1992 fu avviato un progetto canadese, finalizzato a modificare attitudini e comportamenti sia degli operatori sanitari che dei malati ricoverati nei nosocomi. Tale progetto, denominato \u201dverso un ospedale senza dolore\u201d ed appoggiato dall\u2019Organizzazione Mondiale della Sanit\ue0, \ue8 stato adottato da vari paesi. Anche il Ministero Italiano della Sanit\ue0 ha istituito nel Settembre 2000 una Commissione di Studio \u201cOspedale senza dolore\u201d le cui linee-guida sono state approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 24 Maggio 2001 e pubblicate sulla G.U. il 29 Giugno 2001. Le proposte di modelli di principio e di linee guida per\uf2, non possono esimere le singole strutture sanitarie, e soprattutto quelle universitarie, dall\u2019analisi delle proprie condizioni di partenza in tema del dolore. Infatti, gli interventi mirati, atti a contrastare l\u2019inadeguato trattamento del dolore, non possono prescindere da un\u2019iniziale quantificazione, caratterizzazione ed esame delle cause del fenomeno. A tal proposito \ue8 stato disegnato, presso il Dipartimento di Scienze Chirurgiche ed Anestesiologiche della facolt\ue0 di Medicina e Chirurgia dell\u2019Universit\ue0 di Bologna, un progetto di ricerca dal titolo: \u201cIl trattamento del dolore nella pratica medica ospedaliera, male curabile. Quantificazione, analisi delle cause e proposte di risoluzione del fenomeno\u201d. Il primo obiettivo del progetto, la quantificazione della prevalenza del dolore in ospedale, \ue8 stato implementato attraverso un\u2019indagine trasversale presso l\u2019ospedale universitario \u201cAzienda Universitario-Ospedaliera di Bologna\u201d. L\u2019indagine ha coinvolto oltre 1000 pazienti (da 6 a 99 anni d\u2019et\ue0) ricoverati, da almeno 24 ore, in 57 reparti ospedalieri. Nella giornata indice, i pazienti hanno riferito l\u2019intensit\ue0 del dolore da loro percepito al momento dell\u2019intervista e quella del peggior dolore percepito nelle 24 ore precedenti. Parallelamente sono state raccolte informazioni sulla durata del dolore e del ricovero, il trattamento antalgico applicato, l\u2019et\ue0, il sesso e lo stato civile dei pazienti. I risultati di questa indagine sono stati recentemente pubblicati in una rivista specialistica internazionale (Melotti et al. 2005). Tra i principali risultati figura la conferma che la prevalenza del dolore in un nosocomio universitario \ue8 un fenomeno reale. Infatti, il 38% dei pazienti arruolati nello studio accusava dolore e il 25% dei pazienti lamentava dolore da moderato a severo. La prevalenza di alti livelli di dolore era particolarmente elevata (~60%) nei reparti di radioterapia, ostetricia e chirurgia. Le donne, i giovani adulti ed i pazienti ..

Trattamento della Mucosite - Case report.

Background: La mucosite orale \ue8 una manifestazione che affligge tra il 40 e il 70% dei pazienti sottoposti a chemio- o radio-terapia. Il sintomo soggettivo cardine \ue8 il dolore, moderato/severo, che compromette sia la fonazione che la nutrizione. Inoltre, le ulcerazioni, sono a rischio di infezioni secondarie. Oltre all\u2019impatto sulla qualit\ue0 di vita, la mucosite pu\uf2 prolungare la degenza ed aumentare la morbilit\ue0 del trattamento in corso. In letteratura sono riportati protocolli scarsamente conclusivi per la prevenzione e il trattamento della mucosite. Il trattamento antalgico comprende agenti ad uso topico e/o sistemico (FANS e/o Oppiodi, ad infusione continua o PCA, e agenti adiuvanti (Cortisonici e antidepressivi). Caso clinico: femmina, 23 anni, con linfoma di Hodjkin variet\ue0 sarcomatosa Bulky mediastino. Dopo diversi cicli di chemioterapia senza esito positivo \ue8 stata sottoposta al trapianto allogenico da sorella HLA compatibile e immunosoppressione. In seguito compaiono: nausea, vomito e dolore al cavo orale. Vengono prescritti dosi crescenti di fentanile transdermico fino a 75 mcg/ora, e Morfina 3 -10 mg e.v. al bisogno. La mucosite (4\ub0 grado) e il dolore si aggravano e il dosaggio della Morfina viene aumentato fino a 90 mg/die. Il caso viene segnalato al servizio di terapia antalgica. Al momento della visita antalgica si rileva: SVSs=4, SVSd=5, VASs=7, VASd=8. Si programma una graduale sospensione della Morfina, per un episodio di depressione respiratoria e si prescrive Prednisone 0.5-1 mg/kg e.v. e Amitriptilina 4% a dosaggi crescenti (fino a 50 mg die). Nei giorni seguenti si constata un netto miglioramento sia del quadro obiettivo della mucosite che di quello soggettivo del dolore (SVSs=2, SVSd=3, VASs=3, VASd=5). Note conclusive: Il severo dolore che accompagna la mucosite post chemioterapia ha ricevuto scarsa attenzione in letteratura. La programmazione di un protocollo mirato per limitare la sua manifestazione e a ridurre il dolore che l\u2019accompagna deve far parte integrale della che mio e radio-terapia. IL Prednisone 0.5-1 mg/kg e.v. pu\uf2 rappresentare un fulcro di un siffatto protocollo. 1. Epstein J.B. and Schubert M.M. Managing pain in mucositis Seminars in Oncology Nursing, Vol 20, No 1 (February), 2004: pp 30-37 2. Eilers J. and Epstein J.B. Assessment and measurement of oral mucositis Seminars in Oncology Nursing, Vol 20, No 1 (February), 2004: pp 22-2

IL CONTROLLO DEL DOLORE POSTOPERATORIO NELLA CHIRURGIA GENERALE

IL CONTROLLO DEL DOLORE POSTOPERATORIO NELLA CHIRURGIA GENERALE Obiettivo. Nonostante siano disponibili diverse tecniche per il controllo del dolore post-operatorio (DPO), tale controllo non risulta sempre adeguato. Scopo dello studio era di analizzare l\u2019appropriatezza delle tecniche di analgesia adoperate nella nostra pratica in relazione al tipo di chirurgia e all\u2019intensit\ue0 attesa del dolore. Materiali e metodi. \uc8 stato condotto uno studio retrospettivo su 3511 pazienti trattati chirurgicamente dal Gennaio 2004 al Dicembre 2012 presso il reparto di Chirurgia Generale dell\u2019AUOP di Bologna e che sono stati seguiti, per il controllo del DPO, per almeno 48h dall\u2019Acute Pain Service del Policlinico. L\u2019efficacia delle metodiche antalgiche utilizzate \ue8 stata valutata indagando la relazione tra, il tipo di chirurgia generale, i protocolli utilizzati e l\u2019intensit\ue0 del dolore valutato 3 volte die sia in condizioni statiche che dinamiche. A tale scopo sono stati individuati 9 cluster di chirurgia in base all\u2019intervento effettuato e la relativa intensit\ue0 attesa del dolore postoperatorio. Risultati. Dei n=3511 pazienti presi in esame, il 57,9% (n=2034) erano donne; l\u2019et\ue0 media era di 58,7 (\ub115,3) anni. Complessivamente i trattamenti per il DPO erano: somministrazione e.v. continua mediante elastomero di morfina o tramadolo + non oppiaceo 58,7% (n=2062 pazienti); analgesia e.v. a orari fissi (per lo pi\uf9 Paracetamolo) 29,7% (n=1044); morfina e.v. mediante pompa PCA 5,6% (n=197); analgesia peridurale con anestetici locali e oppiacei 5,9% (n=208). La mediana della VAS in condizioni statiche e dinamiche \ue8 stata rispettivamente di VAS(s)=3 e VAS(d)=4 alla 1\ub0 ora, VAS(s)=2 e VAS(d)=3 all\u20198\ub0ora e VAS(s)=1 e VAS(d)=2 alla 48\ub0ora. Discussione e conclusioni. Dall\u2019analisi emerge come nella chirurgia ad alto rischio di dolore severo, come nella chirurgia gastrica e colecistectomia laparotomica, tutte le metodiche utilizzate non hanno garantito livelli di VAS ottimali; l\u2019utilizzo della PCA e l\u2019analgesia peridurale hanno dimostrato maggior efficacia rispetto ad altri protocolli. L\u2019utilizzo ad orari fissi di tramadolo, paracetamolo oppure la somministrazione continua e.v., con elastomero, di tramadoloc o di morfina ha ottenuto ottimi risultati nei pazienti sottoposti a chirurgia con rischio di dolore moderato, come nella emorroidectomia. Nei casi sottoposti a chirurgia a rischio di dolore lieve, come nella quadrantectomia della mammella, la somministrazione endovenosa di analgesici ad orari fissi ha mostrato pari efficacia all\u2019utilizzo della pompa elastomerica. Nonostante la disponibilit\ue0 di numerose linee guida e protocolli mirati al controllo del DPO, nella pratica clinica quotidiana tale obiettivo \ue8 ancora un\u2019ardua sfida 1; attenta pianificazione della strategia antalgica da utilizzare e accurato monitoraggio mediante un servizio di APS pu\uf2 garantire risultati migliori 2. Bibliografia 1. Neugebauer EA, Wilkinson RC, Kehlet H et al. PROSPECT: a practical method for formulating evidence-based expert recommendations for the management of postoperative pain. Surg.Endosc. 2007;21:1047-53. 2. Samolsky Dekel BG, Melotti RM, Carosi F et al. Major abdominal surgery and postoperative pain control: are protocols enough? Transplant Proc. 2008;40: 1218-20

Treatment of pain in Postherpetic neuralgia

Introduction: Postherpetic neuralgia (PHN) is a relevant issue both for patients and physicians. Severe neuropathic pain is a constant element of this condition along with a remarkable deterioration of patient\u2019s quality of life1. Aims: To retrospectively analyse our practice for PHN in order to evaluate its efficacy and to compare our outcomes with those reported in the literature. Materials and Methods : We analyzed N=151 consecutive patients with PHN in our outpatient pain centre. The investigated variables were: topographical location of PHN, clinical signs and symptoms, analgesic therapy, pain intensity and interference with daily activities and quality of life. Data was retrieved from BPI questionnaires routinely filled at each visit and stored at patients\u2019 charts. Results: Main topographical location were the back and the chest (39,9%). The most frequent symptoms were pain associated with paresthesias (78,1%) and mechanical allodynia (52,3%); thermal allodynia was less frequent (19,2%). Before the first visit, most frequently drugs used were anticonvulsants, weak opioids (tramadol) and NSAIDS which weren\u2019t adequate for pain control. During patients\u2019 first visit the prescription dose of anticonvulsants (gabapentin or pregabalin) was improved, and major opioids (oxycodone), triciclic antidepressants and vitamin B complex were introduced. NSAIDS were held off. With the new treatment, pain intensity was reduced in most patients. The interference with the daily activities was reduced and the quality of life improved. Discussion and Conclusion note: The prevalence of PHN topographical location and symptoms in our practice is in accordance with the literature1. PHN\u2019s pain is often underestimated at the primary care level2 and thus lead to inconclusive treatments. According to international guide-lines3, therapy must be based on the use of strong opioids, anticonvulsants and triciclic antidepressants with generous doses. There is no pathophysiological reason to use NSAIDS. Though patients\u2019 management is not simple, it does require constant clinical control and frequent quantitative and qualitative changes in therapy. Key words: PHN, Neuropathic Pain. Bibliography Kost RG, Straus SE. Postherpetic neuralgia--pathogenesis, treatment, and prevention. N.Engl.J.Med. 1996;335:32-42 1. Alper BS, Lewis PR. Treatment of postherpetic neuralgia: a systematic review of the literature. J.Fam.Pract. 2002;51:121-82. Dubinsky, R.M. et al. Practice parameter: treatment of Postherpetic Neuralgia: an evidence-based report of the Quality Standard Subcommittee of the American Academy of Neurology\u201d. Neurology 63.6 2004; 959-653