Assessment of medical consultations performed by incoming residents in Pediatrics

Diversos autores relatam que a consulta médica se associa a melhores resultados quando se adota como referencial o modelo centrado no paciente. OBJETIVO: Avaliar se os médicos ingressantes na residência de Pediatria realizam consultas ambulatoriais segundo pressupostos do modelo centrado no paciente. MÉTODO: Em 2007, no início de seu estágio de ambulatório, dez residentes foram selecionados aleatoriamente para serem filmados durante a realização de uma consulta. Adotando-se como referencial teórico pressupostos do modelo centrado no paciente, os dados foram analisados por meio de metodologia qualitativa, por meio da técnica exploratória, com três juízes independentes. RESULTADOS: A maioria dos residentes explora precocemente a primeira queixa referida pelos pais, assumindo-a como principal; não explora outras queixas; decide e faz orientações terapêuticas de modo não compartilhado; conversa pouco com as crianças; cria longos momentos de silêncio durante a consulta; não explica o exame físico e às vezes utiliza o prontuário como a principal fonte de informação. CONCLUSÃO: Os residentes realizam consultas sem a inclusão da perspectiva dos pais e, portanto, não atendem segundo pressupostos do modelo centrado no paciente.Various authors have reported that medical consultations produce better results when based on the patient-centered model. OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate whether incoming residents in pediatrics conducted outpatient consultations according to the patient-centered model. METHODS: In 2007, ten residents in the early stage of their outpatient rotation were randomly selected to be filmed during a consultation. With the patient-centered model as the theoretical reference, the data were analyzed by means of a qualitative methodology using an exploratory technique, with three independent judges. RESULTS: The majority of the residents: explored the first complaint reported by the patient's parents too early, assuming that it was the principal complaint; failed to explore other complaints; made decisions and provided treatment instructions without sharing the process; spoke little with the children; left long periods of silence during the consultation; failed to explain the physical examination to the parents; and sometimes used the patient chart as their principal source of information. CONCLUSION: Residents conducted consultations without including the parents'perspective and thus failed to meet the central premises of the patient-centered model

Crises focais benignas do adolescente: disfunção neuropsicológica leve em pacientes da comunidade

RATIONALE: Benign focal seizures of adolescence (BFSA) described by Loiseau et al in 1972, is considered a rare entity, but maybe underdiagnosed. Although mild neuropsychological deficits have been reported in patients with benign epilepsies of childhood, these evaluations have not so far been described in BFSA. The aim of this study is to evaluate neuropsychological functions in BFSA with new onset seizures (<12 months). METHODS: Eight patients with BFSA (according to Loiseau et al, 1972, focal or secondarily tonic clonic generalized seizures between the ages of 10-18 yrs., normal neurologic examination, normal EEG or with mild focal abnormalities) initiated in the last 12 months were studied between July 2008 to May 2009. They were referred from the Pediatric Emergency Section of the Hospital Universitário of the University of Sao Paulo, a secondary care regionalized facility located in a district of middle-low income in Sao Paulo city, Brazil. The study was approved by the Ethics Committee of the Institution. All patients performed neurological, EEG, brain CT and neuropsychological evaluation which consisted of Raven's Special Progressive Matrices - General and Special Scale (according to different ages), Wechsler Children Intelligence Scale-WISC III with ACID Profile, Trail Making Test A/B, Stroop Test, Bender Visuo-Motor Test, Rey Complex Figure, Rey Auditory Verbal Learning Test-RAVLT, Boston Naming Test, Fluency Verbal for phonological and also conceptual patterns - FAS/Animals and Hooper Visual Organization Test. For academic achievement, we used a Brazilian test for named "Teste do Desempenho Escolar", which evaluates abilities to read, write and calculate according to school grade. RESULTS: There were 2 boys and 6 girls, with ages ranging from 10 yrs. 9 m to 14 yrs. 3 m. Most (7/8) of the patients presented one to two seizures and only three of them received antiepileptic drugs (AEDs). Six had mild EEG focal abnormalities and all had normal brain CT. All were literate, attended regular public schools and scored in a median range for IQ, and seven showed discrete higher scores for the verbal subtests. There were low scores for attention in different modalities in six patients, mainly in alternated attention as well as inhibitory subtests (Stroop test and Trail Making Test part B). Four of the latter cases who showed impairment both in alternated and inhibitory attention were not taking AEDs. Visual memory was impaired in five patients (Rey Complex Figure). Executive functions analysis showed deficits in working memory in five, mostly observed in Digits Indirect Order and Arithmetic tests (WISC III). Reading and writing skills were below the expected average for school grade in six patients according to the achievement scholar performance test utilized. One patient of this series who had the best scores in all tests was taking phenobarbital. CONCLUSIONS: Neuropsychological imbalance between normal IQ and mild dysfunctions such as in attention domain and in some executive abilities like working memory and planning, as well as difficulties in visual memory and in reading and writing, were described in this group of patients with BFSA from community. This may reflect mild higher level neurological dysfunctions in adolescence idiopathic focal seizures probably caused by an underlying dysmaturative epileptogenic process. Although academic problems often have multiple causes, a specific educational approach may be necessary in these adolescents, in order to improve their scholastic achievements, helping in this way, to decrease the stigma associated to epileptic seizures in the community.INTRODUÇÃO: Crises focais benignas do adolescente (CFBA) descritas por Loiseau et al. em 1972, são consideradas raras, mas podem ser subdiagnosticadas. Déficits neuropsicológicos leves foram relatados em pacientes com epilepsias benignas da infância, mas até o momento tais avaliações não foram descritas na CFBA. O objetivo deste estudo é avaliar as funções neuropsicológicas na CFBA de início recente (<12 meses). MÉTODOS: Oito pacientes com CFBA (segundo Loiseau et al. 1972, caracterizada por crises focais ou secundariamente tonico-clonico-generalizadas entre as idades de 10 a 18 anos), iniciadas nos últimos 12 meses, com exame neurológico normal, EEG normal ou com anormalidades focais, tomografia de crânio normal no período de Julho de 2008 a Maio de 2009. Os pacientes foram encaminhados do Setor de Emergência Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, que é hospital de atendimento secundário regionalizado localizado em um distrito de classe média da cidade de São Paulo, SP. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição. Todos pacientes realizaram exame neurológico, EEG e tomografia de crânio. A avaliação neuropsicológica consistiu dos seguintes testes: Matrizes Progressivas Especiais do Raven - Escala Geral e Especial (de acordo com as diferentes idades), Escala de Inteligência Wechsler para crianças - WISC III - com perfil ACID, Teste Trail Making A/B, Teste de Stroop, Teste Visuo-Motor de Bender, Figura Complexa de Rey, Teste de Aprendizado Auditivo Verbal de Rey - RAVLT, Teste de Nomeação de Boston, Teste de Fluência Verbal para padrões fonológicos e conceptuais-FAS/Animais e Teste de Organizacão Visual de Hooper. Para o desempenho escolar, foi usado o teste brasileiro chamado "Teste do Desempenho Escolar", que avalia as habilidades de leitura, escrita de acordo com o grau de escolaridade. RESULTADOS: Foram estudados seis pacientes do sexo feminino e dois, do masculino, com idades variando de 10 anos e 9 meses a 14 anos e 3 meses. A maioria (7/8) dos pacientes apresentou uma a duas crises e somente três receberam drogas antiepilépticas (DAEs). Seis pacientes apresentaram anormalidades focais leves no EEG. Todos estavam alfabetizados, frequentavam escolas regulares do sistema público e apresentaram avaliação de Quociente Intelectual na faixa média para idade e sete mostravam discretos valores maiores nos subtestes verbais. Havia valores menores para atenção em diferentes modalidades em seis pacientes, especialmente na atenção alternada e no controle inibitório (Testes Stroop-like e Trail Making parte B). Quatro dos últimos casos que mostraram prejuízo tanto na atenção alternada como inibitória não estavam tomando DAEs. A memória visual estava prejudicada em cinco pacientes (Figura Complexa de Rey). As funções executivas mostraram déficits na memória operacional em cinco, especialmente observados nos subtestes de Aritmética e na Ordem Indireta de Dígitos (WISC III). A leitura e escrita estavam abaixo da média esperada para a série escolar segundo o teste de desempenho escolar utilizado, em seis pacientes. Um dos pacientes que apresentava os maiores valores do grupo em todos os testes estava recebendo fenobarbital. CONCLUSÕES: Uma desproporção entre QI normal e disfunções neuropsicológicas leves tais como na esfera atencional e em algumas funções executivas como memória operacional e planejamento de ação, assim como na memória visual e problemas acadêmicos na leitura e escrita, foram descritos neste grupo de pacientes com CBFA da comunidade. Isto pode refletir disfunções neuropsicológicas leves em pacientes com crises idiopáticas do adolescente provavelmente causadas por um processo epileptogênico dismaturativo sobrejacente. Embora problemas acadêmicos escolares frequentemente apresentem múltiplas causas, uma abordagem educacional específica pode ser necessária nestes adolescentes, a fim de melhorar seu desempenho, ajudando desta forma a minimizar o estigma associado às crises epilépticas na comunidade

Teaching pediatric residents in a general pediatric outpatient clinic: analysis of consultation

Diversos autores referem que a realização da consulta médica associa-se a melhores resultados quando apoiada nos pressupostos do modelo centrado no paciente dentre os quais se destaca a inclusão da perspectiva do paciente. O objetivo deste estudo foi analisar se o modelo de ensino adotado no Ambulatorial Geral de Pediatria (AGEP) permite ao residente de pediatria, após um ano de estágio, conduzir uma consulta com a inclusão da perspectiva dos pais. O estágio no AGEP dos residentes de primeiro ano, do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), ocorre no Hospital Universitário da USP que é um serviço de atendimento secundário. Este ambulatório tem como objetivo ensinar uma forma de atendimento ampliado e não centrado na doença. Em 2007, foram selecionados 10 residentes para serem filmados durante a realização de uma consulta no início e no final do estágio. Os dados foram analisados por metodologia qualitativa por meio de técnica exploratória envolvendo, independentemente, três juízes. Adotando-se como referencial teórico pressupostos do modelo centrado no paciente, elaboraram-se as categorias gerais: (1) Compreensão da queixa principal referida pelos pais; (2) Compreensão de outras queixas; (3) Compartilhamento das orientações e decisões. Os residentes tinham em média 26 anos de idade, graduados em diversas faculdades do país e referiam formação em atendimento ambulatorial de pequena duração. Como resultado, observou-se que na categoria (1) a maioria dos residentes explora precocemente a primeira queixa referida pelos pais. No final do estágio alguns residentes incluem na anamnese, de modo insuficiente, a exploração dos sentimentos envolvidos com a queixa. Na categoria (2), poucos residentes exploram ativamente outras preocupações e observou-se pouca valorização da agenda dos pais. Na categoria (3), os residentes mantiveram ao longo do curso a forma não compartilhada das orientações e decisões durante a consulta. A observação das consultas permitiu a elaboração de categorias empíricas: (a) interação com a criança; (b) explicação do roteiro de anamnese; (c) prontuário como principal fonte de informação; (d) momentos de silêncio na consulta; (e) explicações a respeito dos procedimentos do exame físico. Dentre elas, a interação com a criança foi a mais significativa e constatou-se que a maioria dos residentes estabelece pouca comunicação com as crianças. Os residentes que buscam um diálogo com a criança restringem-se aos aspectos da rotina de vida e atividades escolares. Apenas uma residente explora o problema de saúde diretamente com a criança. Chamou a atenção a procura ativa da criança pela comunicação com os residentes durante a consulta, porém a maioria deles não demonstra ter entendido esse comportamento. Concluiu-se que o modelo de ensino do AGEP em 2007 não capacitava os residentes para a realização de consultas com a inclusão da perspectiva dos pais. As explicações para esse fato podem relacionar-se com as dificuldades em mudanças de comportamento, por parte dos residentes, decorrentes da formação na graduação com predomínio do modelo biomédico e a ausência de estratégias específicas para o ensino de pressupostos do modelo centrado no paciente e das habilidades de comunicação durante o estágio no AGEPSeveral authors report that the outcome of the medical consultation is associated with better results when based on patient-centered model among which stands out the inclusion of the patient\'s perspective. The aim of this study was to examine whether the teaching model adopted in the Ambulatório Geral de Pediatria (AGEP), a general Pediatric outpatient clinic, capacitates, after one year, the resident of pediatrics to conduct a consultation which includes the parents perspective. The AGEP is a secondary health care facility located at the University Hospital of the University of São Paulo (USP), Brazil, and offers a course for the first year of the residency program of the Department of Pediatrics of the School of Medicine of USP. This clinic aims to teach a form of extended care, not focused on the disease. In 2007, 10 residents were selected to be videotaped while performing a consultation at the beginning and at the end of the course. The data was analyzed through qualitative methodology by exploratory technique involving three judges independently. Using as reference the patient-centered care, general categories were elaborated: (1) Understanding of the parents main complaints, (2) Understanding of other complaints and (3) Sharing decision-making. The residents had an average age of 26 years-old, graduated from different colleges in the country and referred outpatient training only for short periods. As a result it was observed that in category (1), the majority of residents explore precipitously the first parents complaint. At the end of the course some residents, although insufficiently, include in the anamneses the parents concerns involved with the complaint. In Category (2), few residents actively explore other complaints and the parents agenda was neglected. In category (3), residents maintained throughout the course a non-shared decision-making practice. The observation of consultations enabled the development of empirical categories: (a) interaction with the child, (b) explanation of the anamnese guide, (c) use of the records as the main source of information, (d) moments of silence during the consultation, (e) lack of explanation of the procedures of the physical examination. Among which, the interaction with the child was the most significant and it was found that most residents establish little communication with the children. Residents seeking a dialogue with the child are limited to the routine aspects of life and school activities. Only one resident explores the health problem directly with the child. Children actively tried to communicate with the residents during the consultation, but most residents appeared not to have understood their behavior. It was concluded that the teaching model of AGEP in 2007 does not enabled residents to do consultations including the parents perspective. The explanations for this may relate to the difficulties in changing residents behavior due to their former training during medical school in which there is a predominance of the biomedical model. Another reason was the absence of specific strategies for teaching patient-centered care and communication skills during the course in AGE

Teaching pediatric residents in a general pediatric outpatient clinic: analysis of consultation

Diversos autores referem que a realização da consulta médica associa-se a melhores resultados quando apoiada nos pressupostos do modelo centrado no paciente dentre os quais se destaca a inclusão da perspectiva do paciente. O objetivo deste estudo foi analisar se o modelo de ensino adotado no Ambulatorial Geral de Pediatria (AGEP) permite ao residente de pediatria, após um ano de estágio, conduzir uma consulta com a inclusão da perspectiva dos pais. O estágio no AGEP dos residentes de primeiro ano, do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), ocorre no Hospital Universitário da USP que é um serviço de atendimento secundário. Este ambulatório tem como objetivo ensinar uma forma de atendimento ampliado e não centrado na doença. Em 2007, foram selecionados 10 residentes para serem filmados durante a realização de uma consulta no início e no final do estágio. Os dados foram analisados por metodologia qualitativa por meio de técnica exploratória envolvendo, independentemente, três juízes. Adotando-se como referencial teórico pressupostos do modelo centrado no paciente, elaboraram-se as categorias gerais: (1) Compreensão da queixa principal referida pelos pais; (2) Compreensão de outras queixas; (3) Compartilhamento das orientações e decisões. Os residentes tinham em média 26 anos de idade, graduados em diversas faculdades do país e referiam formação em atendimento ambulatorial de pequena duração. Como resultado, observou-se que na categoria (1) a maioria dos residentes explora precocemente a primeira queixa referida pelos pais. No final do estágio alguns residentes incluem na anamnese, de modo insuficiente, a exploração dos sentimentos envolvidos com a queixa. Na categoria (2), poucos residentes exploram ativamente outras preocupações e observou-se pouca valorização da agenda dos pais. Na categoria (3), os residentes mantiveram ao longo do curso a forma não compartilhada das orientações e decisões durante a consulta. A observação das consultas permitiu a elaboração de categorias empíricas: (a) interação com a criança; (b) explicação do roteiro de anamnese; (c) prontuário como principal fonte de informação; (d) momentos de silêncio na consulta; (e) explicações a respeito dos procedimentos do exame físico. Dentre elas, a interação com a criança foi a mais significativa e constatou-se que a maioria dos residentes estabelece pouca comunicação com as crianças. Os residentes que buscam um diálogo com a criança restringem-se aos aspectos da rotina de vida e atividades escolares. Apenas uma residente explora o problema de saúde diretamente com a criança. Chamou a atenção a procura ativa da criança pela comunicação com os residentes durante a consulta, porém a maioria deles não demonstra ter entendido esse comportamento. Concluiu-se que o modelo de ensino do AGEP em 2007 não capacitava os residentes para a realização de consultas com a inclusão da perspectiva dos pais. As explicações para esse fato podem relacionar-se com as dificuldades em mudanças de comportamento, por parte dos residentes, decorrentes da formação na graduação com predomínio do modelo biomédico e a ausência de estratégias específicas para o ensino de pressupostos do modelo centrado no paciente e das habilidades de comunicação durante o estágio no AGEPSeveral authors report that the outcome of the medical consultation is associated with better results when based on patient-centered model among which stands out the inclusion of the patient\'s perspective. The aim of this study was to examine whether the teaching model adopted in the Ambulatório Geral de Pediatria (AGEP), a general Pediatric outpatient clinic, capacitates, after one year, the resident of pediatrics to conduct a consultation which includes the parents perspective. The AGEP is a secondary health care facility located at the University Hospital of the University of São Paulo (USP), Brazil, and offers a course for the first year of the residency program of the Department of Pediatrics of the School of Medicine of USP. This clinic aims to teach a form of extended care, not focused on the disease. In 2007, 10 residents were selected to be videotaped while performing a consultation at the beginning and at the end of the course. The data was analyzed through qualitative methodology by exploratory technique involving three judges independently. Using as reference the patient-centered care, general categories were elaborated: (1) Understanding of the parents main complaints, (2) Understanding of other complaints and (3) Sharing decision-making. The residents had an average age of 26 years-old, graduated from different colleges in the country and referred outpatient training only for short periods. As a result it was observed that in category (1), the majority of residents explore precipitously the first parents complaint. At the end of the course some residents, although insufficiently, include in the anamneses the parents concerns involved with the complaint. In Category (2), few residents actively explore other complaints and the parents agenda was neglected. In category (3), residents maintained throughout the course a non-shared decision-making practice. The observation of consultations enabled the development of empirical categories: (a) interaction with the child, (b) explanation of the anamnese guide, (c) use of the records as the main source of information, (d) moments of silence during the consultation, (e) lack of explanation of the procedures of the physical examination. Among which, the interaction with the child was the most significant and it was found that most residents establish little communication with the children. Residents seeking a dialogue with the child are limited to the routine aspects of life and school activities. Only one resident explores the health problem directly with the child. Children actively tried to communicate with the residents during the consultation, but most residents appeared not to have understood their behavior. It was concluded that the teaching model of AGEP in 2007 does not enabled residents to do consultations including the parents perspective. The explanations for this may relate to the difficulties in changing residents behavior due to their former training during medical school in which there is a predominance of the biomedical model. Another reason was the absence of specific strategies for teaching patient-centered care and communication skills during the course in AGE

Avaliação da consulta médica realizada por ingressantes na residência de Pediatria

Diversos autores relatam que a consulta médica se associa a melhores resultados quando se adota como referencial o modelo centrado no paciente. OBJETIVO: Avaliar se os médicos ingressantes na residência de Pediatria realizam consultas ambulatoriais segundo pressupostos do modelo centrado no paciente. MÉTODO: Em 2007, no início de seu estágio de ambulatório, dez residentes foram selecionados aleatoriamente para serem filmados durante a realização de uma consulta. Adotando-se como referencial teórico pressupostos do modelo centrado no paciente, os dados foram analisados por meio de metodologia qualitativa, por meio da técnica exploratória, com três juízes independentes. RESULTADOS: A maioria dos residentes explora precocemente a primeira queixa referida pelos pais, assumindo-a como principal; não explora outras queixas; decide e faz orientações terapêuticas de modo não compartilhado; conversa pouco com as crianças; cria longos momentos de silêncio durante a consulta; não explica o exame físico e às vezes utiliza o prontuário como a principal fonte de informação. CONCLUSÃO: Os residentes realizam consultas sem a inclusão da perspectiva dos pais e, portanto, não atendem segundo pressupostos do modelo centrado no paciente

A inclusão da perspectiva do paciente na consulta médica: um desafio na formação do médico

A insuficiência do modelo biomédico para a resolução da maioria dos problemas de saúde da população vem sendo discutida. Diversos autores referem que a realização da consulta médica se associa a melhores resultados quando apoiada nos pressupostos do modelo centrado no paciente, dentre os quais se destaca a inclusão da perspectiva do paciente. Para que isso ocorra, é necessário conhecer as dimensões físicas, psicossociais e culturais que a compõem e incluí-las na realização de entrevistas médicas. Como a formação do médico na graduação ainda é apoiada no modelo biomédico, a mudança de paradigma para a realização de consultas médicas suscita mudanças curriculares significante