KEMOTERAPİ SONRASINDA GÖRÜLEN AKUT İNTERSTİSTYEL NEFRİT VAKASI

GİRİŞ-Amaç:Akut interstisyel nefrit (AİN) renal interstisyumda iltihabi infiltrasyon ve ödem ile karakterize bir hastalık olarak tanımlanmakta olup böbrekfonksiyonunda ani kötüleşme ile ilişkilidir. İlaçlara,enfeksiyonlara otoimmunve hematolojik hastalıklara sekonder reaktif bir süreç olarak ortaya çıkabilir.En sık nedeni ilaç kullanımı olup AİN vakalarının %60-70 inden sorumludur.Antibiyotikler bu grubun çoğunu oluşturur. Hastalığın tanısında altın standarttanı yöntemi böbrek biyopsisidir. Kemoterapötik ajanlarla AİN ilişkisi yeterincetanımlanmamış olup biz de 66 yaşındaki metastatik kolon kanseri tanılı hastamızda oksaliplatin ve irinotekan kemoterapisi sonrasında gelişen AİN olgusunupaylaşmayı amaçladık.Olgu: 66 yaşında erkek hasta,bilinen paroksimal atriyal fibrilasyonu mevcut olup kabızlık nedeniyle tetkik edilmiş kolonoskopi yapılmış sigmoid bölgedekitle görünümü olması nedeniyle biyopsi yapılmış adenokarsinom olarak sonuçlanmış ve tarafımıza yönlendirilmiş.Hastanın patoloji sonucunda PAN RASmutant olup ve BT’DE Karaciğerde metastaz saptandı hasta FOLFOX neoadjuvan kemoterapi sonrasında genel cerrahi tarafından opere edildi kolorektalanastamoz ve karaciğer metastazektomi yapıldı,evresi T4a,N2a,M1 olarak kabul edildi,adjuvan FOLFOX kemoterapisi tamamlandı.Tarafımızca izlemde olanhastanın 2021 senesinde çekilen BTsinde karaciğerde metastaz saptanmasınedeniyle hastaya modifiye FOLFOXİRİ ve BEVASİZUMAB kemoterapi prokolüne karar verildi ancak hastanın bevasizumab ilaç onayı çıkmaması nedeniyle sadece FOLFOXİRİ protokolü 3 kür uygulandı,3. Kürden 5 gün sonra idrarçıkışında azalma,bulantı kusma,karında şişlik şikayeti ile acil servise başvuranhastada kreatinin 10mg /dl,BUN:139 mg/dl saptandı,Akut böbrek yetmezliği öntanısıyla servise interne edildi ve hemodiyalize alındı. Hastadan akut böbrekyetmezliği etyolojjsi için,tit,idrar sitolojisi, otoimmun (ana,anca,c3,c4) tetkiklerigönderildi,abdomen usg renal doppler usg, yapıldı ancak anlamlı sonuç eldeedilmedi ve hastaya böbrek biyopisi yapılması kararlaştırıldı ve biyopsi yapıldı patolojisi akut interstisyel nefrit ile uyumlu gelen hastaya 250mg intravenözmetilprednizolon tedavisi başlandı doz azaltılarak uygulandı 11 kez hemodiyalize alındı irinotekan veya oksolaplatin nefrotoksisitesi olarak düşünüldü.Kreatinin:1,3 mg /dl geriledi idrar çıkışı günlük yaklaşık 2000cc olarak görüldü tedavisidüzenlendi ve oral 32 mg metilprednizolon reçete edilidi,poliklinik kontrolü iletaburcu edildi.Tartışma-Sonuç: AİN en sık nedeni ilaç kullanımı olup,Antibiyotikler bugrubun çoğunu oluşturur. AİN tanısı kesinleştiğinde neden olan ilaç hemen kesilmeli veacilen oral veya intravenöz steroid tedavisi başlanmalıdır. Steroid tedavisinin hızlı ve tam remisyon ile pozitif korelasyonu vardır ancak tam düzelmetüm vakalarda gerçekleşmeyebilir.Kemoterapötik ajanlar ise AİN’de yeterince tanınmayan bir nedendir.Okzaliplatinin yaygın yan etkileri geri dönüşümlü duyusal nöropati, bulantı, ishal ve hafif miyelosupresyondur. (.’1-2-)Okzaliplatin nefrotoksisitesinadirdir,son yıllarda, diğer ajanlarla kombinasyon halinde oksaliplatin ile ilişkilifarklı renal toksisite formlarına ilişkin çok sayıda olgu bulunmaktadır Okzaliplatin kullanımına bağlı renal patolojiler arasında akut tübüler nekroz, renal tübülerasidoz, akut intersitisyel nefrit, IMHA,ve HUS/TTP yer almakta olup nadir olarak ain olgusuna rastlanmaktadır. (‘1-2-3)İrinotekaın olumsuz etkilerinden aktifmetaboliti SN-38 sorumludur(‘4-5) En yaygın görülen yan etkiler nötropeni,diyare, bulantı ve kusmadır.(‘6)Hepatik metabolizmaya ve zayıf renal atılımasahiptir. Bu nedenle daha düşük böbrek komplikasyonları beklenmekle birliktetübülointerstisyel nefrit ve rabdomiyoliz görülmektedir,Literatürde oksaliplatin ve irinotekan ilişkili AİN nadir olup yapılan çalışmalarda kemoterapötik ajan kullanımı sonrası görülen AİN oranı belirtilmemiştir.Anahtar kelimeler: Ain (akut interstisyel nefrit) TTP (trombotik trobositopenik purpura)hüs(hemolitik üremik sendrom) MHA (mikroanjiyopatik hemolitik anemi) USG (ultrasonografi) BT (bilgisayarlı tomografi)Kaynaklar1. Haller, DG. Safety of oxaliplatin in the treatment of colorectal cancer. Oncology(Williston Park). 2000;14(suppl 11):15-20.2. Yaghobı Joybarı, Ali, et al. Oxaliplatin-induced renal tubular vacuolization. Annalsof Pharmacotherapy, 2014, 48.6: 796-803. Pabla, N, Dong, Z. Cisplatin nephrotoxicity: mechanisms and renoprotective strategies. Kidney Int. 2008;73:994-1007.4. Yokoo, S, Yonezawa, A, Masuda, S, Fukatsu, A, Katsura, T, Inui, K. Differentialcontribution of organic cation transporters, OCT2 and MATE1, in platinum agentinduced nephrotoxicity. Biochem Pharmacol. 2007;74:477-487.5. Liu, Xiangsheng, et al. "Improved efficacy and reduced toxicity using a customdesigned irinotecan-delivering silicasome for orthotopic colon cancer." ACS nano13.1 (2018): 38-536. Reyhanoglu, Gizem, and Travis Smith. "Irinotecan." (2020).7. Rahman, FNU Asad ur, Saeed Ali, and Muhammad Wasif Saif. "Update on therole of nanoliposomal irinotecan in the treatment of metastatic pancreatic cancer."Therapeutic advances in gastroenterology 10.7 (2017): 563-572.8. Santos MLC, Brito BB, da Silva FAF, Botelho ACDS, Melo FF. Nephrotoxicity incancer treatment: An overview. World J Clin Oncol 2020; 11(4): 190-2049. Medication-Induced Interstitial Nephritis in the 21st Century Crossref DOI link:https://doi.org/10.1053/J.ACKD.2016.11.016</p

MYELODİSPLASTİK HASTALIK İLE TAKİP SONRASI HODGKİN LENFOMA :BİR OLGU SUNUMU

Myelodisplastik sendrom hemotopoetik hücrelerde morofolojik displazibulguları, periferik sitopeniler, inefektif hematopoez, tekrarlayan genetikanomaliler ve ve AML dönüşüm riskinde artış ile karakterli kemik iliği neoplazisidir. Hodgkin lenfoma sıklıkla germinal merkezli B hücrelerinden kökenalan lenfoid dokunun malign bir neoplazmıdır. Reed-Stenberg hücrelerininvarlığı ile karakterizedir, yıllık insidansı 2-3/100000 olup erkeklerde kadınlara göre daha sık izlenir. Myelodisplastik sendrom takiben gelişen Hodgkinlenfoma birlikteliği oldukça nadir olup biz de MDS ve HL’nin birlikte görüldüğü vakamızı sunmayı amaçladık. 75 yaşında erkek hasta tarafımıza pansitopeni nedeniyle yönlendirilmiş olup yapılan kemik iliği biyopsisi tanısalolmayıp izleme alındı. Hepatosplenomegali nedeniyle tetkik edildi. Batınusg sinde sol böbrek orta zonda hipoekoik RCC İle uyumlu kitle görülmesinedeniyle sol nefrektomi yapıldı. Patoloji sonucu renal cell carcinomaolarak raporlandı. Cerrahi sınır temiz olan hasta üroloji tarafından tedavisizizleme alındı. Takiplerin de sitopenisinin derinleşmesi nedeniyle tekrarkemik ilşği biyopsisi yapılan hastaya myelodisplastik sendrom tanısı ilehaftalık eritropoetin tedavisi başlandı. Takiplerinde B semptomları gelişmesi nedeniyle Torako-abdominal BT ile görüntüleme yapıldı, akciğerdesubkarinal alanda 4 cm lik lap ve paraaortik 2 cm’lik LAP saptandı. EBUSsubkarinal lap ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı, yetersiz materyalolarak sonuçlanması nedeniyle mayıs 2021 de göğüs cerrahisi tarafındanmediastinoskopi yapıldı ve mikst sellüler tip klasik hodgkin lenfoma tanısıkonuldu. Hasta için sağlık bakanlığından endikasyon dışı onam alınarakbrentixumab tedavisi başlandı 5. kürü tamamlanan hastanın takip ve tedavisi kliniğimizde devam etmektedir. Daha önce MDS transforme AML tanısıbir çok olguda gösterilmiş olup MDS yi takiben gelişen Hodking Lenfomabirlikteliği yapılan araştırmada sadece bir kez rastlanılmıştır (1), bu nedenleolgumuz önem arz etmektedir</p