Facteurs pronostiques précoces des myocardites aigües virales de l'enfant

Objectifs. Définir des facteurs pronostiques précoces d évolution favorable à J3 et de guérison pour les myocardites aigües virales de l enfant. Décrire des éléments diagnostiques de myocardiopathie hypokinétique et vérifier si le pronostic diffère entre les formes aigües et fulminantes. Matériels et méthodes. Inclusion rétrospective de 23 patients, sur 10 ans, dans 3 villes : Lyon, Clermont-Ferrand et Grenoble. Résultats. On a compté 14 cas de myocardite aigüe et 9 de myocardite fulminante. Le tableau clinique digestif a été le plus fréquent. Une cardiomégalie était présente dans 74% des cas, une tachycardie sinusale dans 78%. Les troponines et NTProBNP mesurés ont des valeurs médianes respectivement à 0,20 g/L et 29430ng/L. Le taux de survie a été de 87%; quatre patients ont bénéficié de l ECMO avec un taux de survie de 75%. Il n y a pas eu d IRM précoce réalisée, bien qu utile au diagnostic et au pronostic. On ne retrouve pas de différence pour le pronostic favorable des formes fulminantes. Les facteurs pronostiques de guérison ont été: à J0, moins de troubles de repolarisation et acidose métabolique moins importante; à J1, stabilisation ou amélioration des constantes hémodynamiques; à J3, évolution clinique favorable. Les facteurs pronostiques d évolution favorable à J3 ont été: délai diagnostique plus long, acidose métabolique moins importante, critère combiné bicarbonates=0,10 moins fréquent, FEVG plus élevée. Conclusion. Cette étude a montré des critères pronostiques d évolution favorable à J3; les critères pronostiques de guérison à J1 et J3 confirment la nécessité d une prise charge en urgence pour restaurer l hémodynamique du patient dès le diagnostic.Objectives. To assess early predictors for favourable outcome at day 3 and further full recovery for acute viral myocarditis in children. To outline clinical features of hypokinetic cardiomyopathy and check for differences between acute and fulminant myocarditis. Methods. Retrospective inclusion of 23 patients, over a 10 years period, located in 3 cities: Lyon, Clermont-Ferrand and Grenoble. Results. 14 acute myocarditis cases and 9 fulminant myocarditis cases were reported. Digestive clinical signs were the most frequent. Cardiomegaly was detected in 74% of the cases and sinusal tachycardia in 78%. Troponin and NTProBNP were checked for median value at 0,20 g/L and 29430ng/L. Survival rate has been 87%; four patients received ECMO with 75% survival rate. Early MRI was not performed although it is helpful for pertinent diagnosis and prognosis. Positive prognosis for fulminant myocarditis wasn t shown in this study. Recovery predictors conclusion: day 0, less repolarisation troubles and lower rate of metabolic acidosis; day 1, improvement or stabilization in hemodynamic values; day 3, positive outcome issue. Positive outcome predictors at day 3 have been: more time for diagnosis, lower metabolic acidosis, combined criteria bicarbonate=0,10 less frequent, higher FEVG. Conclusion. This study has shown positive outcome predictors at day 3; predictors for a full recovery at day 1 and 3, confirm the need for a quick medical care in order to recover hemodynamic status of patients together with the diagnosis.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Devenir à l âge scolaire des enfants ayant présenté une encéphalopathie anoxo ischémique néonatale

L objectif : décrire le devenir neurologique moteur et cognitif à l âge scolaire, d enfants ayant présenté une encéphalopathie anoxo ischémique (EAI) à la naissance à terme et mettre en évidence des facteurs pronostiques néonatals prédictifs de séquelles ou au contraire annonciateurs d une évolution favorable. Patients et méthode : nous avons procédé à l évaluation clinique et neuropsychologique à 6 ans d enfants ayant présenté une EAI néonatale. Le fonctionnement intellectuel global a été évalué par les échelles de la WPSSI III. Les fonctions attentionnelles, exécutives, visuo-spatiales, praxiques et sensori-motrices ont été analysées par certaines épreuves de la NEPSY et du KABC-2. Résultats : 38 nouveau-nés ont été inclus dans l étude. 5 enfants étaient décédés en période néonatale (13%). Parmi les 33 survivants, 67% ont été suivis par un médecin néonatologue jusqu à 18/24 mois mais seulement 30% jusqu à l âge préscolaire de 4/5 ans. Nous retrouvons pour l échantillon total 39,5% d évolution défavorable et 60,5% d évolution favorable. Avec 100% d évolution favorable chez les EAI de grade I, 100% d évolution défavorable chez les EAI de grade III et 43% d évolution défavorable parmi les EAI de grade II. Les paramètres périnatals significativement (p<0,05) associés à une évolution défavorable étaient une acidose métabolique sévère mesurée dans la première heure de vie, une arrivée en réanimation néonatale supérieure à la sixième heure de vie, un examen neurologique anormal à sept jours de vie, un EEG (tracé de fond) anormal à sept jours de vie et une IRM cérébrale anormale. Conclusion : Les résultats de notre étude sont comparables aux données de la littérature. Les stades I et III d EAI sont à eux seuls des facteurs pronostiques puissants. Les autres facteurs pronostiques néonatals mis en évidence dans notre étude ont certes une valeur prédictive plus faible mais ils trouvent tout leur intérêt dans les EAI de grade II au pronostic incertain. Un suivi rapproché, multidisciplinaire et prolongé jusqu à l âge scolaire, avec un bilan neuropsychologique vers 4/5 ans s avère indispensable pour tout patient ayant présenté une EAI néonatale.Purpose: to describe the neurological and cognitive outcomes at school age of term infants with post asphyxia neonatal encephalopathy and to investigate neonatal prognostic factors : predictive factors of disabilities or predictive factors of favorable outcome. Patients and methods: we conducted a clinical and neuropsychological assessment at 6 years of age on children who had had a hypoxic ischemic neonatal encephalopathy (NE). We used the WPPSI III for assessing their general intelligence (IQ). The other cognitive functions (attentional, executive and visuospatial functions, memory, praxis, sensorimotor function, language) were measured by certain tests of the NEPSY and the KABC-2. Results: 38 newborns were included in our study. 5 children died during neonatal hospitalization. Among the survivors, 67% were followed up by a neonatologist until 18/24 months and only 30% until the preschool age (4/5 years). In our study, we found 39,5 % with adverse outcomes and 60,5% with favorable outcomes. The proportion of infants with adverse outcomes was nil in stage I (mild NE), 47 % in stage II (moderate NE), and 100 % in stage III (severe NE) according to the SARNAT and SARNAT grading. The perinatal characteristics significantly (p<0,05) associated with an adverse outcome were: -a severe metabolic acidosis measured in the first hour of life, -an entrance in a neonatal intensive care after the sixth hour of life, -an abnormal neurological examination at the end of the first week of life an abnormal EEG at the end of the first week of life, -an abnormal cerebral MRI. Concluded: Our results are comparable to data from the literature. The stages I and III according to the SARNAT and SARNAT grading are strong prognostic factors. The other prognostic factors have a lower predictive value but are very important for the stage II which has an uncertain prognosis. All the children with post asphyxia neonatal encephalopathy must receive a long acting follow up until school age with a neuropsychological assessment when they are 4/5 years.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Calibration of Respiratory Inductance Plethysmograph in Preterm Infants With Different Respiratory Conditions

Summary. Respiratory inductance plethysmography (RIP) is a method for respiratory measurements particularly attractive in infants because it is noninvasive and it does not interfere with the airway. RIP calibration remains controversial in neonates, and is particularly difficult in infants with thoraco-abdominal asynchrony or with ventilatory assist. The objective of this study was to evaluate a new RIP calibration method in preterm infants either without respiratory disease, with thoraco-abdominal asynchrony, or with ventilatory support. This method is based on (i) a specifically adapted RIP jacket, (ii) the least squares method to estimate the volume/motion ribcage and abdominal coefficients, and (iii) an individualized filtering method that takes into account individual breathing pattern. The reference flow was recorded with a pneumotachograph. The accuracy of flow reconstruction using the new method was compared to the accuracy of three other calibration methods, with arbitrary fixed RIP coefficients or with coefficients determined according to qualitative diagnostic calibration method principle. Fifteen preterm neonates have been studied; gestational age was (mean AE SD) 31.7 AE 0.8 weeks; birth weight was 1,470 AE 250 g. The respiratory flow determined with the new method had a goodness of fit at least equivalent to the other three methods in the entire group. Moreover, in unfavorable conditions-breathing asynchrony or ventilatory assist-the quality of fit was significantly higher than with the three other methods (P &lt; 0.05, repeated measures ANOVA). Accuracy of tidal volume measurements was at least equivalent to the other methods, and the breath-by-breath differences with reference volumes were lower, although not significantly, than with the other methods. The goodness of fit of the reconstructed RIP flow with this new method-even in unfavorable respiratory conditionsprovides a prerequisite for the study of flow pattern during the neonatal period

Étude des facteurs périnataux associés à la production de cytokines foetales

Chez 162 nouveaux nés prématurés, les concentrations d'IL-4, d'IL-6, d'IL-8, d'IL-10 et de TNF& ont été dosées au sang du cordon en Multiplex, à partir d'un prélèvement en "macrométhode" ou sur papier buvard (PB). seule l'infection maternelle certaine était associée avec l'élèvation de l'IL-6, de l'IL-8 et de l'IL-10. Le terme de naissance était associé avec l'élèvation de l'IL-6 et de l'IL-8. L'élèvation de L'IL-8 et du TNF& étaient des facteurs indépendants de survenue d'une dysplasie bronchopulmonaire. La morbidité neurologique était associée à l'élèvation de l'IL-6, de l'IL-8 et de l'IL-10. En Multiplex, les concentrations de cytokines obtenues à partir d'un prélèvement de sang de cordon sur PB étaient corrélées avec les concentrations obtenues par "macrométhode".GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Étude des lésions cérébrales fœtales secondaires à une infection intrautérine à partir d'un modèle expérimental chez le lapin

Chez l'humain, les études épidémiologiques montrent un lien statistique entre la chorioamniotite maternelle et les lésions cérébrales du nouveau-né prématuré. L'inflammation placentaire, secondaire à l'infection, semble déterminante pour la constitution de ces lésions. Actuellement, aucune stratégie thérapeutique pour les prévenir n'est validée. Nous avons élaboré un modèle expérimental sur ce thème : après inoculation intrautérine d'Escherichia Coli chez la lapine gestante, nous observons constamment, dans le tissu cérébral, une mort cellulaire diffuse. ...... Nous avons pu décaler le délai d'apparition de la mort cellulaire : en introduisant une antibiothérapie maternelle précoce, celle ci n'apparaît qu'à partir de 60 heures après l'infection. Une période de latence appelée " fenêtre thérapeutique " est ainsi définie. Nous proposons d'utiliser ce modèle pour préciser les mécanismes des lésions cérébrales associées à l'infection et pour tester des stratégies neuroprotectrices.In the human epidemiological studies, a significant link between an intrauterine infection and the cerebral lesions in the preterm newborns has been reported. The inflammatory placental reaction developed during the infection could have an important contribution for the development of the cerebral lesions. Currently, any preventive strategies for these lesions has been validated. We report an experimental model about this subject: after an intrauterine Escherichia Coli inoculation in the pregnant rabbit, we observe a cerebral cell death with a high reproducibility...... Cerebral cell death is delayed until 60 hours after the inoculation with a maternal antibiotic treatment which is administered precociously. This delay constitutes a latent period which is a possible "therapeutic window". We proposed to use this model to study the molecular mechanisms of cerebral lesions associated with intrauterine infection and to test neuroprotective strategies.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Soins primaires pédiatriques en ambulatoire (quelles justifications à la mise en place d une formation spécifique ?)

Ce travail a pour objet de justifier la mise en place d un enseignement spécifique pour les soins primaires pédiatriques en ambulatoire dans le cursus des internes de pédiatrie. En s appuyant sur la démographie médicale pédiatrique en France et en Europe et après avoir défini les termes de médecine ambulatoire et libérale, soins primaires, pédiatrie communautaire, pédiatrie sociale, nous nous sommes attachés à déterminer le rôle du pédiatre exerçant en ambulatoire. Sa position centrale dans la plupart des situations ayant trait à la santé de l enfant, lui confère un rôle de coordinateur essentiel : pathologies aiguës et chroniques, examens aux âges clefs, médecine de l adolescent, médecine préventive, guidance parentale, participation aux réseaux de santé, prise en charge du handicap et particulièrement implication dans le domaine des new morbidity (troubles du développement, du langage, du comportement ). Une analyse de la situation pédagogique de la France quant à la formation des pédiatres et sa comparaison aux autres pays européens, met en évidence les modifications à réaliser afin d aboutir à une harmonisation européenne. La réalisation d une enquête d opinion auprès de 260 internes en DES de pédiatrie répartis dans 16 CHU (taux de réponse à 36%) a permis de montrer l existence d un intérêt à la mise en place d une formation spécifique à la pédiatrie de soins primaires en ambulatoire à la fois sur le plan théorique et sur le plan pratique, 90 % des internes ayant répondu y étant favorables. Cette enquête a aussi mis en évidence le manque de formation ressenti sur les sujets concernant la pédiatrie de soins primaires (prise en charge des adolescents, troubles du langage, troubles des apprentissages, guidance parentale). Pourtant bien que la majorité des internes se destine à l exercice en milieu hospitalier 31 % de ceux interrogés envisagent aussi l installation en cabinet de ville. Ces constatations ont conduit à proposer la mise en place d une expérience pilote en région Rhône-Alpes Auvergne avec la réalisation de deux journées d enseignement dédiées à la pédiatrie de soins primaires en ambulatoire. Cet enseignement fut très favorablement évalué tant sur le fond que sur la forme par les internes ayant participé. L ensemble des arguments développés permet de conclure à la nécessité d ajouter à l enseignement déjà proposé aux internes de pédiatrie, une formation spécifique à la pédiatrie de soins primaires en ambulatoire, à la fois sur le plan théorique par la réalisation de cours et sur le plan pratique, en offrant la possibilité de stages extrahospitaliers.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Facteurs de risque de détresse respiratoire chez les prématurés modérés (32 à 34 semaines d aménorrhée)

La détresse respiratoire (DR) est l une des premières causes de morbidité et de mortalité néonatale. Sa fréquence est moindre chez les 32-36 semaines d aménorrhée (SA), mais la prématurité faible (34-36 SA) et modérée (32-34 SA) représente la majorité des naissances prématurées. L objectif de l étude était de rechercher les facteurs de risque de DR dans une population d enfants nés entre 32 et 34 SA. Parmi les 579 nouveau-nés étudiés, une DR a été observée chez 107 enfants. En analyse univariée, la pathologie placentaire (placenta prævia et hématome rétro-placentaire), l infection materno-fœtale (IMF) certaine, la césarienne hors travail, l âge gestationnel bas, le sexe masculin, le score d Apgar bas à 1 et 5 minutes et l intubation en salle de naissance étaient des facteurs associés au développement d une DR. La grossesse multiple, la menace d accouchement prématuré, la rupture prolongée des membranes (RPM) > 48 h apparaissaient comme des facteurs protecteurs. Ces variables, à l exception des informations postnatales (score d Apgar et intubation), ont été traitées par une analyse multivariée. A été ajoutée la corticothérapie anténatale pour son rôle largement décrit dans la littérature. Age gestationnel bas et sexe masculin restaient associés à la DR, de même que la pathologie placentaire et l IMF certaine avec des odds ratio (OR) respectifs à 2,90 [IC95% : 1,34-6,24] et 20 [IC95% : 4,11-97,41]. La RPM > 48 h conservait son rôle protecteur (OR 0,27 [IC95% : 0,10-0,75]).The respiratory distress syndrome (RDS) is an important cause of neonatal morbidity and death. It is less frequent in infants born at 32 to 36 weeks of gestation (wog) but late-preterm infants (34 36 wog) and intermediate-preterm infants (32 34 wog) represent the majority of the preterm births. The purpose of this study was to look for respiratory distress risk factors in a population of babies born at 32 to 34 wog. A total of 579 new-borns were included in the study, 107 had a RDS. Pathology of the placenta (placenta praevia and abruptio placentae), neonatal infection, primary caesarean section, low gestational age, male sex, low Apgar scores at one and five minutes and intubation in the delivery room were associated with the occurence of RDS. Multiple pregnancies, preterm labour and early premature rupture of the membranes lasting more than 48 hours seemed to reduce the risk of respiratory distress. When logistic regression was performed, low gestational age, male sex, pathology of the placenta and neonatal infection, were associated with an increased risk of RDS (pathology of the placenta: odds ratio, 2.90; 95% CI, 1.34-6.24 and neonatal infection: odds ratio, 20; 95% CI, 4.11-97.41). Early premature rupture of the membranes was associated with a decreased risk (odds ratio, 0.27; 95% CI, 0.10-0.75). The increased risk of RDS in infants of mothers with placenta praevia with or without primary caesarean section has already been described. The physiopathology is still unknown. The foetal inflammatory syndrome associated with early premature rupture of the membranes leads to enhanced lung maturation and could explain the decreased risk of RDS.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Influence du lieu d hospitalisation sur le devenir à court terme des prématurés nés à 34 semaines d aménorrhée

Introduction : En France de nouvelles unités de soins sont apparues au sein des maternités pour la prise en charge de la prématurité modérée, dites Unités Mère-Enfant (UME). L objectif de notre étude était de comparer la durée d hospitalisation entre l UME et le service de Néonatologie des prématurés de 34 semaines d aménorrhée (SA). Matériel et méthodes : Il s agit d une étude rétrospective, monocentrique incluant 99 prématurés de 34 SA à 34 SA+ 6 jours hospitalisés entre 2004 et 2009 au CHU de Grenoble. Ont été inclus tous les prématurés de 34 SA hospitalisés, les critères d exclusion étaient la détresse respiratoire, le poids de naissance inférieur à 1500 grammes, l admission en réanimation néonatale et le transfert secondaire en UME. Résultats : Les caractéristiques des deux groupes n étaient pas significativement différentes en dehors d un poids de naissance plus faible dans le groupe NN de 1892g contre 2182g en UME (p < 0.01) et d un âge gestationnel inférieur dans le groupe NN de 34.1 SA contre 34.3 SA en UME (p < 0.01). Notre critère de jugement principal, durée d hospitalisation, était significativement plus court en UME à 15.4 jours contre 20.7 jours en NN (p < 0.01) de même que la durée d alimentation par sonde nasogastrique de 2,8 jours en UME contre 9,1 jours en NN (p < 0.01). Cette différence demeurait après ajustement sur le poids de naissance et l âge gestationnel. Conclusion : Notre étude montre que la durée d hospitalisation des prématurés nés à 34 SA et hospitalisés au CHU de Grenoble est significativement plus courte en UME qu en néonatologie. Pour cette raison, ce mode d hospitalisation en UME en maternité peut être recommandé.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocSudocFranceF

Enquête de notoriété dans le réseau périnatal Alpes-Isère

Le réseau périnatal Alpes-Isère est au cœur d'une nouvelle organisation des soins périnatals officialisée par les décrets ministériels de 1998. Il vise une amélioration des prises en charge des parturientes quant aux risques maternels et néonatals prévisibles. Nous avons conduit une enquête de notoriété du 1 au 21/02/05 dans ses maternités et analysé à travers un questionnaire adressé aux mères ce qu'elles en connaissent et en attendent. Cette enquête devait guider un projet de communication sur le réseau. 453 patientes sont incluses avec un taux de réponse de 88%. 20% des femmes interrogées déclarent connaître le réseau périnatal alors que 89% ont eu une information relative au suivi de leur grossesse par la CPAM ou la PMI. La mission prioritaire du réseau concerne la qualité des soins médicaux, obstétricaux et néonatals, pour 38% des patientes, une réponse aux problèmes sociaux et psyGRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Intérêt du dosage de la procalcitonine pour le diagnostic de l'infection secondaire chez le nouveau-né

Les infections néonatales nosocomiales représentent une cause importante de morbidité et de mortalité. Or, les signes cliniques d'infection ne sont pas spécifiques. Par ailleurs, les marqueurs biologiques inflammatoires (CRP, hèmogramme) font défaut par leur manque de sensibilité et/ou spécificité. L'objectif de notre étude prospective est d'apprécier si la procalcitonine (PCT) permet d'améliorer le diagnostic de ces infections. Pour la valeur seuil de 0.5 mcg/l, la PCT est plus sensible que la CRP (respectivement 63 % vs 33 %). Néanmoins, la spécificité de la PCT est plus faible (85 % vs 97 %). Cette spécificité reste tout de même acceptable. Nous remarquons également que pour un seuil de 1 mcg/l, la spécificté de la PCT est alors de 100 %. En pratique, l'utilisation de la PCT, marqueur précoce et sensible, associée à celle de la CRP, marqueur plus tardif mais plus spécifique, nous parait intéressante car complémentaire.GRENOBLE1-BU Médecine pharm. (385162101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF