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La pratique médicale des omnipraticiens : influence des contextes organisationnel et géographique
Lâutilisation des services de santĂ© est au centre de lâorganisation des soins. La comprĂ©hension des processus qui dĂ©terminent cette utilisation est essentielle pour agir sur le systĂšme de santĂ© et faire en sorte quâil rĂ©ponde mieux aux besoins de la population. Lâobjectif de cette thĂšse est de comprendre le phĂ©nomĂšne complexe quâest lâutilisation des services de santĂ© en sâintĂ©ressant Ă la pratique des mĂ©decins omnipraticiens.
En nous appuyant sur le cadre thĂ©orique de Donabedian, nous dĂ©composons les dĂ©terminants de lâutilisation des services de santĂ© en trois niveaux : le niveau individuel, le niveau organisationnel, et le niveau environnemental. Pour tenir compte de la complexitĂ© des phĂ©nomĂšnes de cette Ă©tude nous proposons de nous appuyer sur lâapproche configurationnelle. Notre question de recherche est la suivante : dans quelle mesure le mode dâexercice des omnipraticiens influence-t-il la prestation des services et comment lâenvironnement gĂ©ographique et la patientĂšle modulent-ils cette relation ?
Nous avons utilisĂ© des bases de donnĂ©es jumelĂ©es du CollĂšge des mĂ©decins du QuĂ©bec, de la RĂ©gie dâassurance maladie du QuĂ©bec et de la banque de donnĂ©es iCLSC. Notre Ă©chantillon est constituĂ© des mĂ©decins omnipraticiens de lâannĂ©e 2002, ayant satisfait aux critĂšres dâinclusion, ce qui reprĂ©sente prĂšs de 70% de la population totale. Des analyses de correspondances multiples et des classifications ascendantes hiĂ©rarchiques ont Ă©tĂ© utilisĂ©es pour rĂ©aliser la taxonomie des modes dâexercice et des contextes gĂ©ographiques. Nous avons construit des indicateurs dâutilisation des services de santĂ© pour apprĂ©cier la continuitĂ©, la globalitĂ©, lâaccessibilitĂ© et la productivitĂ©. Ces indicateurs ont Ă©tĂ© validĂ©s en les comparant Ă ceux dâune enquĂȘte populationnelle.
Nous prĂ©sentons tout dâabord les modes dâexercice des mĂ©decins qui sont au nombre de sept. Deux modes dâexercice Ă lieu unique ont Ă©mergĂ© : le mode dâexercice en cabinet privĂ© d'une part, caractĂ©risĂ© par des niveaux de continuitĂ© et productivitĂ© Ă©levĂ©s, le mode dâexercice en CLSC d'autre part prĂ©sentant un niveau de productivitĂ© faible et des niveaux de globalitĂ© et d'accessibilitĂ© lĂ©gĂšrement au-dessus de la moyenne. Dans les cinq autres modes dâexercice, les mĂ©decins exercent leur pratique dans une configuration de lieux. Deux modes dâexercice multi-institutionnel rĂ©unissent des mĂ©decins qui partagent leur temps entre les urgences, les centres hospitaliers et le cabinet privĂ© ou le CLSC. Les mĂ©decins de ces deux groupes prĂ©sentent des niveaux dâaccessibilitĂ© et de productivitĂ© trĂšs Ă©levĂ©s. Le mode dâexercice le moins actif rĂ©unit des mĂ©decins travaillant en cabinet privĂ© et en CHLSD. Leur niveau dâactivitĂ© est infĂ©rieur Ă la moyenne. Ils sont caractĂ©risĂ©s par un niveau de continuitĂ© trĂšs Ă©levĂ©. Le mode dâexercice ambulatoire regroupe des mĂ©decins qui partagent leur pratique entre le CLSC, le cabinet privĂ© et le CHLSD. Ces mĂ©decins prĂ©sentent des rĂ©sultats faibles sur tous les indicateurs. Finalement le mode dâexercice hospitaliste rĂ©unit des mĂ©decins dont la majoritĂ© de la pratique sâexerce en milieu hospitalier avec une petite composante en cabinet privĂ©. Dans ce mode dâexercice tous les indicateurs sont faibles.
Les analyses ont mis en Ă©vidence quatre groupes de territoires de CSSS : les ruraux, les semi-urbains, les urbains et les mĂ©tropolitains. La prĂ©valence des modes dâexercice varie selon les contextes. En milieu rural, le multi-institutionnel attire prĂšs dâun tiers des mĂ©decins. En milieu semi-urbain, les mĂ©decins se retrouvent de façon plus prĂ©dominante dans les modes dâexercice ayant une composante CLSC. En milieu urbain, les modes dâexercice ayant une composante cabinet privĂ© attirent plus de mĂ©decins. En milieu mĂ©tropolitain, les modes dâexercice moins actif et hospitaliste attirent prĂšs de 40% des mĂ©decins. Les omnipraticiens se rĂ©partissent presque Ă©galement dans les autres modes dâexercice. Les niveaux des indicateurs varient en fonction de lâenvironnement gĂ©ographique. Ainsi lâaccessibilitĂ© augmente avec le niveau de ruralitĂ©. De façon inverse, la productivitĂ© augmente avec le niveau dâurbanitĂ©. La continuitĂ© des soins est plus Ă©levĂ©e en rĂ©gions mĂ©tropolitaines et rurales. La globalitĂ© varie peu dâun contexte Ă lâautre.
Pour pallier Ă la carence de lâanalyse partielle de lâorganisation de la pratique des mĂ©decins dans la littĂ©rature, nous avons crĂ©Ă© le concept de mode dâexercice comme la configuration de lieux professionnels de pratique propre Ă chaque mĂ©decin. A notre connaissance, il nâexiste pas dans la littĂ©rature, dâĂ©tude qui ait analysĂ© simultanĂ©ment quatre indicateurs de lâutilisation des services pour Ă©valuer la prestation des services mĂ©dicaux, comme nous lâavons fait. Les rĂ©sultats de nos analyses montrent quâil existe une diffĂ©rence dans la prestation des services selon le mode dâexercice. Certains des rĂ©sultats trouvĂ©s sont documentĂ©s dans la littĂ©rature et plus particuliĂšrement quand il sâagit de mode dâexercice Ă lieu unique.
La continuitĂ© et la globalitĂ© des soins semblent Ă©voluer dans le mĂȘme sens. De mĂȘme, la productivitĂ© et lâaccessibilitĂ© sont corrĂ©lĂ©es positivement. Cependant il existe une tension, entre les premiers indicateurs et les seconds. Seuls les modes dâexercice Ă lieu unique dĂ©jouent lâarbitrage entre les indicateurs, Ă©noncĂ© dans lâĂ©tat des connaissances. Aucun mode dâexercice ne prĂ©sente de niveaux Ă©levĂ©s pour les quatre indicateurs. Il est donc nĂ©cessaire de travailler sur des combinaisons de modes dâexercice, sur des territoires, afin dâoffrir Ă la population les services nĂ©cessaires pour lâatteinte concomitante des quatre objectifs de prestation des services.
Les modes dâexercice Ă©mergents (qui attirent les jeunes mĂ©decins) et les modes dâexercice en voie de disparition (oĂč la prĂ©valence des mĂ©decins les plus ĂągĂ©s est la plus grande) sont prĂ©occupants. A noter que les modes dâexercice amenĂ©s Ă disparaĂźtre rĂ©pondent mieux aux besoins de santĂ© de la population que les modes dâexercice Ă©mergents, au regard de tous nos indicateurs.
En conclusion, cette thĂšse prĂ©sente trois contributions thĂ©oriques et trois contributions mĂ©thodologiques. Les implications pour les recherches futures et la dĂ©cision indiquent que, si aucune mesure nâest mise en place pour renverser la tendance, le QuĂ©bec risque de vivre des pĂ©nuries dans la prestation des services en termes de continuitĂ©, globalitĂ© et accessibilitĂ©.Health services utilization is central to healthcare organization. Understanding the processes that determine utilization is essential to influence the health system and to ensure that it better meets the needs of the population.
The objective of this thesis is to understand the complex phenomenon of health services utilization by looking at general practitioners' practices.
Using Donabedian's theoretical framework, we decomposed determinants of utilization at three levels: individual, organizational and environmental. We chose a configurational approach to account for the complex nature of the phenomenon under study. Our question is the following: To what extent does the type of practice influence delivery of health services, and how do geographical environment and patient populations mediate this relationship?
We used combined data sources from the CollÚge des médecins du Québec, the Régie de l'assurance maladie du Québec and the iCLSC databases. Almost 70% of family physicians practicing in 2002 met the selection criteria. Multiple correspondence analyses and ascending hierarchical classifications were used to create a taxonomy of practices and a taxonomy of geographical contexts. We constructed services utilization indicators to assess continuity, comprehensiveness, accessibility and productivity. These indicators were validated using a population survey.
The results first present physicians' profiles of practice. Two single-site profiles emerged. Private clinic practice is characterized by high levels of continuity and productivity. CLSC practice is typified by low productivity level and slightly above average levels of comprehensiveness and accessibility. Five other practice profiles include physicians who practice in different combinations of sites (multi-sites profiles). Two multi-institutional profiles of practice include physicians who divide their time in two different patterns, among emergency departments, hospital centres and private clinics or CLSCs. The levels of accessibility and productivity for physicians in these two groups are very high. The profile combining private clinics and long-term care facilities (the less active profile) includes physicians with below average productivity, and very high level of continuity. An ambulatory practice profile includes physicians who work in CLSCs, private clinics and long-term care facilities. Physicians in this profile, show low levels for all indicators. Finally, the hospital-based practice includes physicians who practice mainly in hospitals but also occasionally in private clinics.
Our analyses highlighted four groups of CSSS territories: rural, semi-urban, urban, and metropolitan. The prevalence of practice profiles vary based on context. In rural settings, about a third of physicians opt for multi-institutional practices. In semi-urban settings, physicians predominantly work in practices that include a CLSC component. In urban settings, more physicians choose a profile of practice with a private clinic component. Finally, in metropolitan areas, the less active and more hospital-based type of practice attracts close to 40% of physicians. General practitioners are almost equally split among the other profiles of practices. Indicator levels vary according to geographical environment. As a result, accessibility increases with level of rurality. Conversely, productivity increases with level of urbanity. Continuity of care is higher in metropolitan and rural areas. Comprehensiveness changes little among contexts.
We will refer back to the initial research question to look at the results and compare them with the literature. To offset the shortcomings of the limited analysis of physicians' practice organization found in the literature, we defined type of practice concept as the configuration of each physician's professional practice site To our knowledge, no other study reported in the literature has analyzed four service utilization indicators simultaneously to assess delivery of medical services. Results of our analyses show that there is a difference in service delivery based on type of practice. Some results are documented in the literature, especially as regards single-site type of practice.
We will then present the relationships among indicators. Care continuity and comprehensiveness seem to be evolving in the same direction. Productivity and accessibility are also positively correlated. However, there is a certain tension between the former and the latter indicators. Only single-site types do not fit the indicators, as articulated in the state of current knowledge. No type of practice showed high levels for the four indicators. It is therefore necessary to work on combinations of practice types in the territories to offer the population the services required to reach all four care delivery objectives.
Emerging types of practice (which attract young doctors) and those that are dying out (where the prevalence of older physicians is highest) are discussed in the next section. It should be noted that the types of practice that are vanishing address the population's health needs better than emerging types, in terms of indicators.
In conclusion, this thesis presents three theoretical and three methodological contributions. The implications for future research and decision making point out that if no measures are implemented to reverse the trend, Quebec risks to see deficiencies in delivery of services in terms of continuity, comprehensiveness and accessibility
Rapport synthĂšse : dâun regard sur la vulnĂ©rabilitĂ© pĂ©rinatale Ă une Ă©valuation des services de relevailles offerts par les centres de ressources pĂ©rinatales (CRP) du QuĂ©bec
Ce rapport synthÚse a été construit de maniÚre à faciliter le partage des connaissances issues de la
recherche avec les décideurs, praticiens et tout autre personne intéressée par la vulnérabilité en période
pĂ©rinatale, les centres de ressources pĂ©rinatales (CRP), ainsi que lâutilisation et les retombĂ©es de leur
service de relevailles auprĂšs des familles. Pour en maximiser la consultation et la diffusion, il comprend
non seulement une synthÚse de la recherche en 25 pages, mais aussi deux feuillets détachables :
âą Principaux messages et recommandations (1 page)
âą Rapport bref (5 pages
Relevailles et collaborations intersectorielles : synthÚse de l'atelier stratégique de mobilisation des connaissances
Dans une optique de responsabilité
populationnelle, les organismes communautaires
Famille (OCF) sont appelés à travailler davantage en
partenariat avec les établissements de santé et de
services sociaux (ĂSSS). Certains OCF offrent un
service de relevailles qui consiste Ă offrir un soutien
postnatal Ă domicile qui sâadapte aux besoins de
chaque famille, afin dâĂ©couter, dâencourager,
dâinformer et de soutenir lâorganisation du
quotidien. Lâutilisation et les impacts de ce service
demeurent largement mĂ©connus, de mĂȘme que les
collaborations entourant sa mise en Ćuvre Ă mĂȘme
les rĂ©seaux locaux de services des ĂSSS.
Entre 2013 et 2016, nous avons mené un projet de
recherche collaboratif qui visait Ă Ă©valuer les
services de relevailles offerts par quatre OCF et les
collaborations intersectorielles quâils partagent
avec les ĂSSS en vue de consolider les services de
santé et de soutien en période postnatale. Afin de
prĂ©senter les rĂ©sultats issus de cette Ă©tude et dâen
maximiser les retombées, différents acteurs clés
ont Ă©tĂ© conviĂ©s Ă participer Ă lâatelier stratĂ©gique
de mobilisation des connaissances « Relevailles et
collaborations intersectorielles », tenu le 4 mai
2016 Ă lâUniversitĂ© Laval.
Le but de cet atelier Ă©tait dâencourager les acteurs
clés à se positionner par rapport à des pistes
dâaction visant la consolidation des services de
soutien postnatal et les collaborations
intersectorielles entourant lâoffre de relevailles. Ă
partir dâune prĂ©sentation des principaux rĂ©sultats
de lâĂ©tude et de quelques pistes de consolidation
préalablement sélectionnées par le Comité de suivi
formé de différents utilisateurs de connaissances,
les participants étaient appelés à se prononcer sur
les pistes dâaction Ă prioriser, en discutant des
stratégies à préconiser pour en permettre la mise
en Ćuvre
Ăvaluation des collaborations intersectorielles : relevailles et collaborations intersectorielles : rapport bref.
Dans une optique de responsabilitĂ© populationnelle, les Ă©tablissements de santĂ© et de services sociaux (ĂSSS) sont
appelés à travailler davantage en partenariat avec les organismes communautaires Famille (OCF). Certains OCF
offrent un service de relevailles qui consiste Ă offrir un soutien postnatal Ă domicile qui sâadapte aux besoins de
chaque famille, afin dâĂ©couter, dâencourager, dâinformer et de soutenir lâorganisation du quotidien. Lâutilisation et les
impacts de ce service demeurent largement mĂ©connus, de mĂȘme que les collaborations entourant sa mise en Ćuvre
Ă mĂȘme les rĂ©seaux locaux de services des Ă©tablissements de santĂ© et de services sociaux
Ăvaluation des services de relevailles et de leurs retombĂ©es auprĂšs des familles : rapport de recherche volet 3 : dâun regard sur la vulnĂ©rabilitĂ© pĂ©rinatale Ă une Ă©valuation des services de «relevailles» offerts par les centres de ressources pĂ©rinatales (CRP) du QuĂ©bec
Les centres de ressources pĂ©rinatales (CRP) sont des entreprises dâĂ©conomie sociale qui
offrent un programme de soutien postnatal Ă domicile appelĂ© « relevailles ». Lâutilisation
et les retombées de cette innovation sociale demeurent largement méconnues. Objectifs :
1) Ăvaluer lâutilisation des services de relevailles offerts par les CRP Ă partir
dâindicateurs; 2) Explorer les variations dâutilisation des relevailles; 3) Ăvaluer les
retombĂ©es des relevailles pour les familles et expliquer en quoi ce programme rĂ©pond Ă
leur expérience de vulnérabilité et aux besoins pour lesquels elles font appel aux
relevailles. MĂ©thode : Recherche collaborative sâappuyant sur un devis de mĂ©thodes
mixtes. Volet quantitatif : DonnĂ©es dâenquĂȘte sur lâutilisation des relevailles compilĂ©es
par 8 CRP. Des analyses descriptives et de régressions multi-niveaux ont permis de
dĂ©gager des indicateurs de continuitĂ©, de productivitĂ© et de globalitĂ©, puis dâexplorer les
associations avec différentes variables. Volet qualitatif : Dix-sept entretiens individuels
et trois entretiens de groupe auprÚs de parents utilisateurs de relevailles (N = 28) ont été
réalisés dans 3 CRP situés dans différentes régions du Québec. Résultats : Au cours de la
période de collecte de données, 404 familles ont reçu des relevailles et un total de 4150
visites ont Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©es. La concentration des visites sous-jacente Ă lâindicateur de
continuité se traduit par une moyenne de 10,3 visites par famille, ainsi que par une
étendue moyenne de 109 jours entre la premiÚre et la derniÚre visite. La continuité
relationnelle indique que 88 % des visites sont rĂ©alisĂ©es par la mĂȘme assistante pĂ©rinatale.
La productivité se traduit par un nombre moyen de 4 à 5 visites par mois, dont 3 visites
par assistante périnatale. La globalité révÚle des pourcentages de tùches qui varie pour
chaque CRP selon les quatre profils suivants : 1) coaching; 2) instrumental; 3) nounou;
4) équilibré. Les retombées issues du volet qualitatif se traduisent par 3 constats : 1) les
familles expriment des dimensions biologique, psychologique et sociale de vulnérabilité;
2) les besoins motivant le recours aux relevailles relĂšvent des composantes restauratrice
(dormir), instrumentale (aide tĂąches/bĂ©bĂ© et enfants), de lâautogestion (temps pour soi) et
de lâexpression de soi (soutien Ă©motionnel et rĂ©confort); 3) les retombĂ©es sont plus
Ă©tendues que les besoins qui motivent le recours aux relevailles. LâintĂ©gration des
constats quantitatifs et qualitatifs révÚle que : 1) la continuité relationnelle se démarque
comme une force prépondérante; 2) les activités réalisées par les assistantes périnatales
répondent et vont au-delà des besoins exprimés par les parents; 3) la globalité et la
polyvalence des tùches réalisées suggÚrent un service personnalisé et pertinent, dont les
retombées rejoignent une majorité des résultats visés par le programme. Conclusion : Les
rĂ©sultats tĂ©moignent dâune utilisation qui se dĂ©marque par une continuitĂ© relationnelle et
une polyvalence qui assure un service pertinent, qui gagnera à se développer en
complémentarité avec les services offerts par les établissements de santé. Miser sur les
relevailles sâavĂšre important pour maximiser le mieux-ĂȘtre des familles
Evaluation of intersectoral collaborations : "Relevailles" and intersectoral collaborations. Brief Report.
HIGHLIGHTS âą In 3 of the 4 cases, the key actor in the collaborative network was the OCF coordinator/liaison officer. âą All the networks were vulnerable to the departure of a key actor. âą Collaborative networks did not include any perinatal assistants. âą 35 of the 37 HSSE actors involved in collaborative networks belonged to a local community services centre (CLSC), even when there was a birthing hospital or birthing centre in the HSSE. âą Five determinants contributed to or constrained intersectoral collaborations between OCFs and HSSEs. âą Sufficiency of resources, knowledge of the partner organization, and complementarity/flexibility in the delivery of services were determinants of collaborations. âą Six modes of OCF/HSSE collaboration were identified. âą There are few formal mechanisms for collaboration between organizations. âą Disagreements/misunderstandings on the mechanisms for sharing information about families occurred between organizations and even within organizations. âą Some parents perceived links between OCFs and CLSCs as falling into two modes of collaboration, namely 1) activating the request/recourse to partner organization services and 2) coordinating the services provided to families
Retombées auprÚs des familles utilisatrices : relevailles et collaborations intersectorielles : rapport bref.
Dans une optique de responsabilitĂ© populationnelle, les Ă©tablissements de santĂ© et de services sociaux (ĂSSS) sont
appelés à travailler davantage en partenariat avec les organismes communautaires Famille (OCF). Certains OCF
offrent un service de relevailles qui consiste Ă offrir un soutien postnatal Ă domicile qui sâadapte aux besoins de
chaque famille, afin dâĂ©couter, dâencourager, dâinformer et de soutenir lâorganisation du quotidien. Lâutilisation et les
impacts de ce service demeurent largement mĂ©connus, de mĂȘme que les collaborations entourant sa mise en Ćuvre
Ă mĂȘme les rĂ©seaux locaux de services des Ă©tablissements de santĂ© et de services sociaux
Evaluation of the implementation of an integrated primary care network for prevention and management of cardiometabolic risk in Montréal
<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>The goal of this project is to evaluate the implementation of an integrated and interdisciplinary program for prevention and management of cardiometabolic risk (PCMR). The intervention is based on the Chronic Care Model. The study will evaluate the implementation of the PCMR in 6 of the 12 health and social services centres (CSSS) in Montréal, and the effects of the PCMR on patients and the practice of their primary care physicians up to 40 months following implementation, as well as the sustainability of the program. Objectives are: 1-to evaluate the effects of the PCMR and their persistence on patients registered in the program and the practice of their primary care physicians, by implementation site and degree of exposure to the program; 2-to assess the degree of implementation of PCMR in each CSSS territory and identify related contextual factors; 3-to establish the relationships between the effects observed, the degree of PCMR implementation and the related contextual factors; 4-to assess the impact of the PCMR on strengthening local services networks.</p> <p>Methods/Design</p> <p>The evaluation will use a mixed design that includes two complementary research strategies. The first strategy is similar to a quasi-experimental "before-after" design, based on a quantitative approach; it will look at the program's effects and their variations among the six territories. The effects analysis will use data from a clinical database and from questionnaires completed by participating patients and physicians. Over 3000 patients will be recruited. The second strategy corresponds to a multiple case study approach, where each of the six CSSS constitutes a case. With this strategy, qualitative methods will set out the context of implementation using data from semi-structured interviews with program managers. The quantitative data will be analyzed using linear or multilevel models complemented with an interpretive approach to qualitative data analysis.</p> <p>Discussion</p> <p>Our study will identify contextual factors associated with the effectiveness, successful implementation and sustainability of such a program. The contextual information will enable us to extrapolate our results to other contexts with similar conditions.</p> <p>Trial registration</p> <p>ClinicalTrials.gov: <a href="http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01326130">NCT01326130</a></p
Assessing the evolution of primary healthcare organizations and their performance (2005-2010) in two regions of Québec province: Montréal and Montérégie
<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>The Canadian healthcare system is currently experiencing important organizational transformations through the reform of primary healthcare (PHC). These reforms vary in scope but share a common feature of proposing the transformation of PHC organizations by implementing new models of PHC organization. These models vary in their performance with respect to client affiliation, utilization of services, experience of care and perceived outcomes of care.</p> <p>Objectives</p> <p>In early 2005 we conducted a study in the two most populous regions of Quebec province (Montreal and Montérégie) which assessed the association between prevailing models of primary healthcare (PHC) and population-level experience of care. The <b>goal </b>of the present research project is to track the <it>evolution </it>of PHC organizational models and their relative performance through the reform process (from 2005 until 2010) and to assess factors at the organizational and contextual levels that are associated with the transformation of PHC organizations and their performance.</p> <p>Methods/Design</p> <p>This study will consist of three interrelated surveys, hierarchically nested. The first survey is a population-based survey of randomly-selected adults from two populous regions in the province of Quebec. This survey will assess the current affiliation of people with PHC organizations, their level of utilization of healthcare services, attributes of their experience of care, reception of preventive and curative services and perception of unmet needs for care. The second survey is an organizational survey of PHC organizations assessing aspects related to their vision, organizational structure, level of resources, and clinical practice characteristics. This information will serve to develop a taxonomy of organizations using a mixed methods approach of factorial analysis and principal component analysis. The third survey is an assessment of the organizational context in which PHC organizations are evolving. The five year prospective period will serve as a natural experiment to assess contextual and organizational factors (in 2005) associated with migration of PHC organizational models into new forms or models (in 2010) and assess the impact of this evolution on the performance of PHC.</p> <p>Discussion</p> <p>The results of this study will shed light on changes brought about in the organization of PHC and on factors associated with these changes.</p