Role and course of fibrinogen during pregnancy : whole blood analyses by thromboelastometry and relation to postpartum haemorrhages

Le rôle du fibrinogène dans les coagulopathies par hémorragie a fait récemment l'objet de travaux importants, la plupart hors du champ obstétrical. L'adaptation de la coagulation et du fibrinogène au cours de la grossesse est méconnue même si sa mise en jeu paraît indispensable à l'hémostase utérine lors de la délivrance. Nous avons donc étudié les modifications gestationnelles du fibrinogène et analysé leurs impacts sur la coagulation et l'hémorragie de la délivrance (HDD). Nous avons montré que le fibrinogène augmentait progressivement pendant la grossesse pour atteindre [3,5-6,5 g/L] (5ème-95ème p.) au 3ème trimestre. L'étude en thromboélastométrie (TEM) a révélé une élévation progressive du "potentiel coagulant" et de la fermeté du caillot chez la femme enceinte. Nous avons ensuite analysé le lien entre le taux initial de fibrinogène lors d'une HDD et le risque d'aggravation (Etude PITHAGORE 6). Le taux de fibrinogène était le meilleur marqueur du risque d'évolution grave. Des seuils de fibrinogène inférieurs à 2 et 3 g/L étaient associés à un risque accru d'aggravation par rapport aux femmes avec un taux > 3 g/L (respectivement OR=11,99 ; IC95% [2,56-56,06] et OR=1.90; IC95% [1,16-3,09]. Enfin l'étude en TEM a montré que les paramètres précoces CA5- et CA15-FIBTEM étaient étroitement corrélés aux taux de fibrinogène lors des HDD permettant l'optimisation du monitorage de la coagulation. Nos résultats nous conduisent à proposer deux scores de coagulopathie obstétricale prenant en compte les spécificités de la grossesse. Des essais seront nécessaires pour valider la pertinence de ces scores et pour évaluer le bénéfice de la compensation précoce en fibrinogène dans les HDDThe role of fibrinogen in haemorrhage-induced coagulopathies has recently been the subject of important work, most of it outside the field of obstetrics. The changes in coagulation and fibrinogen during pregnancy are poorly understood, even though its involvement is essential for uterine haemostasis during the afterbirth. We thus studied the course of fibrinogen levels during pregnancy and analysed their effects on coagulation and postpartum (third-stage) haemorrhage (PPH). We showed that fibrinogen increases progressively during pregnancy, reaching [3.5-6.5 g/L] (5th-95th p.) during the 3rd trimester. The thromboelastometry (TEM) study revealed a progressive increase in the coagulant potential and firmness of clots in pregnant women. We then analysed the association between the initial fibrinogen level during PPH and the risk of aggravation (in the PITHAGORE 6 study). A woman's fibrinogen level was the best marker of the risk that her condition would worsen. Thresholds below 2 and 3 g/L were associated with higher risks of aggravation than in women with fibrinogen concentrations >3g/L (respectively OR=11.99 ; 95% CI [2.56-56.06] and OR=1.90; 95% CI [1.16-3.09]. Finally the TEM study showed that FIBTEM assessment of the early indicators, clot amplitude at 5 and 15 minutes (CA5 and CA15), was closely correlated with fibrinogen levels during PPH and thus helped to optimise coagulation monitoring. Our results lead us to suggest two obstetric coagulopathy scores that take the specificities of pregnancy into account. Trials will be necessary to validate their relevance and to assess the benefits of early fibrinogen replacement in PP

Analyse descriptive du volume des pertes sanguines au cours de l'accouchement par voie basse et par césarienne

L'hémorragie de la délivrance est définie comme la survenue de pertes sanguines supérieures à 500 ml lors d'un accouchement par voie basse ou supérieures à 1000 ml lors d'une césarienne. Ces définitions, inchangées depuis plus de 70 ans, reposent pourtant sur des valeurs arbitraires qu'aucune étude scientifique n'a démontrées à ce jour. L'objectif principal de notre étude était de décrire la distribution du volume des pertes sanguines au cours de l'accouchement par voie vaginale et par césarienne chez des femmes ayant accouché après 24 SA dans notre maternité sur une période de deux ans. Nous avons inclus 7908 patientes pour lesquelles une mesure des pertes sanguines était réalisée de manière objective à l'aide d'un sac de recueil pour les accouchements par voie basse et au moyen d'une canule d'aspiration pour les césariennes. Les caractéristiques suivantes ont été estimées pour la distribution des pertes sanguines : la moyenne (+-écart-type), la médiane, l'intervalle interquartile (IIQ), le 5ème et le 95ème percentile et les valeurs extrêmes. Au cours de l'accouchement par voie basse, le volume moyen des saignements était de 180,1 ml (+-224,7 ml) alors que la valeur médiane du volume des pertes sanguines était de 100 ml (IIQ [100-200]). Le 95ème percentile est égal à 500 ml. Lors de l'accouchement par césarienne, le volume moyen des saignements était de 557,9 ml (+-496,2 ml) alors que la valeur médiane du volume des pertes sanguines était de 400 ml (IIQ [300-700]). Le 95ème percentile est égal à 1300 ml. Pour les césariennes, le 95ème percentile du volume de saignement était supérieur à la définition usuelle de l'hémorragie de la délivrance. Les rapports épidémiologiques alarmants sur l'évitabilité de la mortalité maternelle liée aux hémorragies de la délivrance n'incitent pas à relever ce seuil déclenchant une prise en charge spécifique. Néanmoins, nos résultats sur les normes de saignement au cours des césariennes devraient être pris en compte dans les études épidémiologiques et le suivi des indicateurs de qualité des soins pour éviter une sur-déclaration des hémorragies de la délivrance.LYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF

L'embolie amniotique, aspects pronostiques et obstétricaux à partir d'une série de 62 cas

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Etude ICAMs (Identification des Chorio-Amniotites par les Marqueurs sériques en cas de rupture prématurée des membranes précoce) (analyse préliminaire sur 55 patientes séléctionnées)

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Dérivation de lignées de cellules souches embryonnaires (cellules ES) chez le primate non humain

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Facteurs cliniques et biologiques associés à la chorioamniotite histologique dans les ruptures prématurées des membranes

Objectif : identifier la meilleure combinaison de variables biologiques et cliniques associées à la chorioamniotite histologique dans les ruptures prématurées des membranes. Schéma d'études : étude descriptive prospective multicentrique menée entre 2007 et 2009 dans six maternités françaises. Population : toutes les patientes avec rupture prématurée des membranes confirmée entre 24 et 37 semaines d'aménorrhée (SA). Méthode : Les patientes et les nouveau-nés ont été inclus prospectivement. Les patientes ont été suivies jusqu'à la sortie de la maternité et les nouveau-nés de leur naissance à la sortie du service de néonatalogie. Les échantillons sanguins maternels ont été prélevés toutes les 48 heures de l'inclusion à l'accouchement. Les placentas ont été analysés en anatomo-pathologie. Les associations entre la chorioamniotite histologique et les variables cliniques et biologiques ont été étudiées une par une puis des modèles logistiques multivariés ont été estimés. Les modèles de régression logistiques ainsi obtenus ont été étudiés et comparés selon leurs aires sous la courbe ROC (receiver operator characteristic) et selon les tests du rapport de vraisemblance. Leurs sensibilités, spécificités et valeurs prédictives pour la chorioamniotite histologique ont également été estimées. Résultats : l'analyse a inclus 295 patientes, 126 (42,7%) d'entre elles présentaient une chorioamniotite histologique. En analyse univariée, les variables suivantes étaient statistiquement associées à la chorioamniotite histologique : C-reactive protein (CRP), leucocytémie, Interleukine 6 (IL-6), Matrix metalloprotease 8 (MMP-8), MMP-9 et Human Neutrophile peptide (HNP), ainsi que les variables cliniques suivantes : contractions utérines, tachycardie fœtale, aspect du liquide amniotique. La CRP augmentait significativement la vraisemblance et l'aire sous la courbe ROC du modèle de prédiction classique (qui inclut la leucocytémie, les contractions utérines, la tachycardie fœtale et maternelle et l'aspect du liquide amniotique) : les aires sous la courbe étaient respectivement de 0,78[0,73-0,85] et 0,71[0,64-0,78], p<0,01. IL-6, MMP-8, MMP-9 et HNP n'augmentaient pas la vraisemblance du modèle. Conclusion : le modèle développé était un bon prédicteur de la chorioamniotite histologique. La CRP améliorait significativement la prédiction de la chorioamniotite histologique dans les ruptures prématurées des membranes par rapport aux variables cliniques associées à la leucocytémieLYON1-BU Santé (693882101) / SudocSudocFranceF

Analyse du lien entre les données anatomopathologiques placentaires et l'évolution néonatale après rupture prématurée des membranes précoce (étude ICAMs)

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Evaluation de l'incidence et évolution de la prise en charge des hémorragies du post-partum et des hémorragies graves au sein d'une maternité

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Relations médecins patients : comment en sommes-nous arrivés au climat actuel et comment y remédier ?

The French National College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) has heard the voices of womencomplaining of gynecological and obstetrical violence, and has taken action to try to restore doctor-patient trustand prevent women from forgoing gynecological care out of fear. From October 2021, aware of the specialnature of gynecological examinations, which touch on women’s intimacy, the CNGOF has published a charter for obstetric gynecology consultations, followed by a charter for birth rooms. We have drawn up recommendations for practice defining the circumstances in which the clinical examination and speculum placement are recommended. At the same time, we listened to our colleagues’ anguish about the confusion between gynaecological examination and rape, and asked that a clear distinction be made between sexual acts under criminal jurisdiction and vaginal or rectal medical examinations carried out as part of medical care.Le collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a entendu la parole des femmes se plaignant de violences gynécologiques et obstétricales et a réagi pour essayer de restaurer la confiance médecin-patiente et éviter que par crainte certaines femmes ne renoncent au suivi gynécologique. Dès octobre 2021, conscient de la particularité de l 'examen gynécologique qui touche à l'intimité des femmes, le CNGOF a publié une charte de la consultation de gynécologie obstétrique suivie d'une charte de la salle de naissance. Nous avons élaboré des recommandations pour la pratique définissant dans quelles circonstances l'examen clinique et la pose d'un spéculum sont recommandés. Dans le même temps nous avons entendu l'angoisse de nos confrères devant l'amalgame entre examen gynécologique et viol, et demandé que soient désormais bien distingués les actes à caractère sexuel relevant des juridictions pénales et les examens médicaux vaginaux ou rectaux pratiqués dans le cadre d'une prise en charge médicale