Vitamina D şi riscul cardiovascular: rolul medicului de familie în prevenţia cardiovasculară

Universitatea Ovidius, Constanţa, Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti, Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului Alessandrescu-Rusescu, Bucureşti, Universitatea Bioterra, Bucureşti, cabinet medical individualIntroducere Patologia cardiovasculară cunoaşte în ultimii ani o creştere alarmantă a incidenţei, HTA fiind considerată cea mai frecventă afecţiune în acest context. OMS consideră că bolile cardiovasculare constituie prima cauză de mortalitate în lume. Statisticile arată o creştere a incidenţei, astfel că ”în 2012 au existat 17,3 milioane decese, dintre care 7,3 milioane s-au datorat bolii coronariene, 6,2 milioane au avut un atac cerebral şi 9,4 milioane au avut drept cauză directă HTA”. În acelaşi sens, o analiză a OMS şi a Societăţii Internaţionale de HTA, realizată în 2014, a scos în evidenţă faptul că HTA constituie ”cel mai important factor de risc pentru deces şi dizabilitate la scară mondială” şi ”cel mai răspândit factor de risc cardiovascular de pe glob”. În România, prevalenţa HTA este foarte mare – aproximativ 7 milioane de persoane sau 40% din populaţia ţării. De asemenea, se constată apariţia bolii la vârste tinere, sub 40 de ani, ceea ce constituie un adevărat semnal de alarmă. Este important de precizat faptul că studiile au demonstrat că există o relaţie de interdependenţă clară între HTA şi riscul cardiovascular, uneori chiar independent de alţi factori de risc. Astfel, rolul medicului de familie este extrem de important, HTA fiind practic cea mai frecventă formă de boală cronică, monitorizată în cabinet. Prevenţia este esenţială, medicina de familie având un rol foarte important, fiind singura specialitate care are ca obiect de activitate şi prevenţia. Depistarea la timp a valorilor crescute de TA şi a celorlalţi factori de risc cardiovascular, tratarea corecta, prevenirea afectării organelor-ţintă şi a complicaţiilor, evaluarea corectă a riscului cardiovascular sunt obiectivele pe care trebuie să le aibă medicul de familie în abordarea şi managementul pacientului cu HTA şi risc de boală cardiovasculară. Obiective Există însă o multitudine de necunoscute încă în această patologie, cu identificarea a ”noi” factori de risc, ce ar putea avea rol în apariţia HTA şi a patologiei cardiovasculare, în determinarea unui risc cardiovascular crescut. Unul dintre aceşti ”noi” factori de risc cardiovascular este considerat, în ultimii ani, deficitul de vitamina D. Relaţia dintre vit. D şi riscul cardiovascular face obiectul mai multor studii în ultimii ani, dovedindu-se faptul că există o legătură directă între deficitul de vit. D şi un risc cardiovascular crescut. Material şi metodă de cercetare Am efectuat un studiu prospectiv, desfăşurat între anii 2011 şi 2017, pe un lot de 316 pacienţi din lista proprie de capitaţie, care au fost diagnosticaţi cu HTA, după o monitorizare de trei luni de zile ale valorilor TA (dintr-un lot total de 692 pacienţi). Parametrii monitorizaţi la toţi pacienţii incluşi în studiu au fost: greutate, înălţime, circumferinţa abdominală, indicele de masă corporala,Tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă, colesterol total, HDL, LDL, non-HDL colesterol, trigliceride, glicemie, uree, creatinina serică-RFG, acid uric, fibrinogen, VSH, hs-CRP (ca marker al riscului cardiovascular), calciu seric, osteodensitometrie. La 146 de pacienţi din lotul de 316 (F-106 şi B-40) s-a dozat şi vit. D (25-hidroxi vitamin D). Criterii de includere pentru acest studiu au fost: vârsta de 35-65 ani, prezenţa HTA+/-BCV, DZ, obezitate, depresie. Criterii de excludere: vârsta <35 ani şi >65 ani, prezenţa osteoporozei/osteopeniei în tratament, hipocalcemie sau afecţiuni tiroidiene în tratament. Valoarea normală a vit. D (25 hidroxi) a fost considerată >30 ng/ml (conform Societăţii Europene de Endocrinologie). Rezultate obţinute şi discuţii Cercetările efectuate în studiu au elucidat mai multe aspecte: • Valori mici (<10 şi 10-20 ng/ml), respectiv deficitul sever sau moderat de vit. D, se atestă mai frecvent la femei decât la bărbaţi. • Grupele de vârstă 41-50 de ani şi 51-60 de ani sunt cele mai expuse, mai ales la femei. • Obezitatea (evaluatăprinIMC,CA) este înrelaţie invers proporţională cu nivelul de vit. D (IMC şi CA crescute – vit. D scăzută), IMC este mai crescut la femei decât la bărbaţi, grupele de vârstă 41-50 de ani şi 51-60 de ani fiind mai expuse. • Relaţia dintre hs-CRP şi vit. D. Riscul cardiovascular moderat sau crescut (conform datelor şi valorilor de laborator) este prezent la peste 50% din pacienţii din lotul studiat. Se evidenţiază o relaţie invers proporţională între vit. D şi valoarea hs-CRP (vit. D scade, riscul cardiovascular creşte). • Corecţia deficitului de vit. D prin administrarea acestei vitamine, conform ghidurilor Societăţii Europene de Endocrinologie, a arătat o normalizare a valorilor – 25 (OH) vit. D, după 8 săptămâni de tratament. • La pacienţii care prezentau variabilitate a TA s-a obţinut o stabilizare a valorilor şi o scădere a TA sistolice cu 10-15 mmHg la 82% din pacienţii cuprinşi în studiu şi a TA diastolice cu 5-10 mmHg la 35%. Exista o seama de limite pe care studiile viitoare ar trebui sa le depăşească: încă mai este nevoie de dovezi care să explice relaţia dintre deficitul de vitamina D şi boala cardiovasculară, rolul suplimentării cu această vitamină în protecţia cardiovasculară. Concluzii Astfel, se poate considera că vitamina D are un rol important în organism, deficitul acesteia este foarte frecvent în populaţie şi ar putea fi considerat factor ”nou” de risc cardiovascular, iar grupa de vârstă 40-50 de ani are cele mai multe variabile şi este cea care poate fi abordată cel mai bine pentru prevenţie

Epigenetica şi determinismul bolilor nutriţionale

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti, Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului Alessandrescu-Rusescu, Bucureşti, Universitatea Bioterra, Bucureşti, Universitatea Ovidius, Constanţa, cabinet medical individual, Al IV-lea Congres al medicilor de familie din Republica Moldova cu participare internaţională 16-17 mai 2018 Chișinău, Republica MoldovaPrevenirea apariţiei bolilor, prevenţia primară, se extinde – pe lângă conceptul de promovare a sănătăţii – şi asupra perioadei prenatale, când au loc procesele de creştere şi diferenţiere, asociate cu o serie de posibile modificări epigenetice la nivelul fătului, cu răsunet asupra patologiei ulterioare a viitorului adult. Factorii de mediu, prin intermediul epigeneticii, pot predispune la apariţia unor boli nutriţionale. Mecanismele principale implicate sunt reprezentate de metilarea ADN, acetilarea şi metilarea histonelor, remodelarea cromatinei şi inactivarea ARNm. Uneori mecanismele epigenetice se întrepătrund cu cele genetice: se blochează anumite gene patogene sau determină hiperactivitatea unor gene normale, care sunt implicate astfel în apariţia diferitelor boli [1]. Legătura stabilită între mamă şi copil nu este numai una afectivă, comportamentul matern se reflectă şi în sănătatea şi dezvoltarea ulterioară a copilului, încă din perioada preconcepţională. Modificarea comportamentului alimentar prin creşterea consumului de glucide, prin alimentaţie hipercalorică, sedentarismul, fumatul sau expunerea la diferite noxe a viitoarei mame determină apariţia obezităţii şi a diferitelor tulburări metabolice nu doar la mamă, dar şi la viitorii copii [2]. Greutatea părinţilor în momentul concepţiei, precum şi existenţa unor boli cronice ca, de exemplu, diabetul zaharat de tip II, obezitatea, dislipidemia sau maladiile cardiovasculare în antecedentele eredocolaterale ale părinţilor condiţionează patologia nutriţională a viitorului copil. Dacă expunerea la diferiţi factori de risc are loc în anumite perioade ale evoluţiei, denumite „ferestre epigenetice”, efectele asupra fenotipului se vor manifesta la viitorul copil în diferite etape ale vieţii. Influenţa timpurie a epigeneticii determină starea de sănătate sau de boală a individului şi a urmaşilor lui [3]. În primele 20 de zile are loc prima fereastră epigenetică – expresia specifică, aleatoare a genelor de la cei doi genitori – genomic imprinting, cu efect asupra dezvoltării fetale, determinând apariţia tulburărilor neurologice, de dezvoltare sau metabolice. Al doilea moment important al modificărilor epigenetice este în perioada intrauterină, sub acţiunea elementelor lichidului amniotic (toxice, matale grele). Pe lângă această perioadă sensibilă, numită „perioada primelor 1000 de zile din momentul concepţiei”, se mai descriu ferestre epigenetice la pubertate sau menopauză. Fiecare boală cronică are propria ei fereastră epigenetică. În timpul perioadei de adult, factorii de risc acţionează pe gene sensibilizate anterior de factorii epigenetici implicaţi în primele ferestre epigenetice. Mecanismele epigenetice au anumite limite, nevoi şi sensibilităţi în diferite etape ale vieţii [4]. Există tot mai multe dovezi că obezitatea şi bolile metabolice care apar mai târziu au ca punct de plecare o primă expunere la nutrimente inadecvate înainte de naştere sau în copilăria timpurie. În perioada intrauterină, o alimentaţie inadecvată predispune la naşterea unor copii cu risc crescut de a dezvolta obezitate, ca urmare a activării genelor obezităţii sub acţiunea factorilor epigenetici încă din perioada de dezvoltare intrauterină [2]. Studiile pe animale au arătat transmiterea transgeneraţională a acestor modificări epigenetice, determinate de expunerea inadecvată la anumite nutrimente [5]. În scopul evaluării clinice a acestor influenţe, am monitorizat 78 de copii cu exces ponderal (39 fete, 39 băieţi), analizând antecedentele eredocolaterale comparativ cu un lot de 78 de copii normoponderali, aflaţi în evidenţele cabinetului de medicină de familie în perioada 2013-2015. Vârsta medie a întregului lot a fost de 11,6±04 ani (6–18 ani), în lotul copiilor cu exces ponderal vârsta medie a fost de 12,6±03 ani versus 11,6±03 ani în lotul celor normoponderali. S-a constatat ca prezenţa în antecedentele eredocolaterale a obezităţii reprezintă un factor de risc pentru apariţia obezităţii în copilărie, corelându-se pozitiv cu IMC (risc estimat de 1,26 (95% CI 0,9-1,7), precum şi prezenţa diabetului zaharat de tip II în antecedentele eredocolaterale creşte riscul apariţiei obezităţii la copii (riscul estimat 2,16 (95% CI 1,7-2,7). Toate aceste modificări au un grad de reversibilitate, astfel încât, dacă se intervine pe o anumită perioadă de timp prin revenirea la o alimentaţie echilibrată, factorii epigenetici vor acţiona prin inactivarea genelor ce predispun la obezitate, efectul fiind revenirea la normal a greutăţii urmaşilor. Dieta hiperlipidică determină hipermetilarea ADN-ului la nivelul genelor ce controlează activitatea celulelor adipoase şi a ţesutului muscular, determinând apariţia obezităţii. O dietă hipolipidică la pacienţii obezi determină hipometilarea ADN-ului la nivelul aceloraşi gene, având drept efect scăderea ponderală. Prin urmare, alimentaţia dezechilibrată şi obezitatea genitorilor pot predispune la obezitatea viitorilor descendenţi, încă din faza de preconcepţie

Interrelation of infection - immunity

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Institutul National pentru Sanatatea Mamei si Copilului "Alessandrescu-Rusescu", Bucureşti, Universitatea Bioterra, Bucureşti, Universitatea „Ovidius“, Constanţa, 5 Cabinet medical individual Iancu Mihaela AdelaImunitatea este capacitatea organismelor superioare de a se apăra împotriva unor agenţi străini cu potenţial distructiv, cum sunt bacteriile, virusurile, paraziţii, fungii şi toxinele (veninuri, substanţe chimice). Se realizează prin două mari sisteme de apărare: - sistemul de apărare nespecifică (imunitatea naturală, înnăscută); - sistemul de apărare specifică (imunitatea specifică, dobândită). Sistemul de apărare nespecifică este primul care intervine în timpul răspunsului imun, poate stopa cea mai mare parte a agresiunilor externe, dar este lipsit de specificitate. Prima linie de apărare în imunitatea înnăscută este asigurată de barierele epiteliale şi de celulele specializate şi antibioticele naturale prezente în epitelii, de mecanismele fiziologice (temperatura, pH-ul gastric, mişcările peristaltice şi ciliare, existenţa secreţiilor), toate funcţionând pentru a bloca intrarea agenţilor infecţioşi [1]. Dacă agenţii agresori trec de epiteliu şi intră în ţesuturi sau în circulaţie, sunt atacaţi de fagocite, limfocite specializate, denumite „natural killer” (NK), şi câteva proteine plasmatice, inclusiv proteine aparţinând sistemului complementului. Infecţiile rezistente la imunitatea naturală sunt combătute de imunitatea dobândită. Sistemul imun adaptativ constă din limfocite şi produşii lor (anticorpii). Se descriu două tipuri de imunitate adaptativă: 1. Imunitatea umorală, caracterizată prin: - apărare împotriva agenţilor infecţioşi extracelulari; - producerea de anticorpi de către LB. 2. Imunitatea mediată celular, caracterizată prin: - apărare împotriva agenţilor infecţioşi intracelulari; - LT efectoare, produc mediatori ai inflamaţiei şi distrug în mod specific celulele-ţintă [2]. Imunitatea dobândită se caracterizează prin specificitate, diversitate, memorie imunologică şi capacitate de a distinge elementele agresoare străine (nonself) de structurile proprii organismului. Sistemul imun cuprinde un ansamblu de celule circulante sau tisulare, imunoglobuline, mediatori şi organele-sursă ale acestora. Organele limfoide primare (sau centrale) sunt organele limfoide unde limfocitele se diferenţiază şi se maturează din celulele stem, sunt reprezentate de timus, ficatul fetal şi măduva hematogenă. Timusul reprezintă locul dezvoltării limfocitelor T, iar ficatul fetal şi măduva hematogenă postnatal reprezintă locul dezvoltării limfocitelor B. Organele limfoide secundare (periferice) sunt reprezentate de splină, ganglionii limfatici (organe capsulare) şi ţesutul limfoid difuz asociat tubului digestiv (GALT) sau căilor respiratorii (BALT), sau ţesutului cutanat (SALT). Celulele aparţinând liniilor B şi T migrează din organele limfoide primare în organele limfoide secundare (periferice), unde au loc cooperările celulare şi activarea limfocitelor, etapele celulare ale răspunsurilor umorale şi celulare. Celulele prezentatoare de antigen (APC) se împart în două categorii: - APC profesionale, reprezentate de macrofage, celule dendritice şi limfocitele B; - APC ocazionale, în care se includ neutrofilele, celulele endoteliale, celulele epiteliale şi cele epidermice. Limfocitele sunt celulele centrale ale sistemului imun, responsabile pentru imunitatea adaptativă şi atributele imunologice de diversitate, specificitate, memorie şi recunoaştere self/non-self. Celulele efectoare sunt limfocite şi alte leucocite nelimfoide (granulocite, macrofage). Inflamaţia reprezintă un mecanism complex prin care organismul elaborează mijloace de luptă şi apărare faţă de agenţii patogeni şi iniţiază evenimente structurale şi funcţionale reparatorii la nivelul ţesuturilor. La acest mecanism participă numeroşi componenţi celulari şi umorali, locali şi sangvini, performanţi şi eliberaţi de novo. Leziunea tisulară poate fi produsă de factori fizici (mecanici, termici, radiaţii ionizante), agenţi chimici (metale grele, acizi, baze, medicamente), agenţi infecţioşi (bacterii, fungi, virusuri, paraziţi), agenţi imunologici (autoimunitate). Inflamaţia poate fi acută sau cronică. Inflamaţia este procesul care permite anticorpilor, sistemului complement şi leucocitelor să intre la locul infecţiei, urmând fagocitarea şi destrucţia agenţilor patogeni. Limfocitele sunt necesare pentru a recunoaşte şi a distruge celulele infectate în ţesuturi. Inflamaţia începe cu eliberarea unor mediatori vasoactivi, care îşi au originea în mastocite, trombocite, la acestea asociindu-se componenţi plasmatici. Rezultatul este apariţia vasodilataţiei şi a edemului, precum şi activarea coagulării şi a sistemului complementului, generarea factorilor chemotactici pentru neutrofile şi alte celule inflamatorii. În acelaşi timp are loc migrarea neutrofilelor spre sediul tisular al inflamaţiei [1]. Odată ajunse în ţesuturi, celulele inflamatorii sunt stimulate pentru a elibera produşi bactericizi, inclusiv proteaze, radicali liberi ai oxigenului, citokine şi mediatori lipidici biologic activi, ca LTB4 şi factorul de activare plachetar (PAF). Celulele endoteliului vascular au un rol în modularea răspunsului imun – secretă mediatori ce reglează tonusul şi permeabilitatea capilară, dar şi activatori ai coagulării, fibrinolizei şi celulelor inflamatorii. Inflamaţia acută: formarea edemului, depunerea fibrinei şi prezenţa neutrofilelor la nivelul leziunii tisulare. Inflamaţia cronică: apariţia macrofagelor, limfocitelor, plasmocitelor şi eozinofilelor. Sunt posibile mai multe variante evolutive: - eliminarea agentului patogen şi a detritusurilor tisulare consecutive reacţiei inflamatorii, cu apariţia fenomenelor reparatorii care duc la restitutio ad integrum a ţesutului infectat; - inflamaţia persistă, cu dezvoltarea inflamaţiei granulomatoase; - leziunile pot fi ireversibile, rezultând proliferarea activă a capilarelor, fibroblastelor şi elementelor mezenchimale, consecinţa finală fiind formarea unei cicatrice şi pierderea unor funcţii tisulare