Pacientes de edad avanzada con infección por VIH: tratamiento y utilización de servicios sanitarios

INTRODUCCIÓN El porcentaje de pacientes de edad avanzada por VIH, entendido como aquellos con una edad superior a 49 años, está aumentando, debido a un tratamiento antirretroviral (TAR) más potente y seguro y a un incremento del porcentaje de pacientes diagnosticados a esta edad. Esta población de edad avanzada sufre un número de comorbilidades más elevado y a una edad más temprana que la población general, esto se acompaña de un mayor uso de fármacos concomitantes al tratamiento antirretroviral. OBJETIVO Estudiar las características clínicas y demográficas, el tratamiento antirretroviral, la medicación concomitante y la utilización de servicios sanitarios, de una población de edad avanzada con infección por VIH y comparar el consumo de medicamentos concomitantes al TAR y la utilización de servicios sanitarios, entre la población VIH y la población general. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se realizó en dos periodos de tiempo, 2011 y 2014, con un año de seguimiento cada uno. Se incluyeron los pacientes con infección por VIH con TAR dispensado por el Servicio de Farmacia del hospital en los dos periodos de estudio. Durante el 2011, se incluyeron pacientes que tuvieran 50 años o más y en el 2014 que tuvieran entre 50 y 64 años. Las variables recogidas fueron: demográficas; relacionadas con la infección por VIH (factor de riesgo de transmisión, año de diagnóstico de la infección, hepatitis C, carga viral y cifra de linfocitos CD4 al diagnóstico y al finalizar cada periodo de estudio); relacionadas con el TAR (año de inicio del TAR, fármacos antirretrovirales, motivo de cambio y grado de adherencia en el 2011 y 2014); relacionadas con la medicación concomitante (fármacos dispensados en oficinas de farmacia prescritos con receta médica oficial y con cargo al Servicio Aragonés de Salud durante los dos periodos de estudio); y utilización de servicios sanitarios durante el año 2014 (consultas con médicos especialistas, diferenciando entre primera y sucesivas consultas, consultas con médico de atención primaria (AP), asistencias al Servicio de Urgencias, ingresos hospitalarios y días de ingreso). La información se obtuvo de la historia clínica electrónica; del sistema informático del Servicio de Farmacia del hospital; y del sistema de información de consumo de medicamentos de Aragón. Del Servicio de Información para la Gestión del Hospital se obtuvo la información sobre asistencia sanitaria de la población general; de la base datos Integra se obtuvo el precio de los medicamentos antirretrovirales y del Servicio de Cargos a Terceros del hospital las tarifas correspondientes al año 2014. El estudio del TAR se hizo a nivel de principio activo, de familia de antirretrovirales y de combinaciones de las mismas. Se estimó el grado de adherencia de los pacientes en base al registro de dispensaciones (≥90%). Para analizar el uso de medicamentos concomitantes al TAR se utilizó el porcentaje de pacientes que recibió cada grupo de fármacos y la cantidad recibida, en forma de mediana DDD/fármaco/paciente/año. Se estudiaron las variables que podían influir en la probabilidad de ingreso hospitalario, y se comparó la utilización de servicios sanitarios entre los varones VIH y los de la población general. Por último, se evaluaron en términos monetarios las consultas médicas, asistencia a urgencias, ingresos hospitalarios y TAR recibidos durante el 2014 por la población VIH. RESULTADOS Los pacientes VIH de 50 años o más en tratamiento antirretroviral, son principalmente varones con edades comprendidas entre 50 y 59 años. Más del 60% de los pacientes VIH se diagnosticaron e iniciaron el TAR hace más de 10 años y en más del 40% se hizo con un retraso de diagnóstico (CD4<350/mcL). La mayoría tienen una buena respuesta inmunovirológica en la actualidad. Entre los dos periodos de estudio se observaron cambios de TAR en los pacientes, entre los que se encuentran para el segundo año de estudio, una mayor utilización de inhibidores de la integrasa (de 3,8% al 19,8%) y una disminución del uso de tenofovir (56,9% a 39,7%) en favor de abacavir (26,9% a 32,7%). Se observó un incremento del porcentaje de pacientes en monoterapia y otras combinaciones de fármacos diferentes a la triple terapia. La estimación de pacientes adherentes al TAR fue del 77,8% en el 2011 y del 73,4% en el 2014. Un mayor porcentaje de pacientes VIH respecto, a la población general, consumieron al menos 5 fármacos no antirretrovirales diferentes durante el 2014, en varones un 43,8% vs 27,8%, p<0,001, y en mujeres un 47,2% vs 40,4% p=0,321. En los dos periodos de estudio, un mayor porcentaje, estadísticamente significativo, de varones VIH en comparación con los varones de la población general utilizaron antibióticos, psicolépticos, antiepilépticos y medicamentos para alteraciones obstructivas pulmonares. Además en el 2014 se obtuvo un mayor porcentaje de varones VIH (p<0,05) que utilizaron antiácidos, beta-bloqueantes, analgésicos, psicoanalépticos y antihistamínicos. Respecto al consumo de medicamentos en mujeres, en el 2014, se obtuvo un mayor porcentaje de mujeres VIH respecto a la población general que utilizaron psicoanalépticos. En cuanto al número de días al año en tratamiento con medicamentos, en base a las medianas de DDD entre los pacientes en tratamiento, en 2011 y 2014 los varones VIH estuvieron más días en tratamiento con antibióticos y psicolépticos que los varones de la población general, y además en el 2014 también estuvieron más días con antitrombóticos, agentes modificadores de lípidos y analgésicos. En el 2014, las mujeres VIH estuvieron un mayor número de días al año en tratamiento con antiácidos, agentes modificadores de lípidos y psicolépticos que las mujeres de la población general. Cuando la comparación se realizó en medicamentos agrupados por aparatos o sistemas, se obtuvo una mayor proporción de varones VIH, respecto a los de población general, que utilizaron analgésicos, antiinfecciosos, fármacos para el aparato digestivo, respiratorio y para el sistema nervioso central (SNC) (p<0,05). En cambio, no se hallaron diferencias en el porcentaje de pacientes que consumieron medicamentos para el aparato cardiovascular entre ambas poblaciones. En cuanto al número de días en tratamiento, basado en la mediana de DDD, fue mayor en los varones VIH respecto a los varones de la población general en antiinfecciosos y fármacos para el SNC, con diferencias estadísticamente significativas. En el análisis en detalle de uso de antibióticos, hubo un mayor consumo en la población VIH respecto a la población general, fundamentalmente para los antibióticos, trimetropim/sulfametoxazol (14,9% vs 1,4%, p<0,001), azitromicina (30,9% vs 21,1%, p=0,024), levofloxacino (13,8% vs 5,0%, p<0,001) y moxifloxacino (13,8% vs 5,1% p<0,001), y además consumieron un mayor número de días por paciente y año de sulfamidas y macrólidos. Los predictores de tener un ingreso hospitalario en la población VIH fueron, la mayor utilización de otros servicios sanitarios y una menor cifra de CD4. Se observó una mayor utilización de servicios sanitarios en los varones de la población VIH, respecto a los de población general, en cuanto a la primera consulta con médico especialista e ingreso hospitalario en los grupos de edad de 50 a 54 años y de 55 a 59 años, y una mayor utilización del Servicio de Urgencias en todos los tramos de edad. La mediana del coste sanitario anual por paciente VIH es de 8.929€, en su mayoría debido al tratamiento antirretroviral, 7.520€. El coste sanitario es mayor en pacientes con inmunosupresión severa y en los que presentan algún ingreso. CONCLUSIONES El porcentaje de pacientes de edad avanzada con infección por VIH está en aumento. Estos consumen un número de medicamentos concomitantes al TAR mayor que la población general, así como una mayor utilización de recursos sanitarios. El coste sanitario es mayor en aquellos con inmunosupresión severa. Es necesario realizar un esfuerzo para diagnosticar de forma precoz la infección por VIH, reforzar la adherencia al TAR y revisar de forma sistemática factores de riesgo cardiovascular y utilización de medicación concomitante, para atender de una forma más integral y adecuada a estos pacientes de edad avanzada con infección por VIH

Influencia de los factores epidemiológicos y socioeconómicos en la evolución de la infección VIH.

Introducción: Existe la percepción por parte de los facultativos que tratan a pacientes VIH de la existencia de una serie de circunstancias referidas por los mismos de índole económica, laboral y social, agravadas en los últimos años, que parecen repercutir de forma negativa en su correcto control ambulatorio. El objetivo del presente estudio es describir la influencia de estas variables sobre la evolución de la infección. Métodos: Estudio observacional, descriptivo, de corte transversal sobre una muestra constituida por los pacientes con infección VIH citados en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas en un periodo de tiempo comprendido entre el 9 de Marzo y el 10 de Abril del 2015. La recogida de datos se efectúa mediante un cuestionario estructurado y organizado en dos bloques, el primero a cumplimentar por el propio paciente y el segundo por el facultativo. El cuestionario incluye datos demográficos, sociolaborales y cuestiones en relación al seguimiento y tratamiento ambulatorio. Resultados: Muestra 153 pacientes, 144 encuestas evaluadas. 62.5% hombres, media de edad 45.67, 34% mayores de 50 años; 29.2% extranjeros; 50% con nivel de estudios primarios o inferior. Un 36.8% con problemas laborales (contratos temporales o sin contrato y en paro), 21.5% carece de ingresos económicos propios. En un 13.2% nadie del entorno conoce el diagnóstico de infección. Cambian la cita 15.9% por problemas laborales y de desplazamiento, faltan 12.6% por estos motivos. Un 86.8% presenta carga viral indetectable. Discusión: Se percibe todavía una situación de fondo de miedo al rechazo. Los fallos o cambio en el día de consulta reflejan como problema de fondo situaciones laborales precarias y problemas de desplazamiento de origen económico, a pesar de esto existe un buen control inmunovirológico

Infección por VIH y gestación

Antecedentes: El objetivo fundamental del manejo de la mujer con infección VIH gestante o con deseo de quedarse embarazada, es la prevención de la transmisión vertical. Para ello, es necesario un asesoramiento adecuado por parte de los profesionales sanitarios y garantizar el acceso al tratamiento antirretroviral óptimo, que le permitirá alcanzar una carga viral indetectable que evitará la transmisión vertical de la infección. Objetivo: Revisión de la evidencia en relación al control de la gestación en la mujer con infección VIHMaterial y métodos: Se han revisado las guías y protocolos más actuales del VIH en población general y en la mujer gestante. Adicionalmente, se ha ampliado la búsqueda a través de bases de datos como PubMed y Cochrane Library, con un posterior análisis de todos aquellos estudios relevantes publicados a nivel mundial durante los últimos años. Resultados: Se recogen las recomendaciones establecidas del manejo clínico y terapéutico de la gestante con VIH, así como la relación entre los parámetros obstétricos y el perfil virológico. Conclusiones: Ninguna mujer debería afrontar su embarazo sin conocer su condición de infectada por el VIH ni llegar al parto sin conocer su estado virológico. Alcanzar una carga viral indetectable es una prioridad en todo paciente infectado por VIH, pero más en este grupo poblacional, en el que es tan importante garantizar el bienestar tanto materno como fetal. <br /

Descripción de las características epidemiológicas y clínicas y evaluación del pronóstico de una cohorte de pacientes con diagnóstico de neoplasia maligna e infección VIH y comparación con la población de referencia

En las últimas décadas, el importante avance en el tratamiento antirretroviral (TAR) ha producido una modificación en la historia natural de la infección por VIH, lo que ha conllevado una mejora de la función inmune, aumento de la supervivencia y calidad de vida en los pacientes infectados por VIH (PIV) y un descenso en la incidencia de tumores definitorios de SIDA (TDS) e infecciones oportunistas (1). Son considerados TDS, por su frecuencia aumentada en PIV (2) y todos ellos relacionados con otras infecciones virales, el Sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin y el carcinoma invasivo de cérvix (3). Hoy en día, los PIV tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones no relacionadas con el VIH, incluidos los tumores no definitorios de SIDA (TNDS). El riesgo parece ser claramente mayor para los TNDS asociados con otras infecciones virales y el tabaquismo (4), factores que son particularmente prevalentes en los PIV. Secundario al incremento en la incidencia de TNDS, la patología tumoral se sitúa actualmente como una de las principales causas de muerte y hospitalización en este grupo de pacientes (5). Este cambio en el espectro de la patología tumoral en PIV es consecuencia de múltiples factores, como el aumento en la esperanza de vida(6), la activación crónica del sistema inmune secundaria al propio TAR y su toxicidad, la activación de vías inflamatorias y de coagulación, la asociación con factores de riesgo conductuales, como el consumo de tabaco o alcohol, y la coinfección con virus oncogénicos, como el virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), el virus del papiloma humano (VPH) o el virus de Epstein Barr (VEB). Sin embargo, el papel de la inmunosupresión en el desarrollo de los TNDS es controvertido.Además, el efecto carcinogénico de la quimioterapia, la inmunodepresión secundaria o el propio envejecimiento de los PIV podrían incrementar el riesgo de desarrollar segundos tumores. Por otro lado, a pesar de la escasa información, actualmente el tratamiento oncológico se considera seguro y efectivo en PIV y se recomienda ofrecer a los PIV el mismo que a la población general, acorde a su histología, estadio y situación funcional, no realizando modificaciones en los esquemas terapéuticos exclusivamente condicionadas al diagnóstico de infección VIH. Sin embargo, debemos tener en cuenta que los PIV que desarrollan cáncer se benefician de un equipo multidisciplinar (7) para su tratamiento, constituido por oncólogos y especialistas en el manejo de enfermedades infecciosas, con el fin de minimizar el riesgo de infecciones oportunistas, interacciones farmacológicas y toxicidades añadidas. La incidencia de las diferentes neoplasias se ha estudiado bien (8,9), pero se sabe poco sobre el pronóstico y los factores que influyen en este antes y después de un diagnóstico de cáncer en PIV. Estos datos son importantes ya que pueden facilitar la toma de decisiones del facultativo sobre el tratamiento a realizar, el manejo paliativo o la priorización de comorbilidades.La inmunodeficiencia se considera uno de los posibles factores pronósticos. Como hemos podido observar en diferentes estudios el aumento en la cifra de linfocitos T CD4 superior a 200/mm3, se asocia de manera independiente a una disminución de la incidencia de neoplasias, tanto TDS como TNDS (10). Esta relación está bien establecida en los TDS. Por el contrario, aunque existe una creciente evidencia de la asociación inversa entre el grado de inmunosupresión y el desarrollo de TNDS (11), en algunos estudios publicados no se ha demostrado claramente esta relación(12).También se ha objetivado que la ausencia de TAR se asocia a un aumento de la mortalidad, motivo por el que se recomienda iniciar o continuar el TAR durante el tratamiento oncológico, ya que contribuye al aumento en la supervivencia a corto y mediano plazo en TDS. Los factores protectores más importantes frente al desarrollo de neoplasias en los PIV son mantener un recuento de linfocitos T CD4 superior a 500/mm3 y una carga viral indetectable. ObjetivosEl objetivo principal de nuestro trabajo es analizar retrospectivamente la supervivencia global (SG) de una cohorte unicéntrica de PIV desde el diagnóstico de neoplasia maligna, comparando el pronóstico en función de TDS/TNDS, y según la cifra de linfocitos T CD4 superior o inferior/igual a 200/mm3.Otros objetivos secundarios son describir las características epidemiológicas y clínicas de los PIV con una o varias neoplasias malignas, comparar las diferencias de los PIV que desarrollaron un TDS frente a un TNDS, analizar la aparición de segundas neoplasias, comparar las diferencias en SG desde el diagnostico de infección VIH y tras el de neoplasia maligna, comparar la mortalidad secundaria a tumores de nuestra cohorte de PIV y cáncer y la población española de referencia.MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo, sobre una cohorte de 788 PIV controlados en el Servicio de Enfermedades Infecciosas de un hospital de tercer nivel, de los que 133 desarrollaron una neoplasia maligna durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2016. El Comité de Ética de Investigación Clínica de la comunidad autónoma evaluó y emitió un dictamen favorable a la realización del proyecto. La selección de los pacientes incluidos se realizó a través de revisión de historia clínicas reconocidas por la Unidad de Codificación del centro, con diagnósticos de infección VIH y neoplasia maligna.Se recogieron variables epidemiológicas (edad, sexo, consumo de tabaco, alcohol, drogas por vía parenteral y coinfección con virus oncogénicos), en relación a la infección VIH (años de evolución, TAR, carga viral, recuento de linfocitos T CD4 y existencia de SIDA previo en el momento inmediatamente anterior al diagnóstico del tumor) y en relación a la patología tumoral (fecha del diagnóstico, tipo de neoplasia y estadio al diagnóstico, tratamiento, fecha del fallecimiento si procedía y diagnóstico de segundos tumores).Para valorar el pronóstico los PIV de la cohorte se dividieron en grupos: TDS, TNDS, recuento de linfocitos T CD4 inferior o igual a 200/mm3 y recuento mayor a 200/mm3.Se definió como segunda neoplasia la aparición, simultánea o no, de otro tumor maligno distinto, en el mismo o diferente órgano que el primero, y excluyéndose la posibilidad de que uno fuese metástasis del otro.Análisis estadísticoEl procesamiento y análisis estadístico de los datos recogidos se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS. Se realizó un estudio estadístico descriptivo univariado presentándose las variables cualitativas mediante la distribución de frecuencias y porcentajes de cada categoría y se exploró si las variables cuantitativas siguen o no una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, dando indicadores de tendencia central (media) y dispersión (desviación estándar).El análisis de supervivencia se realizó mediante el método de Kaplan-Meier y se comparó según el test de log-rank. Se completó el análisis con la construcción de modelos de regresión multivariante de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la influencia de la cifra de linfocitos T CD4 igual o inferior a 200/mm3 en la supervivencia, corrigiendo el efecto producido por la presencia de otras variables de confusión, en este caso la edad, el sexo y la carga viral, que según lo expuesto en series previas también podrían estar relacionadas con el pronóstico tanto en TDS como en TNDS (13).La SG se calculó desde el diagnóstico de la neoplasia maligna hasta la última fecha de seguimiento previa al final del período de observación del estudio o hasta producirse el evento final, que en nuestro estudio correspondía al fallecimiento. En todos los casos se consideró que los resultados fueron estadísticamente significativos cuando p Por último, se realizó un análisis comparativo mediante tasas de mortalidad, entre los datos obtenidos en nuestra cohorte de pacientes y los datos de la población española de referenciaRESULTADOS Análisis descriptivo univariadoSe recogieron 149 neoplasias en 133 PIV. La edad media al diagnóstico fue de 45,74 +/- 10 años y la mayoría de los pacientes eran varones (68,4%). El 65,4% eran fumadores, el 27,1% consumía de alcohol de forma habitual y el 44,4% reconocía ser usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) actualmente o en el pasado. En cuanto a la coinfección con virus oncogénicos, se objetivó serología de VHB con el antígeno de superficie (HBsAg) positivo en el 36,1% y serología de VHC con prueba de ARN positiva en el 50,4%. En cuanto al VPH la serología era positiva en el 14,3% de los pacientes, pero este dato se desconocía en el 66,9%. Por último, la serología del VEB era positiva en el 7,5% de los pacientes y esta determinación no se había realizado en el 30,1%.El 36,1% de los PIV presentaban categoría C previa (SIDA) y el 28,6% no recibían TAR al diagnóstico oncológico. En el 15,79% de los pacientes se realizó diagnóstico simultáneo de la infección VIH y la neoplasia maligna. El 39,1% de los PIV presentaban un recuento de linfocitos T CD4 inferior o igual a 200 células/mm3, dentro del subgrupo de TDS el 60% mientras que en el de TNDS el 38,5%. En el 88,7% el cociente de linfocitos T CD4/CD8 era inferior a 1 y en el 41,4% se objetivó una carga viral indetectable al diagnóstico tumoral. En cuanto a la neoplasia, se diagnosticó un TDS en el 41,4% frente a un TNDS en el 58,6% de los PIV. En el 42,1% de los casos el diagnóstico se realizó en estadio IV y el 55,6% de los PIV al termino del estudio habían fallecido. El tipo de neoplasia más frecuente, según podemos ver en la figura 1, fue el linfoma no Hodgkin (LNH) con 28 casos (21,1%), seguido del cáncer de pulmón presente en el 15% de los casos (20), carcinoma de cérvix en el 11,3% (15), sarcoma de Kaposi (SK) (12 pacientes, 9%), hepatocarcinoma (11 pacientes, 8,3%), linfoma de Hodgkin (LH) (10 pacientes, 7,5%), carcinoma de canal anal (6 pacientes, 4,51%) y el resto de cánceres menos frecuentes se engloba en el apartado de otros.Se diagnosticó una segunda neoplasia en 16 pacientes (12%). De estos segundos tumores diagnosticados el 25% eran TDS y el 75% TNDS. Análisis bivariadoSe encontraron diferencias significativas en los grupos en cuanto a edad (p 0,004) al diagnóstico de la neoplasia, siendo mayor en el grupo de TNDS, y sexo, a favor del porcentaje de varones (p 0,001), de especial relevancia en TNDS. Si analizamos la media del tiempo en años desde el diagnóstico de la infección VIH hasta el diagnóstico tumoral, en general, es claramente superior en el grupo de TNDS (p 0,011). Sin embargo, por subgrupos podemos ver como el porcentaje de diagnóstico simultáneo de VIH y cáncer fue significativamente mayor en el grupo de TDS (p 0,01).En cuanto a la situación inmunovirológica, se vieron diferencias estadísticamente significativas en el subgrupo con recuento de linfocitos T CD4 igual o inferior 200/mm3 mayor en el grupo de TDS (p 0,007), en el subgrupo de carga viral indetectable (p 0) y cociente CD4/CD8 ≥ 1 (p 0,019) superior en el grupo de TNDS. En el análisis cuando se estratifica a los pacientes según si el diagnostico tumoral se ha realizado en la primera mitad del periodo de seguimiento del estudio, comprendido entre los años 2000 – 2008 o en la segunda mitad, entre el 2009 – 2016 se evidencian diferencias significativas en edad, siendo superior en el grupo diagnosticado entre 2009-2016 (p 0,002), al igual que en cuanto al tiempo en años transcurrido desde el diagnostico de infección VIH hasta el diagnóstico oncológico (p 0,021). Por otra parte, en cuanto a la evolución se observan diferencias importantes, siendo mayor el porcentaje de exitus en el primer grupo (p 0,018). También se objetivan diferencias relevantes en la situación inmunovirológica, siendo mayor el recuento de linfocitos T CD4 Además, observamos diferencias estadísticamente significativas entre el porcentaje de pacientes diagnosticados de TDS y TNDS. Así pues, en el primer período es mayor el diagnóstico de TDS mientras que en el segundo es superior el de TNDS (p 0,004). SupervivenciaSe encontraron diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia (log – Rank p=0,046) desde el diagnóstico de la infección VIH y tras el diagnóstico de neoplasia maligna hasta la última fecha de seguimiento previa al final del período de observación del estudio o hasta producirse el evento final, que en nuestro estudio correspondía al fallecimiento. La mediana de SG era de 17 años (IC 14,96 – 19,63), en TDS era de 13 años (IC 10,17 – 16,04) y por último en TNDS era de 19 años (IC 16,38 – 21,87).Se objetivó una reducción del riesgo de muerte del 41,3% de los PIV diagnosticados de TNDS frente a los que presentaban TDS.Se calculó la supervivencia de los PIV tras el diagnostico de neoplasia maligna hasta la última fecha de seguimiento previa al final del período de observación del estudio o hasta producirse el evento final, que en nuestro estudio correspondía al fallecimiento, pero no se encontraron diferencias significativas (p= 0,53). Además, se calculó la supervivencia en función de las cifras de linfocitos T CD4 en ambos subgrupos, TDS (p=0,031) y TNDS (p=0,005), objetivándose una diferencia estadísticamente significativa a favor de la cohorte con un recuento de linfocitos T CD4 mayor a 200/mm3. La media de supervivencia en el subgrupo de TDS era 5,33 años (IC 95% 2,82- 7,85) en los PIV con cifras de linfocitos T CD4 iguales o inferiores a 200/mm3 frente a 9,89 años (IC 95% 1,75-6,45) con recuento superior a 200/mm3. En la cohorte de TNDS, la media de supervivencia de los PIV con linfocitos T CD4 igual o inferior a 200/mm3 era de 3,59 años (IC 95% 2,11-5,07) frente a 7,03 (IC 95% 5,25-8,81) con cifras de linfocitos T CD4 superiores a 200/mm3. Podemos afirmar que en el grupo de TDS se objetiva una reducción del riesgo de muerte del 56,6% y en el grupo de TNDS del 55,5 de los pacientes con recuento de linfocitos T CD4 superior a 200/mm3 frente a los que presentaban una cifra igual o inferior a 200/mm3. Tasas de mortalidadSi observamos las tasas de mortalidad de los TDS, objetivamos que el porcentaje de mortalidad en nuestra cohorte, en los PIV con diagnóstico de LNH es del 71,4%, superior al de la población general. Lo mismo ocurre con el SK con una mortalidad superior en nuestro estudio frente a la estimada en la población española. Por último, en cuanto al carcinoma de cérvix, la mortalidad es similar, aunque levemente inferior en nuestros pacientes.En cuanto a los TNDS, la mortalidad tras el diagnóstico de carcinoma pulmonar es elevada y similar en nuestra cohorte y en la población española. El porcentaje de mortalidad objetivado en el hepatocarcinoma es inferior en los PIV, en el LH superior en nuestra cohorte y en el carcinoma de canal anal, colon y recto similar en ambas poblaciones.DISCUSIÓNEn nuestro estudio se describen las características de 133 PIV que desarrollaron alguna neoplasia maligna en un periodo de 17 años de seguimiento. A pesar de las limitaciones relacionadas con su naturaleza observacional, descriptiva y retrospectiva, con los sesgos de selección e información que esto conlleva, los resultados no difieren en gran medida de otras series descritas previamente.En la era del TAR la infección por VIH se ha transformado en una enfermedad crónica, aumentando la incidencia de nuevas comorbilidades, en detrimento de las complicaciones de tipo infeccioso. Actualmente en esta población los tumores malignos se encuentran entre las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad. Un estudio realizado en Estados Unidos observó que el diagnóstico de neoplasias malignas en PIV representaba un incremento de aproximadamente el 50% respecto a la incidencia esperada de cáncer en la población general(14). Además, se ha observado que muchas de las neoplasias diagnosticadas en PIV están directamente relacionadas con otras infecciones virales, estimándose que el 15% de todos los cánceres tiene un agente infeccioso en su origen(15), aunque el VIH no sea en sí mismo un virus oncogénico.Los tipos de neoplasias malignas más frecuentes diagnosticadas en nuestra cohorte difieren de los tumores con una incidencia estimada mayor en la población general en España durante el año 2018, según el informe de la sociedad española de oncología médica realizado con datos obtenidos de GLOBOCAN 2012 y extrapolados a los datos de la población española proporcionada por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Mientras que en nuestro trabajo el tumor más frecuente diagnosticado fue el LNH, seguido del carcinoma de pulmón, carcinoma de cérvix, SK, hepatocarcinoma y LH, en la población general los que tienen una mayor incidencia son el carcinoma colorrectal, de próstata, pulmón, mama y vejiga. Aunque la neoplasia más frecuente en nuestro estudio es un TDS, el LNH, en los resultados globales, en más de la mitad de pacientes se diagnosticó un TNDS (58,6%), lo que refleja la tendencia actual de riesgo aumentado de desarrollar este tipo de tumores en detrimento de los TDS (41,4%) (16), como se ha reflejado en estudios previos. Además, estos datos apoyan en PIV una mayor incidencia de algunos tumores asociados a otros factores de riesgo como la inmunodeficiencia con el LNH y el SK, el hábito tabáquico con el cáncer de pulmón, los VHC y /o VHB con el hepatocarcinoma, el VPH con el carcinoma de cérvix o el VEB con el LH. Estos virus son mucho más prevalentes en PIV que en población general, más virulentos y con mayor potencial oncogénico. En nuestra cohorte, se ha objetivado una posible relación directa entre infección por VHC, VHB, VPH o VEB y el desarrollo de una neoplasia maligna en el 19,55% de los casos, aunque este porcentaje podría aumentar si se conocieran las serologías víricas en todos los pacientes. Desafortunadamente, muchas preguntas con respecto a la relación entre el VIH y la etiología de los TNDS aún se desconocen. En nuestra serie se puede observar la persistencia de conductas de riesgo oncogénico en los PIV. Un importante porcentaje de pacientes eran fumadores (65,4%) o reconocía el consumo, actual o previo, de drogas por vía parenteral (44,4%). Si analizamos los TNDS podemos destacar un elevado número de carcinomas de pulmón, ya recogido en estudios previos, probablemente relacionado con el hábito tabáquico. Aunque hay otros trabajos que han constatado el incremento de las neoplasias de pulmón en PIV independientemente de la edad y del tabaco, proponiendo como hipótesis la inmunodepresión celular mantenida y los efectos del TAR (17). Además, sabemos que el mantenimiento de hábitos tóxicos y la inmunodepresión crónica propia del VIH añadida a la producida por los potentes tratamientos oncológicos conlleva un riesgo añadido que puede influir en el desarrollo de segundas neoplasias malignas, cuya incidencia probablemente se incrementará en el futuro. Un 12% de nuestros pacientes desarrollaron un segundo tumor, un porcentaje superior al objetivado en series previas (18). En nuestro estudio destaca, también, el alto porcentaje de pacientes, 16% aproximadamente, en los que se realizó un diagnóstico simultáneo de infección VIH y la enfermedad neoplásica. En estos casos es particularmente importante realizar la determinación de infección VIH, ya que un diagnóstico temprano reduce el riesgo de muerte. En Estados Unidos, una de cada siete personas que son VIH positivos no lo saben, (19) por lo que, siguiendo las indicaciones de los centros de control y prevención de enfermedades recomiendan realizar, a todos los pacientes con diagnóstico de cáncer, screening de infección VIH, siempre que ellos acepten y no se haya realizado previamente, debido a que esta determinación puede mejorar los resultados clínicos. En España, sin embargo, está recomendación se está debatiendo y todavía no se ha generalizado.El recuento bajo de linfocitos T CD4 se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar TDS. Esta asociación no está clara en los TNDS, hay estudios que la encuentran (20) y otros que no (21). Además, parece que en TNDS podría tener mayor valor pronóstico el nadir de CD4 que la cifra al diagnóstico del tumor (22). En cuanto a la situación inmunitaria de los pacientes de nuestro estudio, cabe destacar que el subgrupo de pacientes con diagnóstico de un TDS presentaba un porcentaje de linfocitos T CD4 inferior/igual a 200/mm3 mayor (60%) que el de TNDS (38,5%) como cabría esperar y de acuerdo con lo objetivado en series previas, dada la clara relación entre inmunodepresión y TDS. Según los datos obtenidos en la cohorte de un estudio italiano (13), el recuento de linfocitos T CD4 inferior a 200/mm3 se considera, además de un factor de riesgo para el desarrollo tumoral, uno de los posibles factores pronósticos, predictor de un aumento de mortalidad, tanto en TDS como en TNDS. Los resultados obtenidos en el análisis de supervivencia de nuestro estudio, están en línea con los escasos datos publicados previamente. Se confirma que el recuento de linfocitos CD4 inferior o igual a 200/mm3 previo al diagnóstico tumoral es un factor pronóstico, relacionado con una peor supervivencia, de forma estadísticamente significativa en PIV, tanto en el subgrupo de TDS (p=0,031) como en el de TNDS (p=0,005). Podemos afirmar que en el grupo de TDS se objetiva una reducción del riesgo de muerte

Nuevos diagnósticos VIH y estrategia PrEP en el Área Sanitaria III de Aragón

Introducción: el número de infecciones anuales por VIH en España se mantiene estable. Como medida de prevención primaria, en septiembre de 2019 se incluye la estrategia PrEP en la cartera básica nacional de servicios dirigida a grupos de riesgo.Objetivo: conocer la incidencia y epidemiologia de las nuevas infecciones VIH en los últimos 5 años en Aragón y el perfil de los usuarios de PrEP en el Área sanitaria III.Material y método: estudio descriptivo, retrospectivo de las nuevas infecciones VIH en nuestro Área, desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de 2021 y de los usuarios que inician PrEP en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa desde el 1 de enero de 2021 al 31 de marzo de 2022. Para el primer análisis se utilizaron los datos numéricos de los nuevos diagnósticos de VIH en el HCULB con los datos recogidos por el Servicio de Vigilancia Epidemiológica de Aragón. Se recogieron variables sociodemográficas, clínicas, analíticas y de adherencia y tolerancia. Resultados: se diagnosticaron 159 nuevos casos de VIH, la mayoría varones, con media de 39,40 años. El 43% eran españoles y el 27% provenían de África del Norte. La vía de transmisión mayoritaria fue la heterosexual (58%). En relación al programa PrEP, 36 individuos solicitaron inclusión en este programa, 35 hombres y 1 transexual, con media de 33,78 años. Un 55% eran españoles y 28% sudamericanos. Se incluyeron 35, al diagnosticarse VIH en un sujeto en la primera visita. Se realizaron 135 frotis para despistaje de ITS, 25 (18,52%) resultaron positivos, el 68% asintomáticos. Se trataron 14 lúes. Las diferencias en la función renal a los 0, 3 y 6 meses no fueron significativas. Hubo 8 abandonos. La adherencia y tolerancia fueron favorables. Conclusiones: las nuevas infecciones por VIH continúan siendo un problema prevalente; el perfil epidemiológico de los nuevos diagnósticos y de la población incluida en programa PrEP es muy similar. En nuestro estudio, la adherencia a la PrEP resulto elevada, a lo que contribuyo los escasos efectos adversos y la nula toxicidad. El abordaje multidisciplinar sobre salud sexual que exige la implementación del programa PrEP es una estrategia de prevención primaria que se prevé que sea costo-efectiva por la disminución en el número de casos de VIH y por la detección y tratamiento precoz de ITS, la mayoría asintomáticas, lo que minimiza su trasmisibilidad.<br /

Evolución de la función pulmonar en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que inician tratamiento antirretroviral (TAR)

La esperanza de vida de los pacientes VIH en el primer mundo ha aumentado ostensiblemente desde el año 1996, año en el que se generalizó el tratamiento antirretroviral (TAR). Ello ha dirigido la investigación médica en el propio virus, dejando de lado no solamente sus consecuencias sobre el sistema inmune, sino también respecto a la acción del propio virus “per se” a nivel de otros órganos y sistemas. De esta forma, hay gran número de estudios que han demostrado el aumento del riesgo cardiovascular por la infección, su papel como agente predisponente de distintos tumores o como causante de la elevación de la presión arterial pulmonar sin analizar la relación de la infección por VIH con el empeoramiento de la función pulmonar.En el paciente VIH, es muy frecuente la presencia de sintomatología respiratoria. Las enfermedades pulmonares de causa no infecciosa como la EPOC, se sitúan como una de las principales entidades clínicas que provocan importante morbimortalidad en esta población. Resulta interesante tratar de entender la repercusión de la infección VIH como factor aislado y el papel del TAR en el desarrollo de síntomas respiratorios y obstrucción de la vía aérea. La perspectiva actual de estudio combinado en torno a estas dos patologías ha cambiado.En los años 80 y 90, la relación entre el VIH y la patología pulmonar se reducía a las infecciones oportunistas y el rebrote de la tuberculosis (TBC). Pocos fueron los estudios que investigaron las posibles complicaciones del VIH como agente patógeno directo sobre el sistema respiratorio.Así, Shaw y Niemann en los años 1988 y 1993 respectivamente, relacionaron y situaron las alteraciones en la difusión de monóxido de carbono (CO) como factor predictor de evolución a SIDA. A finales de los años 90, se publicó un nuevo estudio que evaluaba la posible relación del VIH con desarrollo de hiperreactividad bronquial, valorada con el test de la metacolina, pero sin poder demostrarla.En 2010, Gingo M et al publican el primer artículo de la era TAR que introduce la espirometría con prueba broncodilatadora y la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO), clasificando a los pacientes VIH en cuatro fenotipos según las pruebas respiratorias, siendo el más prevalente el grupo con deterioro de DLCO (64,1%) incluso en los no fumadores, seguido de la obstrucción irreversible al flujo aéreo (21%), que se asocióde forma independiente con el índice de paquetes-año (IPA), uso de drogas vía parenteral (UDP) y el uso de TAR. Cerca del 50% de los no fumadores tenían deterioro de la DLCO sin otros factores o conductas de riesgo (drogas parenterales o inhaladas, infecciones oportunistas) lo que sugiere la existencia de otros mecanismos responsables de dichos hallazgos.El estudio START, un estudio multicéntrico de una cohorte de 1000 pacientes VIH Naïve con recuentos de TCD4 superiores a 500 células/ μL, ha supuesto importantes implicaciones en relación al manejo del TAR en este tipo de pacientes. La evidencia de este estudio sirvió para que todas las guías clínicas de tratamiento antirretroviral recomendaran la pauta de tratamiento universal para todos los pacientes independientemente del recuento de linfocitos TCD4. Asimismo, demostró una prevalencia de obstrucción irreversible al flujo aéreo del 6.8%. De ésta, cerca del 50% de los pacientes no habían fumado nunca. Estos hallazgos nos sugieren que existe la posibilidad de que la inflamación “per se” que origina el virus (se asocia con una alveolitis linfocítica, causante de inflamación endotelial pulmonar) confiera a la infección por VIH un carácter independiente para el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo.Para finalizar, pese a que el virus se presenta como responsable del posible desarrollo deobstrucción de vía aérea de los pacientes infectados, este papel no está confirmado. Queda un largo recorrido todavía para entender la interacción de los mecanismos fisiopatológicos responsables, siendo necesarios mayor número de estudios para clarificar esta asociación.Por este motivo, nos planteamos realizar pruebas de función respiratoria mediante espirometría e incluyendo la medición de la Fracción exhalada de Óxido Nítrico (FeNO)en pacientes VIH de nuevo diagnóstico (pacientes naïve) que no hubieran recibido nunca tratamiento antirretroviral (TAR) para valorar la existencia de obstrucción al flujo aéreo y la evolución de la función pulmonar tras iniciar tratamiento, y, en el caso del FeNo, valorar la presencia de inflamación eosinofílica en la vía aérea.En nuestro estudio, seleccionamos un total de 689 pacientes VIH, de los cuales tuvieron queexcluirse inicialmente 654 pacientes por estar bajo tratamiento con TAR. Finalmente, los pacientes que realizaron el estudio completo fueron 25 sujetos tras criterios de exclusión, abandonos y/o fallecimientos.Los resultados de nuestro estudio fueron los siguientes:Hubo un predominio de varones respecto a mujeres, con una mediana de edad de 35 años. Respecto a su nacionalidad, la mayoría fue de origen español. El mecanismo de transmisión predominante fue la vía sexual, con una mayoría evidente de contagio homosexual entre varones (HSH). En cuanto a la presencia de comorbilidades y teniendo en cuenta la mediana de edad de nuestra muestra, la presencia de enfermedades asociadas fue aislada. Por tanto, nos encontramos con un tipo de paciente joven, sin apenas comorbilidad previa al diagnóstico de VIH.Ningún paciente presentó datos de obstrucción crónica al flujo aéreo por lo que el cociente FEV1/FVC post-broncodilatador fue superior a 0,7 en todos ellos. Se observó un empeoramiento de los parámetros de FEV1, PEF y FEF75 respecto a carga viral detectable tras inicio de TAR, estadísticamente significativo. Dichos pacientes fueron aquellos que discontinuaron tratamiento y/o precisaron cambio farmacológico del mismo por respuesta inmunovirológica insuficiente pese a cumplimiento del tratamiento.Es llamativa la presencia de hiperreactividad bronquial reflejada por la prueba broncodilatadora en casi 9 de cada 10 pacientes estudiados. A falta de otra explicación y dado que los pacientes eran no fumadores, debemos pensar que este hecho se debe a la inflamación producida a nivel de mucosa bronquial por efecto del virus. Destacamos la persistencia de positividad de la prueba broncodilatadora en los controles tras inicio de TAR, reflejando persistencia de inflamación. Respecto al resto de parámetros de función pulmonar (FVC, cociente FEV1/ FVC, FEF 25/75, FEF50, FEF25), se observó una tendencia en la misma línea ya comentada, es decir, un empeoramiento de volúmenes pulmonares asociado a la persistencia de carga viral detectable pese a inicio de TAR. No se demostró variación significativa en el FeNO.Respecto a los parámetros analíticos, la determinación de AAT fue negativa en todos los pacientes. En aquellos pacientes que negativizaban carga viral tras inicio de TAR se observó un descenso de VSG estadísticamente significativo pero no apoyada por el resto de parámetros inflamatorios (PCR, β2 mic, fibrinógeno y ferritina) por lo que no podemos establecer conclusiones al respecto, dada la ausencia de tendencia demostrable mediante confirmación estadística.En los pacientes cuyos niveles de linfocitos TCD4 fueron inferiores a 200 cels/mm3 en ambas visitas, así como en aquellos que se mantuvieron por debajo de 500 tras inicio de tratamiento o en el grupo que tras inicio de éste descendió a niveles de linfocitos TCD4 entre 200 y 500 cels/mm3, hay una tendencia al empeoramiento de los volúmenes pulmonares en cuanto a FEV1, cociente FEV1/FVC, PEF, FEF 75, FEF 50, FEF25 y FEF25/75 sin poder demostrarse significación estadística.El cociente FEV1/FVC se apreció un empeoramiento de la media de este cociente tras inicio de TAR, de forma más acusada en aquellos pacientes que mantenían niveles de TCD4 inferiores a200 cels/mm3. Asimismo, en los pacientes con buena situación inmunovirológica con linfocitos TCD4 por encima de 500, el cociente FEV1/FVC se mantuvo estacionario. Todas las diferencias observadas acerca de este parámetro alcanzaron significación estadística. Por tanto, de la misma forma que el mal control virológico se asocia a una peor función pulmonar, un peor control inmunológico también se relaciona con un empeoramiento de ésta.En cuanto a los niveles de FeNo, pacientes que mejoraban sus niveles de linfocitos TCD4 a categoría de TCD4 200 a 500 cels/mm3 y de forma más importante a niveles de TCD4 por encima de 500 cels/mm3, descendían sus niveles de FeNo.Al correlacionar las variables inflamatorias con las variables de función pulmonar, únicamente pudo confirmarse relación estadísticamente significativa entre la PCR y dos de los mesoflujos,FEF25 y FEF 25/75. Al aumentar los valores de PCR, los volúmenes de estos parámetros bajan, es decir, apoyarían la hipótesis de que a mayores niveles de inflamación sistémica, la función pulmonar empeora.<br /

Perfil clínico-epidemiológico de una población VIH en control ambulatorio

Introducción: El objetivo de este trabajo es conocer las comorbilidades, tratamientos y uso de los servicios sanitarios de los pacientes VIH para evaluar qué factores se asocian a estas circunstancias y si reciben un buen seguimiento. Material y métodos: Estudio transversal descriptivo de los pacientes VIH que acudieron durante los meses de julio y agosto de 2018 a Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas en el Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza mediante la revisión de datos de la historia clínica. Resultados: Se analizó un total de 100 pacientes. El 75% de la muestra presentaba comorbilidades; la más frecuentes fueron los trastornos psiquiátricos (42%), dislipemia (36%) y HTA (19%). La edad mayor de 50 años se relacionó con osteoporosis (p=0,01), cardiopatía isquémica (p=0,02) y dislipemia (p=0,004); la infección VIH de larga evolución se relacionó con dislipemia (p=0,001) y trastornos psiquiátricos (p=0,007). La polifarmacia se asoció con edad superior a 50 años (p=0,046), más de 10 años evolución VIH (p=0,02) y estadio SIDA (p=0,032). Un 58% de los pacientes con dislipemia no está en tratamiento con estatina y un 10% de los hipertensos no toma antihipertensivos. El 49% de los pacientes acudió a urgencias el año previo, un 25% de los cuales requirió ingreso hospitalario. Conclusiones: Es necesaria una vigilancia, cribado y seguimiento estrechos de las comorbilidades de la población VIH. La Atención Primaria puede contribuir a mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes que viven con infección VIH y probablemente disminuir el número de ingresos hospitalarios

La infección COVID en el paciente VIH, desde el punto de vista epidemiológico y clínico

El objetivo es medir la incidencia y gravedad de la infección por SARS-CoV-2 en la población VIH del Área Sanitaria III de Aragón. Detectar factores de protección o de mayor riesgo de COVID19 en la población que vive con infección VIH.Se lleva a cabo un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el Hospital Clínico Lozano Blesa, de referencia en el Área Sanitaria III. Se incluyen todos los pacientes VIH que en el periodo de tiempo de 1 de marzo de 2020 a 31 de enero de 2021 son diagnosticados de infección SARS-CoV-2. Mediante revisión de historia clínica electrónica se recogen variables demográficas, clínicas, analíticas y terapéuticas.<br /

Cribado neurocognitivo en una población con virus de inmunodeficiencia adquirida

Introducción. El trastorno neurocognitivo asociado al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un problema emergente a pesar del tratamiento antirretroviral. Los test de cribado que mejor se adaptan a la población española son la Brief Neurocognitive Scale (BNCS) y el Neu Screening. Desconocemos la magnitud del trastorno neurocognitivo en la población con VIH. Objetivos. Comprobar si existe asociación entre la infección por el VIH y el trastorno neurocognitivo, y conocer su prevalencia. Sujetos y métodos. Estudio observacional, descriptivo y transversal que compara a 24 pacientes con VIH y a 21 controles sanos, pareados por sexo, edad y nivel de estudios. Se utilizó la Hospital Anxiety and Depression Scale, el Neu Screening y la BNCS para el cribado neuropsicológico. Se consideró positivo un cribado con una alteración en uno o más test. Resultados. Un 33,3% de los pacientes con VIH y un 33,3% de los controles sanos tuvieron un cribado positivo, sin diferencias significativas entre ambos grupos. El cribado positivo presentó una relación significativa con ansiedad y depresión. Existe una correlación lineal positiva entre niveles nadir de CD4 y resultados del Digit Symbol, y entre nadir de CD4 y fluencia verbal. No hubo relación significativa entre VIH positivo y cribado positivo. Conclusiones. Los pacientes con VIH con buen control clínico presentan un perfil neurocognitivo sin diferencias significativas frente a la población control. Los niveles de CD4 son posiblemente una variable predictora para el desarrollo de trastorno neurocognitivo. La BNCS y el Neu Screening son buenas alternativas, pero resulta necesario un abordaje neuropsiquiátrico concomitante. Se precisan estudios con muestras mayores para confirmar la hipótesis alternativa. Introduction. Neurocognitive impairment associated tohuman immunodeficiency virus (HIV)is a current problem despite the effectiveness of antiretroviral treatment. The screening tests which best suit to Spanish population are Brief Neuro-cognitive Scale (BNCS) and Neu Screening. We are unaware of our HIV population’ neurocognitive impairment magnitude. Aims. To verify if association between HIV and neurocognitive impairment does exist and to know its prevalence. Subjects and methods.An observational, descriptive and transversal study comparing 24 HIV-outpatients and 21 non-HIV-healthy control matched by age, gender and educational level. Hospital Anxiety and Depression Scale, Neu Screening and BNCS were used as neurocognitive impairment screening. Positive screening was considered with one or more abnormal test. Results. 33.3% of VIH+ and 33.3% of healthy controls had positive screening without significant difference between both populations. Positive screening was significantly associated with anxiety-punctuation and depression-punctuation. A lineal correlation between CD4-nadir-levels and Digit Symbol and between CD4-nadir-levels and verbal fluency results were found. There was no significant relationship between HIV serology and screening result. Conclusions. HIV-patients clinically controlled had no significantly different neurocognitive profile compared to control population. CD4-nadir levels may be a predictor variable in terms of neurocognitive impairment development. BNCS and Neu Screening are reasonable alternatives for neurocognitive impairment screening. A concomitant psychiatric and neuro-psychological assessment is necessary. Further studies with bigger samples are necessary in order to confirm the alternative hypothesi