A dosimetric study comparing breast radiotherapy planned in prone versus supine position and via conformal 3D versus IMRT techniques: protocol B-POS

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Pas de culture de sécurité sans un leadership totalement convaincu, impliqué et moteur dans la démarche

La culture de sécurité en santé publique a 40 ans de retard Le rapport de l’IOM (Institute of Medicine), publié en 1999, met le doigt sur les risques auxquels les patients s’exposent en rentrant dans un secteur hospitalier. Ces nombres éloquents ne sont pas l’apanage d’un système de santé publique particulier, par ailleurs fortement décrié et propre aux Etats Unis d’Amérique. Les statistiques dans d’autres systèmes de santé sont identiques et l’OMS clame aujourd’hui que, lorsque vous êtes admis dans un hôpital, vous avez 10% de risque d’en sortir moins bien qu’à l’entrée (European Union Network for Patient Safety). Et pourtant, tous les acteurs du terrain se gargarisent avec le slogan «priorité à la sécurité». Malheureusement, il s’agit là souvent simplement d’un slogan qui ne se reflète pas dans nos pratiques journalières. Et c’est là que le secteur de la santé se différencie singulièrement des autres domaines d’activités industrielles dits à haut risque (aviation civile, centrales atomiques, industrie alimentaire), qui ont depuis longue date un «management du risque opérationnel» organisé, structuré et prospectif. Un des principes de base du management du risque est la mesure: dans les écoles managériales on apprend que l’on ne peut manager ce que l’on ne mesure pas. Mesurons-nous les risques en santé publique? Avons-nous des indicateurs fiables, reproductibles, transparents qui nous donnent une idée de la sécurité et de la qualité de nos pratiques? L’incidence des risques systémiques – et je préfère utiliser ce terme plutôt que celui d’«erreur médicale» – est certainement sous-estimée, car il n’y pas en santé publique une culture de sécurité qui prône la déclaration spontanée et transparente de tous les événements, qu’ils soient indésirables (sans effet délétère pour le patient) ou greffés d’effet mineur (incident) ou majeur (accident).Peer reviewe

Changer l’organisation du « système » TRM* en radio-oncologie par l’introduction d’un apprentissage organisationnel pour faciliter la mise en place des progrès technologiques.

Le service de radio-oncologie est caractérisé par la technicité et la complexité toujours en évolution de la prise en charge thérapeutique. Le développement dans ce domaine est tel que le service de radio-oncologie risque très rapidement d’être déphasé par rapport à la qualité de la prise en charge que le patient est en mesure d’attendre dans les limites des ressources disponibles. Si l’organisation n’est pas apte à prendre en compte la nécessité d’une amélioration continue, nous ne serons plus capables d’assurer des soins de haute qualité auquel le patient a droit, et nous perdrons rapidement l’habilité technique dans la pratique des soins. Afin d’assurer la maîtrise et la pérennité d’une prise en charge de haute qualité nous voulons mettre en route une démarche globale d’amélioration continue qui doit finalement aboutir à une démarche de projet de qualité et de certification. Nous faisons le constat, aujourd’hui, que le groupe des techniciens en radiologie médicale* ne répond pas aux critères d’une organisation apprenante qui est une condition sine qua non pour l’amélioration continue. Afin de modifier cette situation, il nous faut définir un facteur suffisamment puissant pour déclencher cet évolution d’état d’esprit. Ce changement sera abordé par la mise en place d’une mesure de satisfaction au sein même du système TRM en collaboration avec la cellule ESOP de l’Institut Universitaire de Médecine sociale et Préventive (IUMSP). Cette démarche basée sur un « brainstorming » dont la trame de réflexion pourrait être l’évaluation du niveau atteint dans la pyramide de satisfaction de Maslow par les TRM (analyse interne du système). Ce genre d’exercice effectué par les TRM pourrait aboutir à une visualisation structurée de la problématique du manque d’amélioration continue et des causes de l’absence d’une telle organisation apprenante en utilisant la technique du diagramme d’Ishikawa. L’avantage de cette démarche, c’est que le groupe TRM en tant que tel va aboutir à l’élaboration active d’un certain nombre d’idées clés censées amener une solution aux problèmes énoncés. En même temps nous voulons déclencher une redéfinition de la vision d’entreprise et des tâches et des compétences requises (une formulation claire des exigences en termes qualitatifs et quantitatifs de l’attente du service vis-à-vis des TRM) ; cette tâche incombe aux mandataires du changement c’est-à-dire les médecins et le groupe des physiciens qui font partie de l’environnement immédiat du système TRM, et qui ont besoin d’une amélioration continue du savoir (savoir, savoir être et savoir faire) des TRM afin de pouvoir implémenter des nouvelles techniques complexes en radio-oncologie. Cette « analyse externe » va permettre de définir des objectifs clairs et une vision commune. Le constat de la différence entre l’analyse externe et interne doit aboutir à un travail de groupe mixte (TRM et mandataires) afin de déboucher sur une concordance des deux visions. Afin de faire participer les TRM à l’élaboration des idées-clés des solutions, la mise en place desdites solutions et l’évaluation de l’efficacité des solutions mises en place, nous prévoyons de créer différents groupes de travail ayant chacun un objectif clair et précis (exemple : mise en place de l’utilisation en routine de l’imagerie portale pour le contrôle de qualité systématique des champs d’irradiation). Cette démarche va provoquer un changement fondamental dans le système TRM, une évolution d’une organisation primaire vers une organisation secondaire travaillant par objectifs, plus apte à s’adapter aux exigences de l’environnement, capable d’anticiper et non pas de subir les mises à jour technologiques. Par la même occasion, cette démarche une fois amorcée va obliger l’intégralité du service de radio-oncologie à établir un référentiel d’auto-évaluation et un guide des procédures qui vont permettre à terme d’aboutir sur une certification ISO 9001-2000. *Le genre masculin du titre professionnel s’entend bien entendu également au féminin

The COVID-19 pandemic : a real opportunity for digital health

peer reviewedNous faisons face à une crise sanitaire mondiale. L’agent pathogène incriminé, le SARS-CoV-2, se distingue des autres pathologies respiratoires par différents aspects cliniques et pathologiques, qui ont largement fait l’objet de multiples publications. Cette pandémie apparaît à une époque cruciale pour notre système des soins de santé. Elle a mis dans la lumière nos errements politiques et notre quasi-incapacité à gérer cette crise mondiale «ensemble». Elle a exacerbé les problèmes de financement des soins et des ressources humaines, y compris dans les pays nantis. La mise en place, dans l’urgence, de la technologie connec- tée, en particulier les consultations virtuelles, amène par ailleurs des changements disruptifs majeurs et indispensables dans l’écosystème des soins. Nous voulons démon- trer que cette irruption brutale de la technologie connectée pourrait bien aider le monde des soins à aborder, et enfin accepter, ces changements devenus incontournables. La télémédecine, surgie de nulle part (quasiment du jour au lendemain pour certains prestataires) pourrait bien être l’exemple d’une percée sans retour en arrière vers un nouvel écosystème.: Nowadays, we are facing a global health crisis. The infectious agent, the virus SARS-CoV-2, has some clinical and pathological characteristics which have been described extensively throughout published medical literature. The pandemic outbreak arises in a very particular period. Never before, our political disorganization and lack of collaboration has been highlighted as it was during the present health care crisis. Our health care system is shaking because of the lack of sufficient human and financial resources. However, technological changes, and especially remote health (teleconsultations and remote monitoring) are disrupting the whole ecosystem. We intend to illustrate that the COVID outbreak offers a unique opportunity to accelerate acceptance of these rapid technological changes, which are anyway unavoidable. Teleconsultations and remote monitoring, which both appeared as a devil out of the box from nowhere, at least for some care providers in the health care landscape, are there to stay

Irradiation du petit bassin et fonction ano-rectale.

peer reviewedLe traitement adjuvant des cancers du rectum a pour buts de stériliser la maladie résiduelle infra-clinique et d’améliorer le contrôle local. Depuis plus de 20 ans, des milliers de malades ont été inclus dans des études randomisées, visant d’abord à mettre en évidence un gain de survie et une réduction des récidives loco-régionales, en relation avec la radiothérapie pré- ou postopératoire, combinée ou non à la chimiothérapie. Les conséquences en termes de qualité de vie de ces traitements ont pourtant été peu étudiées, et la tolérance fonctionnelle du néo-rectum et de l’appareil sphinctérien à la radiothérapie restent mal connues [1]. Les difficultés liées à l’étude des effets de l’irradiation sur les tissus normaux, ainsi que la variabilité inter-individuelle de la réponse à la radiothérapie, s’ajoutent et rendent le sujet plus complexe encore. Les radiothérapeutes adaptent leur technique afin de réduire autant que possible la dose administrée aux tissus normaux avoisinant la tumeur. Dans le cas de l’irradiation du petit bassin, c’est l’intestin grêle qui a longtemps été considéré comme la structure à risque de complications, alors que l’atteinte du sphincter anal était rarement mentionnée [2]. Malgré les répercussions importantes de la dysfonction ano-rectale sur la qualité de vie des malades, l’atteinte du sphincter anal par la radiothérapie est restée un aspect négligé du traitement adjuvant des cancers du petit bassin [3]. Cet article a pour but, à travers une revue de la littérature, de mettre en évidence les effets qualitatifs et quantitatifs de la radiothérapie sur la fonction du sphincter anal, ainsi que de proposer une modification de la technique actuelle d’irradiation des cancers du bas rectum

A phase I trial of sutent, a tyrosine kinase inhibitor combined with ionizing irradiation in rectal cancer: protocol KIRC 08-01

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The future of radiation oncology: Technology, ethical considerations and economical aspects

peer reviewedUne révolution est en cours en radio-oncologie et le praticien est sollicité de toutes parts afin qu’il mette en place, au plus vite, des nouvelles modalités de traitement. Il est indéniable que ces nouvelles techniques visent, toutes, l’amélioration de l’indice thérapeutique. Nous devons cependant être prudents. Avant de préconiser l’utilisation à large spectre des nouvelles technologies, il serait souhaitable d’effectuer une étude approfondie de leur impact, autant au niveau médical (efficacité, toxicité, risque) qu’au niveau économique. Les centres de radiothérapie ont le devoir d’évaluer ces impacts afin de permettre d’établir une ligne de conduite conforme à l’éthique et au respect de la dignité humaine.We are facing a real technical revolution in radiation oncology. The radiation oncologist is pushed by the industry to implement rapidly new and "high-tech" therapeutic modalities. All of the technical improvements are obviously aiming at an increase in the therapeutic index. However, one should be cautious before implementing on a large scale those technical innovations as no one really knows neither what the possible impact is on medical outcome (efficacy, toxicity and risk), nor what the economical consequences will be. It is our duty as radiation oncologists to make a comprehensive estimation of the impacts in order to be able to set up guidelines for use that are both ethical and in respectful of human dignity

Laennec versus Forbes : tied for the score ! How technology helps us interpret auscultation

peer reviewedPendant plusieurs siècles, l’auscultation des bruits cardio-respiratoires par le biais d’un stéthoscope a été un élément central de la sémiologie clinique. Aujourd’hui, on peut réellement se poser la question de savoir si nos capacités auditives et cognitives ne sont tout simplement pas dépassées par l’utilisation de moyens digitaux dotés d’une intelligence artificielle capable d’analyser avec précision les bruits auscultatoires cardiaques et pulmonaires.For at least two centuries, the stethoscope has served as an essential cornerstone in clinical semiology. The sounds of heart and lung have been used for the differential diagnosis by multiple generations of physicians. One can argue today that our hearing and cognitive capacities are largely outraced by the development of new techniques with embarked artificial intelligence. This latter is able to recognize and differentiate with high precision cardiac and pulmonary sounds

Postoperative Radiation Therapy for Rectal Cancer: An Interim Analysis of a Prospective, Randomized Multicenter Trial in The Netherlands

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WHEN TUMOUR PERFUSION IS AT THE ORIGIN OF THE TUMOUR RESISTANCE TO RADIOTHERAPY AND CHEMOTHERAPY TREATMENTS: A NEW VIEW OF TUMOUR VASCULARISATION

peer reviewedL'angiogenèse tumorale est une caractéristique commune à toutes les tumeurs. Ce nouveau réseau vasculaire tumoral présente des anomalies structurelles et fonctionnelles conduisant inévitablement à une perfusion tumorale hétérogène et à l'apparition de zones hypoxiques. Classiquement, l'hypoxie tumorale réfère à une inadéquation spatiale entre les vaisseaux et les cellules tumorales (i.e. hypoxie chronique). Elle confère aux cellules tumorales une résistance aux traitements et favorise les métastases. L'aspect temporel du phénomène est complètement négligé dans l'hypoxie chronique. L'hypoxie intermittente (HI), permet de tenir compte de l'aspect transitoire et temporel du phénomène. L'HI se définit comme une fluctuation de la p02 due à des arrêts transitoires du flux sanguin dans les vaisseaux tumoraux. Le compartiment tumoral et le compartiment vasculaire souffrent tous deux de l'hypoxie. L'HI étend donc le concept d'hypoxie tumorale au réseau vasculaire et aux cellules qui composent les vaisseaux. Les conséquences sont une plus grande résistance de la tumeur aux traitements de radio- et de chimiothérapie, une augmentation des métastases, mais également une résistance vasculaire accrue avec une diminution de l'apoptose des cellules endothéliales et une potentialisation de l'angiogenèse. L'identification et la compréhension des causes et des origines de l'HI permettent l'édification de nouvelles approches thérapeutiques.Angiogenesis is a hallmark of tumours. The newly formed tumour vessels are structurally and functionally abnormal leading to tumour perfusion heterogeneities and subsequently to the development of hypoxic areas. Generally, tumour hypoxia refers to an increasing distance between vasculature and tumour cells (i.e. chronic hypoxia). Chronic hypoxia promotes tumour resistance to treatments and metastasis. The temporal aspect of hypoxia is completely neglected in chronic hypoxia. Intermittent hypoxia (HI) takes the transient and temporal aspect of hypoxia into account. HI is defined as pO2 fluctuations in tumour vessels secondary to transient arrest of tumour blood flow. IH extends the concept of tumour hypoxia to tumour vessels and vascular cells. Transient arrest of tumour blood flow promotes tumour resistance to radio- and chemotherapy treatments and favours metastasis. Moreover, IH protects tumour vessels and endothelial cells against pro-apoptotic stresses and promotes angiogenesis. A comprehensive dissection of the mechanisms leading to IH allows the development and establishment of new therapeutic approaches