Ervaringen met toezicht van kleinschalige jeugdhulpaanbieders met verblijf: eindrapport.

Dit rapport biedt een kwalitatief inzicht in de ervaringen van kleinschalige jeugdhulpaanbieders met verblijf met het toezicht door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Op basis van deze ervaringen worden suggesties gedaan voor een betere aansluiting van het toezicht bij de ervaringen van de ondertoezichtstaanden. Het aantal kleinschalige jeugdhulpaanbieders met verblijf is sinds het van kracht worden van de Jeugdwet in 2015 sterk toegenomen. Deze toename in aanbieders stelt de Inspectie voor nieuwe uitdagingen. De IGJ - en haar voorgangers – heeft een gepaste vorm van toezicht ontwikkeld op basis van onder meer reflectie op haar ervaringen met toezicht op 49 kleinschalige jeugdhulpaanbieders met verblijf tussen 2016-2017 (IGJ, 2018). Ter aanvulling hierop wordt in dit rapport onderzocht hoe de geïnspecteerden zelf het toezicht hebben ervaren en hoe dit zich verhoudt tot de aanpak van de inspectie. Ervaringen met het inspectiebezoek Het onderzoek laat zien dat over het algemeen de geïnspecteerden redelijk tevreden zijn over het inspectiebezoek, met enkele uitschieters naar boven en naar beneden. De meest positieve ervaringen van geïnspecteerden hingen samen met (1) een van te voren aangekondigd bezoek, (2) een respectvolle bejegening door de inspecteurs, (3) een gepaste (pedagogisch verantwoorde) wijze van benaderen van de jeugdigen, en (4) helderheid over de doelen en opzet van het inspectiebezoek en het vervolg. Geïnspecteerden met minder positieve ervaringen relateren die aan een onaangekondigd bezoek, een formele bejegening en/of een niet gepaste benadering van de jeugdigen. Ervaringen met de beoordeling Geïnspecteerden verschillen wat betreft hun ervaringen met de beoordeling. Deze verschillen hangen samen met: (1) de ervaren geschiktheid van het toetsingskader, (2) de communicatie rondom de beoordeling, en (3) het ervaren nut van de beoordeling. Sommige geïnspecteerden hadden er begrip voor dat het toetsingskader waarmee de IGJ toezicht houdt maar in beperkte mate rekening kan houden met bijzonderheden van kleinschalige jeugdhulpaanbieders. Maar vaker was er kritiek op het toetsingskader dat geen recht zou doen aan de kleinschaligheid van de aanbieders. Heldere en duidelijke communicatie rondom de beoordeling werd door alle geïnspecteerden van belang geacht. Enkele geïnspecteerden - met name die geïnspecteerd zijn naar aanleiding van een signaal - hadden negatieve ervaringen met de communicatie: zij misten de transparantie over de aanleiding en een terugkoppeling aan het einde van het inspectiebezoek. Ten slotte varieerden de ervaring met het nut van de beoordeling sterk. Enkelen geïnspecteerden vonden de beoordeling “nutteloos”, onder meer omdat de Inspectie zich zou hebben beperkt tot toezicht op “de papieren werkelijkheid” en omdat ze alle grijstinten reduceert tot een zwart-wit beoordeling. Anderen hadden het bezoek als “een leermoment” ervaren en waardeerden het dat de inspecteurs met hen in gesprek waren gegaan om zich een beeld te vormen van hoe het in de praktijk eraan toegaat. Reflectie op de rol van toezicht Tijdens de interviews en het groepsgesprek hebben we de geïnspecteerden gevraagd om te reflecteren op de vraag: hoe kan het toezicht door de IGJ op de kwaliteit en veiligheid van kleinschalige aanbieders van jeugdzorg met verblijf beter of anders? Periodieke inspectiebezoeken worden door alle respondenten belangrijk gevonden, om er zelf van te leren en om misstanden in de sector te voorkomen. Bij gebrek aan capaciteit kan de Inspectie selectief toezicht houden op basis van risicoprofielen en in afstemming met gemeenten, werd gesuggereerd. Weer anderen zinspeelden op een zwaarder accent op de adviserende rol van de Inspectie, om kleinschalige aanbieders te stimuleren om te blijven werken aan verbetering van de kwaliteit en veiligheid van het aanbod. Verder vinden de geïnspecteerden dat de Inspectie meer dan nu het geval is oog moet hebben voor de complexe omgeving waarin kleine aanbieders van jeugdhulp opereren en waarin ze niet alleen rekening moeten voldoen aan de “eisen” van de IGJ maar bijvoorbeeld ook met die van zorgorganisaties, gemeenten en kwaliteitskeurmerken. Concreet gaat het hen vooral om het voorkomen of verminderen van conflicterende eisen en dubbel werk. De IGJ kan mogelijk ook een rol spelen bij de afstemming van kwaliteitskeurmerken met de eisen die de IGJ stelt. Gevolgde werkwijze Het onderzoek werd begonnen met twee gesprekken met inspecteurs van de IGJ, domein Jeugd. Het doel hiervan was een duidelijk beeld te krijgen van de verwachtingen, aanpak en ervaringen van de IGJ met het toezicht op kleinschalige jeugdhulpaanbieders met verblijf . De Inspectie heeft haar aanpak van toezicht mede ontwikkelde op basis van haar ervaringen met het uitvoeren van toezicht op 49 kleinschalige jeugdhulpaanbieders tussen 2016-2017 (zie hoofdstuk 3). We hebben tien van deze 49 geïnspecteerde kleinschalige jeugdhulpaanbieders geïnterviewd (at random geselecteerd) over hun ervaringen met het toezicht. Vervolgens is een groepsgesprek gehouden waaraan negen verschillende aanbieders deelnamen. Het doel van het groepsgesprek was zowel het verbreden van de empirische basis van het onderzoek (slechts een van de deelnemers van het groepsgesprek was eerder geïnterviewd) als het toetsen van de eerste conclusies uit de analyse van de interviewgegevens. De inzichten uit de interviews en het groepsgesprek worden gepresenteerd aan de hand van de hierboven genoemde indeling in drie thema’s: (1) ervaringen met het inspectiebezoek, (2) ervaringen met het de beoordeling en (3) reflectie op de rol van inspectie bij toezicht op kleinschalige jeugdhulpaanbieders (hoofdstukken 4, 5 en 6). (aut. ref.

Evaluatie derde ronde Toezicht Infectiepreventie (TIP-3): vanuit het perspectief van ziekenhuismedewerkers.

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ, vanaf hier: inspectie) ziet naar aanleiding van de toenemende resistentieproblematiek toe op de infectiepreventie en antibioticabeleid in ziekenhuizen, met het programma ‘toezicht infectiepreventie in ziekenhuizen’ (TIP). Afgelopen zomer 2017 vond de derde toezichtsronde van TIP (TIP-3) plaats. Om keuzes te kunnen maken over de toekomstige invulling van het toezicht op dit thema heeft de inspectie het Nivel gevraagd onderzoek te doen onder ziekenhuismedewerkers naar hun ervaringen met en behoefte aan het toezicht door de inspectie. Mede op grond van die informatie kan de inspectie dan haar toekomstig beleid op dit thema vormgeven. De volgende onderzoeksvragen stonden daarbij centraal: - Hoe ervaren medewerkers het inspectiebezoek? - Hoe ervaren medewerkers de beoordeling door de inspecteurs? - Hoe ervaren de ziekenhuismedewerkers deze vorm van toezicht om de kwaliteit van zorg? Om een zo volledig mogelijk beeld te krijgen zijn verschillende medewerkers geïnterviewd tijdens groepsgesprekken met 7 ziekenhuizen. De medewerkers betroffen leden van raden van bestuur, inhoudelijk deskundigen, zorgverleners en schoonmaakmedewerkers. Over het algemeen hebben deze ziekenhuismedewerkers positieve ervaringen met het toezicht op infectiepreventie- en antibioticabeleid, ze beschouwen het als nuttig en nodig. Voor toekomstig toezicht dragen ze een aantal verbeterpunten aan voor het inspectiebezoek zelf, de beoordeling naar aanleiding van het inspectiebezoek en de strategie van de inspectie met TIP-3. De ervaringen met het TIP-3 bezoek De ziekenhuismedewerkers zijn zeer positief over de manier waarop het inspectiebezoek wordt uitgevoerd. De meeste medewerkers zien het als een essentieel onderdeel van een inspectiebezoek om met de inspectie in gesprek te gaan en daarvan te leren. Zo kunnen van beide kanten punten toegelicht worden, en vragen worden gesteld. Een deel van de respondenten zag het bezoek slechts als een momentopname doordat het op één enkele dag plaatsvindt. Zij vonden het bezoek daardoor niet representatief voor de dagelijkse gang van zaken in het ziekenhuis. Hiernaast was de gedetailleerde manier van inspecteren volgens een deel van de respondenten niet realistisch. Door het gedetailleerd inspecteren schiet de inspectie volgens hen door in de controle die ze willen uitoefenen op de ziekenhuizen. De medewerkers van het antibioticateam denken dat ze meer uit het bezoek kunnen halen als het inhoudelijk wat meer diepgang zou krijgen. De inhoudelijk deskundigen zien zichzelf als voorloper in de ontwikkelingen op het gebied van infectiepreventie- en antibioticabeleid. Eén van de suggesties die de ziekenhuismedewerkers meegeven is dat de inspectie in de toekomst meer rekening houdt met de belasting die het bezoek het ziekenhuis kost. Zo zou de frequentie en intensiteit van het aantal bezoeken teruggebracht kunnen worden door rekening te houden met overlappingen met inspectiebezoeken van andere toezichtprogramma’s, zich te baseren op zelf-opgestelde rapportages, andere kwaliteitsaccreditaties zoals de Joint Commission International (JCI) en andere inspectiebezoeken. Ervaringen met de beoordeling door de inspectie De beoordeling door de inspectie, in de vorm van een mondelinge terugkoppeling aan het einde van het bezoek en een rapport, wordt gezien als erg waardevol door de ziekenhuismedewerkers. De respondenten waarderen het inspectierapport als vastlegging van de resultaten en aanbevelingen van het inspectiebezoek. Het is een prettig en handig naslagwerk. Voor sommige inhoudelijk deskundigen is het inspectiebezoek en -rapport een middel om zaken bij de raad van bestuur onder de aandacht te brengen, zodat er bijvoorbeeld geld beschikbaar wordt gesteld of om de prioritering duidelijk te maken. Wat eerder ook in ander onderzoek naar toezicht door de inspectie wordt gevonden is dat er een discrepantie wordt ervaren tussen het mondelinge evaluatiegesprek tussen ziekenhuismedewerkers en inspectie waarin een mildere conclusie gedeeld wordt en het zakelijk ingestoken inspectierapport. Eén suggestie is ook dat wordt ingegaan op aspecten die het ziekenhuis goed op orde heeft en onderwerpen die zijn besproken buiten het toetsingskader om. Dit werkt motiverend en stimuleert een leercultuur. Een andere suggestie is om een rapport zonder beoordeling maar alleen bevindingen te schrijven, waar het ziekenhuis zelf op kan reageren en vervolgens in dialoog met de inspectie tot verbetering kan komen. Het toetsingskader, dat wordt gebruikt door de inspectie, is gebaseerd op richtlijnen opgesteld door de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM). Per 1 juni 2017 heeft de WIP zichzelf opgeheven, met verouderde richtlijnen tot gevolg (Paauw, 2016; Skipr, 2017). Er is momenteel geen zicht op vernieuwing van de richtlijnen, en de richtlijnen sluiten niet altijd even goed aan bij de praktijk. In een aantal gevallen wordt zelfs gesteld dat voor specifieke situaties, of ziekenhuizen, niet alle richtlijnen relevant zijn. Op het moment van onduidelijkheid of discussie over veldnormen is het ook voor de inspectie onduidelijk op grond waarvan het toezicht vorm moet worden gegeven en kan er sprake zijn van risico’s die mogelijk niet gedetecteerd worden. Voor elke vorm van toezicht is het van belang dat duidelijk is wat het toetsingskader is. Dit zou bereikt kunnen worden, zo werd voorgesteld, doordat er toch weer een werkgroep wordt samengesteld voor het bijwerken van de richtlijnen. Die werkgroep zou dan breed moeten worden samengesteld, en goed aangesloten zijn op de praktijk. Heldere normen zijn overigens niet alleen nodig voor het toezicht door de inspectie, maar zijn ook primair van belang binnen de ziekenhuizen, om het infectiepreventiebeleid goed vorm te kunnen geven. Reflectie op de strategie van de inspectie met TIP-3 Uit de interviews komt een zekere spanning naar voren tussen de gestructureerde en controlerende aanpak van de inspectie bij TIP en de eigen verantwoordelijkheid van de instelling. Enerzijds ervaren ziekenhuizen het positieve effect van het toezicht dat hen scherp houdt en maar anderzijds bestaat onder hen de wens om zelf meer verantwoordelijkheid en vertrouwen van de inspectie te krijgen. Een strategie die aansluit op deze spanning is een verschuiving van een verticale benadering, waar de inspectie de verantwoordelijkheid neemt, richting een meer horizontale benadering, waar de verantwoordelijkheid grotendeels bij de zorgaanbieder wordt gelegd en de inspectie minder in de voetsporen te treden van het bestuur. De inspectie zou zich meer kunnen richten op de vraag of een zorgaanbieder op het gebied van infectiepreventie ‘in control’ is, en of de processen zo zijn ingericht dat kwaliteit systematisch geborgd wordt. Een voorbeeld van een strategie die hierbij past is het uitbreiden van het interne toetsingssysteem van ziekenhuizen en op grond hiervan het opstellen van verbeterplannen samen met de inspectie. Die verbeterplannen kunnen dan aan de inspectie worden aangeboden, die vervolgens een oordeel vormt over de kwaliteit van de audits, de verbeterplannen en de uitvoering hiervan. Een andere strategie zou kunnen zijn dat ziekenhuizen onderling visitaties uitvoeren, die ook weer kunnen leiden tot verbeterplannen waarvan de inspectie inzage krijgt. Tot slot Het TIP-programma is in 2013 gestart, vanwege zorgen over de infectiepreventie in ziekenhuizen. Dit programma wordt, anno 2018, door de inspectie geëvalueerd. Dit onderzoek, naar de ervaringen van betrokken ziekenhuizen met deze vorm van toezicht, is onderdeel van deze evaluatie. Medewerkers van ziekenhuizen die wij spraken die betrokken waren bij de derde toezichtronde in 2017 meldden dat deze manier van toezicht er aan heeft bijgedragen dat het thema infectiepreventie meer prioriteit heeft gekregen in hun ziekenhuis. Wat hen betreft heeft deze vorm van toezicht dus effect gehad. Tegelijk wordt binnen de ziekenhuizen ook de behoefte gevoeld om nu meer ruimte te krijgen voor de eigen verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen. Daarnaast wordt het verouderde en niet altijd even passende toetsingskader als probleem gesignaleerd. Bij de heroriëntatie door de inspectie op de invulling van deze vorm van toezicht ligt het voor de hand te streven naar behoud van het gunstige effect: doordat de inspectie ‘meekijkt’ houdt het onderwerp infectiepreventie prioriteit. Daarnaast ligt het voor de hand te zoeken naar een werkwijze van het toezicht die er voor zorgt dat naleving geen formaliteit wordt voor ziekenhuizen, en zo mogelijk ook beter aansluit bij de wens van ziekenhuizen om meer eigen verantwoordelijkheid te kunnen nemen. Dit onderzoek geeft hiertoe enkele concrete suggesties, vanuit het perspectief van de ziekenhuismedewerkers. Ook zal met het veld gezocht moeten worden naar een manier waarop het toetsingskader actueel en relevant blijft. (aut. ref.