Management of macrovascular diabetic complications: a single-center case series analysis of consecutively attending patients in primary care

Introduction. The prevalence of diabetes mellitus is increasing, with type 2 diabetes (T2DM) being a major health priority for any public health system. Increased arterial stiffness in patients with diabetes will lead to the appearance of vascular complications. Increased arterial stiffness in patients with diabetes usually leads to vascular complications. Any earlier diagnosis of impaired macrovascular evidence may lead to improved outcomes in patient care. The objective of our study was to assess and evaluate the finger-toe pulse wave velocity (ftPWV), as a measure of arterial stiffness, in order to assist with early detection of macrovascular diabetic complications. Materials and Methods. The observational case series included 140 patients who are registered in a primary care office, of whom 73 were previously diagnosed with diabetes mellitus (study group). The age-matched non-diabetic group included 67 consecutive registered patients who visited the practice for other reasons. Results. The mean age of all patients was 51.42±11.57 years, with DM patients being with 4.5 years older than the non-DM patients (CI 95% and CI 95%). There was a significantly higher mean value of ftPWV in the DM group (p = 0.0039) although the study presented some limitations. Conclusions. The mean value of ftPWV was statistically significant higher in diabetic patients. The assessment of ftPWV is a non-invasive test, and the data can be used as a useful marker of vascular stiffness in primary care, thus providing an early diagnosis of macrovascular complications during the monitoring and care of the diabetic patient

Epigenetica şi determinismul bolilor nutriţionale

Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti, Institutul Naţional pentru Sănătatea Mamei şi Copilului Alessandrescu-Rusescu, Bucureşti, Universitatea Bioterra, Bucureşti, Universitatea Ovidius, Constanţa, cabinet medical individual, Al IV-lea Congres al medicilor de familie din Republica Moldova cu participare internaţională 16-17 mai 2018 Chișinău, Republica MoldovaPrevenirea apariţiei bolilor, prevenţia primară, se extinde – pe lângă conceptul de promovare a sănătăţii – şi asupra perioadei prenatale, când au loc procesele de creştere şi diferenţiere, asociate cu o serie de posibile modificări epigenetice la nivelul fătului, cu răsunet asupra patologiei ulterioare a viitorului adult. Factorii de mediu, prin intermediul epigeneticii, pot predispune la apariţia unor boli nutriţionale. Mecanismele principale implicate sunt reprezentate de metilarea ADN, acetilarea şi metilarea histonelor, remodelarea cromatinei şi inactivarea ARNm. Uneori mecanismele epigenetice se întrepătrund cu cele genetice: se blochează anumite gene patogene sau determină hiperactivitatea unor gene normale, care sunt implicate astfel în apariţia diferitelor boli [1]. Legătura stabilită între mamă şi copil nu este numai una afectivă, comportamentul matern se reflectă şi în sănătatea şi dezvoltarea ulterioară a copilului, încă din perioada preconcepţională. Modificarea comportamentului alimentar prin creşterea consumului de glucide, prin alimentaţie hipercalorică, sedentarismul, fumatul sau expunerea la diferite noxe a viitoarei mame determină apariţia obezităţii şi a diferitelor tulburări metabolice nu doar la mamă, dar şi la viitorii copii [2]. Greutatea părinţilor în momentul concepţiei, precum şi existenţa unor boli cronice ca, de exemplu, diabetul zaharat de tip II, obezitatea, dislipidemia sau maladiile cardiovasculare în antecedentele eredocolaterale ale părinţilor condiţionează patologia nutriţională a viitorului copil. Dacă expunerea la diferiţi factori de risc are loc în anumite perioade ale evoluţiei, denumite „ferestre epigenetice”, efectele asupra fenotipului se vor manifesta la viitorul copil în diferite etape ale vieţii. Influenţa timpurie a epigeneticii determină starea de sănătate sau de boală a individului şi a urmaşilor lui [3]. În primele 20 de zile are loc prima fereastră epigenetică – expresia specifică, aleatoare a genelor de la cei doi genitori – genomic imprinting, cu efect asupra dezvoltării fetale, determinând apariţia tulburărilor neurologice, de dezvoltare sau metabolice. Al doilea moment important al modificărilor epigenetice este în perioada intrauterină, sub acţiunea elementelor lichidului amniotic (toxice, matale grele). Pe lângă această perioadă sensibilă, numită „perioada primelor 1000 de zile din momentul concepţiei”, se mai descriu ferestre epigenetice la pubertate sau menopauză. Fiecare boală cronică are propria ei fereastră epigenetică. În timpul perioadei de adult, factorii de risc acţionează pe gene sensibilizate anterior de factorii epigenetici implicaţi în primele ferestre epigenetice. Mecanismele epigenetice au anumite limite, nevoi şi sensibilităţi în diferite etape ale vieţii [4]. Există tot mai multe dovezi că obezitatea şi bolile metabolice care apar mai târziu au ca punct de plecare o primă expunere la nutrimente inadecvate înainte de naştere sau în copilăria timpurie. În perioada intrauterină, o alimentaţie inadecvată predispune la naşterea unor copii cu risc crescut de a dezvolta obezitate, ca urmare a activării genelor obezităţii sub acţiunea factorilor epigenetici încă din perioada de dezvoltare intrauterină [2]. Studiile pe animale au arătat transmiterea transgeneraţională a acestor modificări epigenetice, determinate de expunerea inadecvată la anumite nutrimente [5]. În scopul evaluării clinice a acestor influenţe, am monitorizat 78 de copii cu exces ponderal (39 fete, 39 băieţi), analizând antecedentele eredocolaterale comparativ cu un lot de 78 de copii normoponderali, aflaţi în evidenţele cabinetului de medicină de familie în perioada 2013-2015. Vârsta medie a întregului lot a fost de 11,6±04 ani (6–18 ani), în lotul copiilor cu exces ponderal vârsta medie a fost de 12,6±03 ani versus 11,6±03 ani în lotul celor normoponderali. S-a constatat ca prezenţa în antecedentele eredocolaterale a obezităţii reprezintă un factor de risc pentru apariţia obezităţii în copilărie, corelându-se pozitiv cu IMC (risc estimat de 1,26 (95% CI 0,9-1,7), precum şi prezenţa diabetului zaharat de tip II în antecedentele eredocolaterale creşte riscul apariţiei obezităţii la copii (riscul estimat 2,16 (95% CI 1,7-2,7). Toate aceste modificări au un grad de reversibilitate, astfel încât, dacă se intervine pe o anumită perioadă de timp prin revenirea la o alimentaţie echilibrată, factorii epigenetici vor acţiona prin inactivarea genelor ce predispun la obezitate, efectul fiind revenirea la normal a greutăţii urmaşilor. Dieta hiperlipidică determină hipermetilarea ADN-ului la nivelul genelor ce controlează activitatea celulelor adipoase şi a ţesutului muscular, determinând apariţia obezităţii. O dietă hipolipidică la pacienţii obezi determină hipometilarea ADN-ului la nivelul aceloraşi gene, având drept efect scăderea ponderală. Prin urmare, alimentaţia dezechilibrată şi obezitatea genitorilor pot predispune la obezitatea viitorilor descendenţi, încă din faza de preconcepţie

Interrelation of infection - immunity

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“, Institutul National pentru Sanatatea Mamei si Copilului "Alessandrescu-Rusescu", Bucureşti, Universitatea Bioterra, Bucureşti, Universitatea „Ovidius“, Constanţa, 5 Cabinet medical individual Iancu Mihaela AdelaImunitatea este capacitatea organismelor superioare de a se apăra împotriva unor agenţi străini cu potenţial distructiv, cum sunt bacteriile, virusurile, paraziţii, fungii şi toxinele (veninuri, substanţe chimice). Se realizează prin două mari sisteme de apărare: - sistemul de apărare nespecifică (imunitatea naturală, înnăscută); - sistemul de apărare specifică (imunitatea specifică, dobândită). Sistemul de apărare nespecifică este primul care intervine în timpul răspunsului imun, poate stopa cea mai mare parte a agresiunilor externe, dar este lipsit de specificitate. Prima linie de apărare în imunitatea înnăscută este asigurată de barierele epiteliale şi de celulele specializate şi antibioticele naturale prezente în epitelii, de mecanismele fiziologice (temperatura, pH-ul gastric, mişcările peristaltice şi ciliare, existenţa secreţiilor), toate funcţionând pentru a bloca intrarea agenţilor infecţioşi [1]. Dacă agenţii agresori trec de epiteliu şi intră în ţesuturi sau în circulaţie, sunt atacaţi de fagocite, limfocite specializate, denumite „natural killer” (NK), şi câteva proteine plasmatice, inclusiv proteine aparţinând sistemului complementului. Infecţiile rezistente la imunitatea naturală sunt combătute de imunitatea dobândită. Sistemul imun adaptativ constă din limfocite şi produşii lor (anticorpii). Se descriu două tipuri de imunitate adaptativă: 1. Imunitatea umorală, caracterizată prin: - apărare împotriva agenţilor infecţioşi extracelulari; - producerea de anticorpi de către LB. 2. Imunitatea mediată celular, caracterizată prin: - apărare împotriva agenţilor infecţioşi intracelulari; - LT efectoare, produc mediatori ai inflamaţiei şi distrug în mod specific celulele-ţintă [2]. Imunitatea dobândită se caracterizează prin specificitate, diversitate, memorie imunologică şi capacitate de a distinge elementele agresoare străine (nonself) de structurile proprii organismului. Sistemul imun cuprinde un ansamblu de celule circulante sau tisulare, imunoglobuline, mediatori şi organele-sursă ale acestora. Organele limfoide primare (sau centrale) sunt organele limfoide unde limfocitele se diferenţiază şi se maturează din celulele stem, sunt reprezentate de timus, ficatul fetal şi măduva hematogenă. Timusul reprezintă locul dezvoltării limfocitelor T, iar ficatul fetal şi măduva hematogenă postnatal reprezintă locul dezvoltării limfocitelor B. Organele limfoide secundare (periferice) sunt reprezentate de splină, ganglionii limfatici (organe capsulare) şi ţesutul limfoid difuz asociat tubului digestiv (GALT) sau căilor respiratorii (BALT), sau ţesutului cutanat (SALT). Celulele aparţinând liniilor B şi T migrează din organele limfoide primare în organele limfoide secundare (periferice), unde au loc cooperările celulare şi activarea limfocitelor, etapele celulare ale răspunsurilor umorale şi celulare. Celulele prezentatoare de antigen (APC) se împart în două categorii: - APC profesionale, reprezentate de macrofage, celule dendritice şi limfocitele B; - APC ocazionale, în care se includ neutrofilele, celulele endoteliale, celulele epiteliale şi cele epidermice. Limfocitele sunt celulele centrale ale sistemului imun, responsabile pentru imunitatea adaptativă şi atributele imunologice de diversitate, specificitate, memorie şi recunoaştere self/non-self. Celulele efectoare sunt limfocite şi alte leucocite nelimfoide (granulocite, macrofage). Inflamaţia reprezintă un mecanism complex prin care organismul elaborează mijloace de luptă şi apărare faţă de agenţii patogeni şi iniţiază evenimente structurale şi funcţionale reparatorii la nivelul ţesuturilor. La acest mecanism participă numeroşi componenţi celulari şi umorali, locali şi sangvini, performanţi şi eliberaţi de novo. Leziunea tisulară poate fi produsă de factori fizici (mecanici, termici, radiaţii ionizante), agenţi chimici (metale grele, acizi, baze, medicamente), agenţi infecţioşi (bacterii, fungi, virusuri, paraziţi), agenţi imunologici (autoimunitate). Inflamaţia poate fi acută sau cronică. Inflamaţia este procesul care permite anticorpilor, sistemului complement şi leucocitelor să intre la locul infecţiei, urmând fagocitarea şi destrucţia agenţilor patogeni. Limfocitele sunt necesare pentru a recunoaşte şi a distruge celulele infectate în ţesuturi. Inflamaţia începe cu eliberarea unor mediatori vasoactivi, care îşi au originea în mastocite, trombocite, la acestea asociindu-se componenţi plasmatici. Rezultatul este apariţia vasodilataţiei şi a edemului, precum şi activarea coagulării şi a sistemului complementului, generarea factorilor chemotactici pentru neutrofile şi alte celule inflamatorii. În acelaşi timp are loc migrarea neutrofilelor spre sediul tisular al inflamaţiei [1]. Odată ajunse în ţesuturi, celulele inflamatorii sunt stimulate pentru a elibera produşi bactericizi, inclusiv proteaze, radicali liberi ai oxigenului, citokine şi mediatori lipidici biologic activi, ca LTB4 şi factorul de activare plachetar (PAF). Celulele endoteliului vascular au un rol în modularea răspunsului imun – secretă mediatori ce reglează tonusul şi permeabilitatea capilară, dar şi activatori ai coagulării, fibrinolizei şi celulelor inflamatorii. Inflamaţia acută: formarea edemului, depunerea fibrinei şi prezenţa neutrofilelor la nivelul leziunii tisulare. Inflamaţia cronică: apariţia macrofagelor, limfocitelor, plasmocitelor şi eozinofilelor. Sunt posibile mai multe variante evolutive: - eliminarea agentului patogen şi a detritusurilor tisulare consecutive reacţiei inflamatorii, cu apariţia fenomenelor reparatorii care duc la restitutio ad integrum a ţesutului infectat; - inflamaţia persistă, cu dezvoltarea inflamaţiei granulomatoase; - leziunile pot fi ireversibile, rezultând proliferarea activă a capilarelor, fibroblastelor şi elementelor mezenchimale, consecinţa finală fiind formarea unei cicatrice şi pierderea unor funcţii tisulare