[Infection-related glomerulonephritis: the new face of an old disease]

In the last decades there have been important changes in the epidemiology and natural history of bacterial infection-related glomerulonephritides. Once defined as an infancy-onset acute nephritic syndrome following a streptococcal infection, and characterized by a relative benign course, infection-related glomerulonephritis nowadays also affects the adult population, particularly the elderly and the chronically ill. The infectious agents and infection sites have become more diversified, and the prognosis is burdened by a higher rate of mortality, chronic kidney disease, end-stage renal disease and acute overload complications. In this review we highlight the main clinical features of infection-related glomerulonephritis, offering an insight into its pathogenesis and the elements that allow an appropriate differential diagnosis. We also address the uncertainties around the role of immunosuppression in its therapeutic management

Mancata ripopolazione dei B linfociti periferici dopo un singolo ciclo di Rituximab in pazienti con vasculite ANCA associata (AAV) all'esordio mai esposti in precedenza a farmaci immunosoppressivi

Introduzione: In pazienti con vasculite ANCA associata (AAV), la prolungata deplezione dei linfociti B dopo terapia con Rituximab è stata in genere osservata in pazienti con un precedente trattamento con ciclofosfamide, in pazienti in terapia contemporanea con altri immunosoppressori od in pazienti sottoposti a ritrattamento con Rituximab ad intervalli fissi. Scopo: Riportiamo la nostra esperienza di deplezione prolungata dei linfociti B indotta da un singolo ciclo di Rituximab in pazienti con AAV all'esordio, mai esposti in precedenza a farmaci immunosoppressivi. Materiali e metodi: Per questo studio abbiamo considerato pazienti con le seguenti caratteristiche: • nuova diagnosi, non eseguiti trattamenti immunosoppressivi precedenti • somministrazione di un solo ciclo di Rituximab all'induzione • non utilizzo di terapie immunosoppressive concomitanti ad eccezione di eventuale plasmaferesi e boli di steroide all'induzione e steroide per la teerapia di mantenimento • minimo follow-up di 18 mesi • mancata ripopolazione dei linfociti B, definita come la presenza di un numero di linfociti B <10 cellule/µl, all'ultima valutazione clinica La conta dei linfociti B veniva effettuata in tutti i pazienti, ad ogni controllo ambulatoriale, mediante citometria a flusso a 6 colori (Beckman Coulter Navios©). Risultati: Dei 53 pazienti selezionati (45 MPA, 7 GPA, 1 EGPA) con nuova diagnosi di AAV, mai sottoposti precedentemente a terapia immunosoppressiva, trattati con singolo ciclo Rituximab ed con un follow-up minimo della durata di 18 mesi, 30 pazienti (57%) presentavano all'ultimo controllo una conta cellulare di linfociti B = 10/µl. La popolazione selezionata aveva un'età media elevata con una predominanza di MPA e di positività P-ANCA anti-MPO. Il coinvolgimento renale con un'insufficenza renale grave era presente all'esordio nell'87% dei pazienti. All'ultimo follow-up il 93% dei pazienti era vivo, 2 pazienti erano deceduti: uno per morte improvvisa in corso di infezione da virus influenzale ed il secondo per sepsi associata all'accesso vascolare per emodialisi. Tra i pazienti vivi 4 hanno raggiunto un'insufficienza renale terminale; i restanti pazienti presentavano una creatininemia media di 1,8±0,7 mg/dl; solo 3 pazienti hanno avuto una recidiva renale. Nel 73% dei pazienti è stata documentata una negativizzazione degli ANCA dopo un tempo medio di 3,9 mesi. In 11 pazienti (37%) è stata osservata una persistente ipogammaglobulinemia (= 6 g/l). L'analisi statistica ha evidenziato che i pazienti con ipogammaglobulinemia avevano una più severa insufficienza renale rispetto a quelli con conservati livelli di gammaglobuline (creatinemia 4,8±2,3 mg/dl vs 3,5±2,6 mg/dl, p=0,0129). Non è stata identificata alcuna correlazione tra ipogammaglobulinemia e dose cumulativa di Rituximab, terapia di induzione con boli di steroide o plasmaferesi o dose di steroide per il mantenimento, età, ultima conta di CD3 e CD4. I principali dati clinici di questi pazienti al momento del ricovero e all'ultimo follow-up sono riportati nelle Tabelle 1 e 2. Conclusioni:Nella nostra popolazione di pazienti con età avanzata e con prevalenza di MPA anti-MPO+ un singolo ciclo di di Rituximab ha indotto una deplezione prolungata dei linfociti B. Un sottogruppo di pazienti ha sviluppato una persistente ipogammaglobulinemia. Nè la deplezione dei linfociti B, né la ipogammaglobulinemia sembrano avere avuto un impatto significativo sulla sopravvivenza dei pazienti. Questo regime di trattamento con Rituximab ha prodotto una remissione stabile associata a negativizzazione degli ANCA in una alta percentuale dei pazienti. Il riscontro di una persistente deplezione di B linfociti, associata a una remissione clinica stabile e a una negativizzazione degli ANCA suggeriscono la necessità di mettere in discussione, in pazienti con queste caratteristiche, l'opportunità di effettuare cicli ripetuti con Rituximab

P0286B CELL REPOPULATION AFTER REMISSION INDUCTION WITH RITUXIMAB IN NEWLY DIAGNOSED PATIENTS WITH ANCA-ASSOCIATED VASCULITIS: DOES ONE SIZE FIT ALL?

Abstract Background and Aims Rituximab (RTX) is one of the mainstays of ANCA-associated vasculitis (AAV) treatment. Nevertheless, studies specifically addressing the B cell repopulation in AAV patients after remission induction with RTX are still scanty and with conflicting results. Moreover, the role of B cell monitoring in the management of RTX-based maintenance therapy still remains to be fully elucidated. In this study, we evaluated B cell repopulation after a single course of RTX in treatment-naïve patients with AAV. Method We included all consecutive patients with new diagnosis of AAV from December 2009 to December 2017, treated with a single course of RTX for remission induction, with a follow-up ≥12 months. B cell recovery, re-treatment for relapse or rise in ANCA titer and scheduled re-treatment were considered as the termination of observation period. B cell count was performed by flow cytometry (Beckman Coulter Navios©) every 2 weeks during the 1st month, every 4 weeks until the 6th month, then every 12 weeks. B cell recovery was defined as CD19 count ≥10 cells/μl. Results Seventy-four patients (38% M, 62% F) met the inclusion criteria. Mean age was 63±21 years. MPA, GPA and EGPA were diagnosed in 49 (66%), 24 (33%) and 1 (1%) patients, respectively. ANCA were positive in 65 (88%) patients, with 50 (68%) anti-MPO and 15 (20%) anti-PR3. Overall median follow-up was 40 months (IQR 25-60). All patients achieved remission and complete B cell depletion after RTX. Twenty-two (31%) patients received plasma-exchange and 20 (29%) steroid pulses. Maintenance therapy with azathioprine or methotrexate was started in 10 (14%) patients. Seventeen (23%) patients received re-treatment with RTX (10 patients for relapses, the remaining cases for B cell recovery and/or a rise in ANCA titre or scheduled re-treatment). B cell recovery was observed in 39 (53%) patients, after a median time of 27 months (IQR 20-38). Particularly, only 7% of patients recovered B cells at 12 months (Figure 1). Univariate analysis showed significant correlation of persistent B-cell depletion with diagnosis of MPA vs GPA (p&amp;lt;0.001), ANCA anti-MPO vs anti-PR3 (p=0.009), higher serum creatinine (p&amp;lt;0.0001) and older age (p=0.004) (Figure 2). Sex, plasma-exchange at induction, steroid pulses, cumulative dose of RTX and maintenance therapy did not affect B cell recovery. Multivariate analysis confirmed significant association between B cell recovery and better renal function (RR 2.655, IC 1.254-5.615, p= 0.011) and clinical diagnosis of GPA (RR 2.466, IC 1.211-5.021, p=0.013). Conclusion After a single course of RTX for remission induction, we observed a very long-lasting B cell depletion in the large majority of our patients. Clinical diagnosis of MPA and a worse renal function were significantly correlated to persistent B cell depletion. These data question the need for scheduled RTX re-treatments in all AAV patients regardless of clinical diagnosis and features. </jats:sec

Renal involvement in Waldenström's macroglobulinemia: Case report and review of literature

Waldenstrom's macroglobulinemia (WM) is a rare lymphoid neoplasia, accounting for 2% of all hematological malignancies. Renal complications occur rather rarely compared to multiple myeloma. The most common renal manifestations are mild proteinuria and microhematuria. We describe a case of MW presenting with acute renal failure and NS. A 67-year-old man was referred to our hospital for sudden onset nephrotic syndrome. Electrophoresis revealed a monoclonal component in the gamma region, which was classified as an IgM k. During hospitalization, acute kidney injury developed, with creatinine up to 5 mg/dL, despite adequate hydration and alkalinization. A kidney biopsy was performed, showing minimal change disease (MCD) with interstitial and capsular lymphoid infiltrates of B-Lymphocytes CD20+. B-lymphocytes infiltration suggested the possibility of renal localization of lymphoproliferative disorder. So, bone marrow histology was performed, revealing lymphoplasmacytic lymphoma (WM). The patient was treated with bortezomib, desamethasone, and rituximab, with partial recovery of renal function (creatinine 1.5 mg/dL) and complete remission of proteinuria after 8-month follow-up. The remission of NS in our patient with rituximab seems to emphasize the pathogenetic role of B cells in MCD, although a coincident effect of immunosuppression on both the underlying renal disease and the hematologic disease cannot be excluded