Πρόληψη της αιμορραγίας μετά από παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή με μια νέα τεχνική ενταφιασμού του κολοβώματος της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας στον ορογόνο της νήστιδας: Εμπειρία 10 ετών σε Τριτοβάθμιο Νοσοκομείο

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η επέμβαση Whipple αποτελεί μείζονα χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο ήπατος – χοληφόρων – παγκρέατος. Τα τελευταία χρόνια το ποσοστό περιεγχειρητικής θνητότητας έχει περιοριστεί αλλά η νοσηρότητα παραμένει σε υψηλά ποσοστά με συνήθεις μείζονες μετεγχειρητικές επιπλοκές το παγκρεατικό συρίγγιο, την γαστροπάρεση, το ενδοκοιλιακό απόστημα και την αιμορραγία. Η μαζική μετεγχειρητική αιμορραγία είναι μία από τις πιο σοβαρές επιπλοκές. Αν και λιγότερο συνήθης μπορεί να αποβεί μοιραία αν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα εξαιτίας της ταχείας εξέλιξης. Συσχετίζεται παθοφυσιολογικά με τη δημιουργία παγκρεατικού συριγγίου, η οποία συχνά προηγείται, και το κολόβωμα της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας αποτελεί το πιο σύνηθες εμπλεκόμενο αγγείο. Έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές τόσο για την πρόληψη όσο και για την αντιμετώπιση αυτής της αναστρέψιμης επιπλοκής, με αμφίβολα όμως αποτελέσματα. Στην παρούσα εργασία περιγράφεται η εμπειρία που αποκτήθηκε μέσα στην τελευταία δεκαετία στην ΄Β χειρουργική κλινική του Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» εφαρμόζοντας συστηματικά μία νέα χειρουργική τεχνική «παγίδευσης» του κολοβώματος της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας στον ορογόνο της νήστιδας με σκοπό την ελάττωση του ποσοστού μετεγχειρητικής αιμορραγίας. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ: Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη στην οποία συμπεριελήφθησαν 126 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε επέμβαση Whipple από τον ίδιο χειρουργό κατά το χρονικό διάστημα Ιανουάριος 2007 έως Δεκέμβρη 2017, στη ΄Β χειρουργική κλινική του Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός». Από τον Ιανουάριο του 2015 ξεκίνησε να εφαρμόζεται σταθερά η προτεινόμενη τεχνική (51 άτομα αποτέλεσαν την ομάδα «ενταφιασμού»). ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ: Η στατιστική ανάλυση έγινε με την χρήση του στατιστικού προγράμματος STATA 13.0. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η τεχνική ενταφιασμού του κολοβώματος της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας φαίνεται να συμβάλλει θετικά στην πρόληψη μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Δεν κατέστη δυνατή η ανάδειξη στατιστικά σημαντικού αποτελέσματος. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Ο ενταφιασμός του κολοβώματος της γαστροδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας αποτελεί μία νέα, εύκολη, ασφαλή, γρήγορη και αποτελεσματική τεχνική που φαίνεται να προλαμβάνει την μετεγχειρητική αιμορραγία. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα προκειμένου να εξαχθούν τεκμηριωμένα συμπεράσματα.INTRODUCTION: Pancreaticoduodenectomy is a major procedure indicated for periampulary tumor. Although perioperative mortality has been reduced in recent years, the morbidity however remains high. The major postoperative complications are pancreatic fistula, delayed gastric empting and hemorrhage. Postoperative hemorrhage is rare but may be fatal. Also may be associated with pancreatic fistula and the gastroduodenal artery stump constitutes the most common involved vessel. Several techniques have been proposed for the prevention and treatment of this complication with doubtful results. In the present study, a novel technique of “wrapping” the gastroduodenal artery stump in the jejunal serosa, so as to reduce the rate of postoperative hemorrhage, is described. PATIENTS AND METHODS: 126 patients that underwent Whipple procedure from January 2007 to December 2017 by the same surgeon were enrolled in the current retrospective study. The suggested technique has been applied in 51 patients since January 2015. STATISTICAL ANALYSIS: The statistical analysis has been made with statistical program STATA 13.0. RESULTS: It seems that embedment of gastroduodenal artery stump in the jejunal serosa has no statistically positive effect in the prevention of postoperative hemorrhage. CONCLUSION: Embedment of gastroduodenal artery stump in the jejunal serosa constitutes a novel, easy, safe, rapid and effective technique, which may prevent postoperative hemorrhage. Further research is required in order to reach a final conclusion

Evaluation of a quality improvement intervention to reduce anastomotic leak following right colectomy (EAGLE): pragmatic, batched stepped-wedge, cluster-randomized trial in 64 countries

Background Anastomotic leak affects 8 per cent of patients after right colectomy with a 10-fold increased risk of postoperative death. The EAGLE study aimed to develop and test whether an international, standardized quality improvement intervention could reduce anastomotic leaks. Methods The internationally intended protocol, iteratively co-developed by a multistage Delphi process, comprised an online educational module introducing risk stratification, an intraoperative checklist, and harmonized surgical techniques. Clusters (hospital teams) were randomized to one of three arms with varied sequences of intervention/data collection by a derived stepped-wedge batch design (at least 18 hospital teams per batch). Patients were blinded to the study allocation. Low- and middle-income country enrolment was encouraged. The primary outcome (assessed by intention to treat) was anastomotic leak rate, and subgroup analyses by module completion (at least 80 per cent of surgeons, high engagement; less than 50 per cent, low engagement) were preplanned. Results A total 355 hospital teams registered, with 332 from 64 countries (39.2 per cent low and middle income) included in the final analysis. The online modules were completed by half of the surgeons (2143 of 4411). The primary analysis included 3039 of the 3268 patients recruited (206 patients had no anastomosis and 23 were lost to follow-up), with anastomotic leaks arising before and after the intervention in 10.1 and 9.6 per cent respectively (adjusted OR 0.87, 95 per cent c.i. 0.59 to 1.30; P = 0.498). The proportion of surgeons completing the educational modules was an influence: the leak rate decreased from 12.2 per cent (61 of 500) before intervention to 5.1 per cent (24 of 473) after intervention in high-engagement centres (adjusted OR 0.36, 0.20 to 0.64; P < 0.001), but this was not observed in low-engagement hospitals (8.3 per cent (59 of 714) and 13.8 per cent (61 of 443) respectively; adjusted OR 2.09, 1.31 to 3.31). Conclusion Completion of globally available digital training by engaged teams can alter anastomotic leak rates. Registration number: NCT04270721 (http://www.clinicaltrials.gov)