Adverse Drug Reactions Related Hospital Admissions in Persons Aged 60 Years and over, The Netherlands, 1981–2007: Less Rapid Increase, Different Drugs

Background: Epidemiologic information on time trends of Adverse Drug Reactions (ADR) and ADR-related hospitalizations is scarce. Over time, pharmacotherapy has become increasingly complex. Because of raised awareness of ADR, a decrease in ADR might be expected. The aim of this study was to determine trends in ADR-related hospitalizations in the older Dutch population. Methodology and Principal Findings: Secular trend analysis of ADR-related hospital admissions in patients ≥60 years between 1981 and 2007, using the National Hospital Discharge Registry of the Netherlands. Numbers, age-specific and age-adjusted incidence rates (per 10,000 persons) of ADR-related hospital admissions were used as outcome measures in each year of the study. Between 1981 and 2007, ADR-related hospital admissions in persons ≥60 years increased by 143%. The overall standardized incidence rate increased from 23.3 to 38.3 per 10,000 older persons. The increase was larger in males than in females. Since 1997, the increase in incidence rates of ADR-related hospitalizations flattened (percentage annual change 0.65%), compared to the period 1981-1996 (percentage annual change 2.56%). Conclusion/Significance: ADR-related hospital admissions in older persons have shown a rapidly increasing trend in the Netherlands over the last three decades with a temporization since 1997. Although an encouraging flattening in the increasing trend of ADR-related admissions was found around 1997, the incidence is still rising, which warrants sustained attention to this problem

Medication safety : source of concern

This study was set up to explore one of the issues of potential risk in health care, drug use. The availability of information sources in Dutch hospitals, which were deemed suitable to examine and improve medication safety, was evaluated by means of an internationally oriented literature study and contact with the main supplier of computerized hospital systems to Dutch hospitals. The objective was to inventory such sources, assess their suitability for use as an indicator of medication safety, and explore the availability of these sources in the Netherlands. It was concluded that much information is present in hospitals that can be used to examine and improve medication safety. Considering the advancing automation in hospitals, these data could become increasingly employable and analysable. Suitable automated systems are now becoming available to a wider extent, although - to date - such systems have been implemented in Dutch hospitals on a limited scale only. This wider availability will provide an opportunity for, but also alert care institutions such as hospitals to, their responsibilities, especially in view of the estimated extent of drug-related problems presently. Very few suitable indicators are available to compare hospitals on issues of medication safety. In this report several indicators are proposed that can be used by the Dutch Health Care Inspectorate in future to compare the level of organisation of hospitals for the benefit of medication safety.Dit rapport gaat in op een onderdeel van potentieel risicovolle zorg, namelijk geneesmiddelgebruik in ziekenhuizen. Door middel van literatuuronderzoek en contact met de softwareleverancier, die het grootste deel van de ziekenhuizen in Nederland verzorgt, is onderzocht welke informatiebronnen binnen ziekenhuizen beschikbaar zijn om medicatieveiligheid in het ziekenhuis te onderzoeken en te verbeteren. De gehanteerde doelstellingen waren het inventariseren van dergelijke bronnen, het beoordelen van de geschiktheid van dergelijke bronnen om als indicator voor medicatieveiligheid gebruikt te worden, en het onderzoeken van de beschikbaarheid van dergelijke bronnen in Nederland. Geconcludeerd is dat in ziekenhuizen een schat aan informatie aanwezig is om onderzoek te doen naar medicatieveiligheid en om te gebruiken om gezondheidsschade te voorkomen of zo snel mogelijk op te merken. Met toename van de automatisering in ziekenhuizen kunnen deze gegevens steeds beter inzetbaar en analyseerbaar beschikbaar komen. De beschikbaarheid van ziekenhuisinformatiesystemen die dit in meer of mindere mate kunnen bewerkstelligen neemt toe maar ziekenhuizen hebben dergelijke systemen nog maar beperkt geimplementeerd. De informatie is dus aanwezig maar wordt door ziekenhuizen zelf nog maar beperkt gebruikt om de veiligheid bij de toepassing van geneesmiddelen te onderzoeken en daar waar mogelijk te verbeteren. Hier ligt een grote kans voor ziekenhuizen om hun verantwoordelijkheid in te vullen, zeker gezien de zorgen omtrent medicatieveiligheid en de genoemde schattingen omtrent schade. Externe indicatoren om de medicatieveiligheid in de ziekenhuizen te vergelijken blijken slechts zeer beperkt beschikbaar. Een aantal structuurindicatoren wordt voorgesteld die in de toekomst mogelijk gehanteerd kunnen worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg als indicator voor medicatieveiligheid in ziekenhuizen aanvullend op de indicator 'de integrale beschikbaarheid van het volledige medicatieoverzicht voor de behandelend arts tijdens het patienten contact' die thans onderdeel is van de basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen

Medication safety : source of concern

Dit rapport gaat in op een onderdeel van potentieel risicovolle zorg, namelijk geneesmiddelgebruik in ziekenhuizen. Door middel van literatuuronderzoek en contact met de softwareleverancier, die het grootste deel van de ziekenhuizen in Nederland verzorgt, is onderzocht welke informatiebronnen binnen ziekenhuizen beschikbaar zijn om medicatieveiligheid in het ziekenhuis te onderzoeken en te verbeteren. De gehanteerde doelstellingen waren het inventariseren van dergelijke bronnen, het beoordelen van de geschiktheid van dergelijke bronnen om als indicator voor medicatieveiligheid gebruikt te worden, en het onderzoeken van de beschikbaarheid van dergelijke bronnen in Nederland. Geconcludeerd is dat in ziekenhuizen een schat aan informatie aanwezig is om onderzoek te doen naar medicatieveiligheid en om te gebruiken om gezondheidsschade te voorkomen of zo snel mogelijk op te merken. Met toename van de automatisering in ziekenhuizen kunnen deze gegevens steeds beter inzetbaar en analyseerbaar beschikbaar komen. De beschikbaarheid van ziekenhuisinformatiesystemen die dit in meer of mindere mate kunnen bewerkstelligen neemt toe maar ziekenhuizen hebben dergelijke systemen nog maar beperkt geimplementeerd. De informatie is dus aanwezig maar wordt door ziekenhuizen zelf nog maar beperkt gebruikt om de veiligheid bij de toepassing van geneesmiddelen te onderzoeken en daar waar mogelijk te verbeteren. Hier ligt een grote kans voor ziekenhuizen om hun verantwoordelijkheid in te vullen, zeker gezien de zorgen omtrent medicatieveiligheid en de genoemde schattingen omtrent schade. Externe indicatoren om de medicatieveiligheid in de ziekenhuizen te vergelijken blijken slechts zeer beperkt beschikbaar. Een aantal structuurindicatoren wordt voorgesteld die in de toekomst mogelijk gehanteerd kunnen worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg als indicator voor medicatieveiligheid in ziekenhuizen aanvullend op de indicator 'de integrale beschikbaarheid van het volledige medicatieoverzicht voor de behandelend arts tijdens het patienten contact' die thans onderdeel is van de basisset prestatie-indicatoren ziekenhuizen.This study was set up to explore one of the issues of potential risk in health care, drug use. The availability of information sources in Dutch hospitals, which were deemed suitable to examine and improve medication safety, was evaluated by means of an internationally oriented literature study and contact with the main supplier of computerized hospital systems to Dutch hospitals. The objective was to inventory such sources, assess their suitability for use as an indicator of medication safety, and explore the availability of these sources in the Netherlands. It was concluded that much information is present in hospitals that can be used to examine and improve medication safety. Considering the advancing automation in hospitals, these data could become increasingly employable and analysable. Suitable automated systems are now becoming available to a wider extent, although - to date - such systems have been implemented in Dutch hospitals on a limited scale only. This wider availability will provide an opportunity for, but also alert care institutions such as hospitals to, their responsibilities, especially in view of the estimated extent of drug-related problems presently. Very few suitable indicators are available to compare hospitals on issues of medication safety. In this report several indicators are proposed that can be used by the Dutch Health Care Inspectorate in future to compare the level of organisation of hospitals for the benefit of medication safety.IC

Off-label use of prescription drugs. Transparency required

Off-label geneesmiddelen voorschrijven blijkt een vanzelfsprekend onderdeel te zijn van de medische zorg. Als een off-label voorschrift binnen de beroepsgroep de voorkeursbehandeling is, kan het zelfs gewenst zijn. Het gaat hierbij om het voorschrijven van geneesmiddelen voor aandoeningen waarvoor deze middelen niet zijn goedgekeurd of beoordeeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Volgens artsen wordt off-label voorschrijven meestal ingegeven door medische richtlijnen, farmacotherapeutische handboeken en wetenschappelijke literatuur. Deze motieven zijn in lijn met de standpunten over off-label voorschrijven van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Nederlandse Huisartsen Genootschap. Het is ook in lijn met de nieuwe Geneesmiddelenwet, die op 1 juli 2007 van kracht is geworden. Experimenteergedrag komt slechts 'zelden tot soms' voor. Motieven die neigen naar experimenteergedrag zoals 'volgens eigen ervaringen werkzaam' en 'ervaringen collega's' komen 'soms tot regelmatig' voor. Artsen zijn verplicht patienten te informeren over en toestemming te vragen voor off-label voorschrijven. Toch doen zij dat slechts 'soms tot regelmatig' (huisartsen en kinderartsen) of 'regelmatig tot vaak' (medische oncologen, dermatologen en neurologen). Ongeveer de helft van de artsen geeft aan zelden tot nooit de patient om toestemming te vragen. Dit blijkt uit een enquete onder 464 huisartsen en 406 specialisten, en een beschouwing van medische richtlijnen van artsen. Daaruit blijkt ook dat artsen behoefte hebben aan meer informatie over off-label voorschrijven. Afhankelijk van het specialisme, zegt 22 tot 45% van de artsen 'regelmatig' niet te weten of een voorschrift off-label is. De behoefte aan een meldpunt en evaluatie binnen de beroepsgroep is bij alle onderzochte beroepsgroepen groot. Vooral huisartsen geven aan off-label gebruik maar 'zelden tot soms' zelf of met vakgenoten te evalueren. Of het off-label gebruik extra risico's met zich meebrengt is nog onduidelijk. De bewijzen daarvoor in de literatuur zijn schaars en extra risico's worden vooralsnog vooral vanuit de theorie verondersteld.Prescribing drugs off-label is commonplace within the medical profession. Indeed, when an off-label prescription is the treatment of choice within the relevant group of health professionals, it is even considered to be the preferred practice. These off-label prescriptions are medicines prescribed for indications for which these medicines have neither been approved nor assessed by the Dutch Medicines Evaluation Board. According to physicians, the prescription of off-label medicines is dictated mainly by professional guidelines, pharmo-therapeutic handbooks and scientific literature. This is in accordance with the views on off-label prescriptions held by the Dutch Medicines Evaluation Board, the Netherlands Health Care Inspectorate and the Dutch College of General Practitioners. This is also in accordance with the new Medicines Act (Geneesmiddelenwet), which came into effect on July 1st 2007. According to physicians experimental behaviour occurs 'rarely to sometimes'. On the other hand, experimentation based on 'one's own experience' or 'the experience of colleagues' occurs 'sometimes to regularly'. Physicians are duty bound to inform patients and request their permission when prescribing drugs off-label. However, this code of practice is only observed 'sometimes to regularly' by general practioners and paediatricians and 'regularly to often' by medical oncologists, dermatologists and neurologists. Approximately 50% of the physicians admit to either 'rarely or never' asking the patient for permission. The above information is the result of both a survey carried out among 464 general practitioners and 406 health care specialists, and a study of existing professional guidelines for physicians. The survey illustrates that there is a need among physicians for more information on off-label prescriptions. Depending on their specialism, 22% to 45% of the physicians indicate that they 'regularly' do not know whether a prescription is off-label. The groups of physicians involved in the survey all indicated an urgent need for a central reporting- and evaluation system within their professional group. General practitioners, in particular, indicated that they only 'rarely or sometimes' evaluate off-label use themselves or with fellow colleagues. It is still unclear whether or not off-label use leads to increased health risks. Proof of these increased risks is scarce in scientific literature, and these risks remain mainly presumed from theoretical considerations.IG

Off-label gebruik van geneesmiddelen. Transparantie gewenst

Off-label geneesmiddelen voorschrijven blijkt een vanzelfsprekend onderdeel te zijn van de medische zorg. Als een off-label voorschrift binnen de beroepsgroep de voorkeursbehandeling is, kan het zelfs gewenst zijn. Het gaat hierbij om het voorschrijven van geneesmiddelen voor aandoeningen waarvoor deze middelen niet zijn goedgekeurd of beoordeeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Volgens artsen wordt off-label voorschrijven meestal ingegeven door medische richtlijnen, farmacotherapeutische handboeken en wetenschappelijke literatuur. Deze motieven zijn in lijn met de standpunten over off-label voorschrijven van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Nederlandse Huisartsen Genootschap. Het is ook in lijn met de nieuwe Geneesmiddelenwet, die op 1 juli 2007 van kracht is geworden. Experimenteergedrag komt slechts 'zelden tot soms' voor. Motieven die neigen naar experimenteergedrag zoals 'volgens eigen ervaringen werkzaam' en 'ervaringen collega's' komen 'soms tot regelmatig' voor. Artsen zijn verplicht patienten te informeren over en toestemming te vragen voor off-label voorschrijven. Toch doen zij dat slechts 'soms tot regelmatig' (huisartsen en kinderartsen) of 'regelmatig tot vaak' (medische oncologen, dermatologen en neurologen). Ongeveer de helft van de artsen geeft aan zelden tot nooit de patient om toestemming te vragen. Dit blijkt uit een enquete onder 464 huisartsen en 406 specialisten, en een beschouwing van medische richtlijnen van artsen. Daaruit blijkt ook dat artsen behoefte hebben aan meer informatie over off-label voorschrijven. Afhankelijk van het specialisme, zegt 22 tot 45% van de artsen 'regelmatig' niet te weten of een voorschrift off-label is. De behoefte aan een meldpunt en evaluatie binnen de beroepsgroep is bij alle onderzochte beroepsgroepen groot. Vooral huisartsen geven aan off-label gebruik maar 'zelden tot soms' zelf of met vakgenoten te evalueren. Of het off-label gebruik extra risico's met zich meebrengt is nog onduidelijk. De bewijzen daarvoor in de literatuur zijn schaars en extra risico's worden vooralsnog vooral vanuit de theorie verondersteld

Semi-industrial manufacture of drug products in Dutch Pharmacies

Dit rapport bevat een erratum op pag 2Er moeten strengere eisen gesteld worden aan semi-industriele apotheekbereidingen ten aanzien van het therapeutische nut, de etikettering alsmede het bereidingsproces. In Nederland mogen slechts door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen goedgekeurde (geregistreerde) geneesmiddelen worden verkocht. Als uitzondering mogen apotheken zelf geneesmiddelen bereiden voor eigen patienten. Door het teruglopen van het aantal eigen bereidingen in apotheken en daarmee de aanwezigheid van geschikte apparatuur en voldoende routine, wordt hierbij steeds vaker een product afgeleverd dat in een andere apotheek bereid is. Deze bereidingen die op een grotere (semi-industriele) schaal dan voor de meeste apotheken gebruikelijk is plaatsvinden, voorzien duidelijk in een behoefte, met name ook voor meer ingewikkelde bereidingen. Uit verkennend onderzoek is gebleken dat de chemisch-farmaceutische kwaliteit van 32 onderzochte preparaten over het algemeen goed voldeed aan de eisen. Echter de etikettering was vaak onvolledig, de discipline bij de administratie rondom het bereidingsproces slecht en van ongeveer de helft van de onderzochte producten bleek het therapeutische nut twijfelachtig. Voor sommige producten lijkt het erop dat de apotheekbereiding gebruikt wordt om geneesmiddelen, waarvan een effect verondersteld wordt of ter discussie staat, buiten registratie om in de handel te brengen. Gezien de aangetroffen schaalgroottes, en de daarbij behorende grotere risico's, dient overwogen te worden of apotheken die op semi-industriele schaal bereiden niet aan dezelfde eisen ten aanzien van bereiden dienen te voldoen als fabrikanten van geregistreerde geneesmiddelen. Volgens de Europese geneesmiddelenwet (EU Directive 2001/83/EG) mogen apotheken alleen bereiden op kleine schaal om af te leveren aan patienten. Implementatie van deze Europese wet in een nieuwe Nederlandse geneesmiddelenwet is thans gaande. Om in de toekomst apotheekbereidingen op semi-industriele schaal te blijven toestaan, dient hiervoor een voorziening in of bij de nieuwe geneesmiddelenwet getroffen te worden. De aanbevelingen in dit rapport kunnen hierbij gebruikt worden.Stricter requirements on the therapeutic benefit, labelling and manufacturing processes should be set for drug products manufactured by pharmacies on a semi-industrial scale. In the Netherlands only drug products authorized by the Dutch Medicines Evaluation Board or the European Medicines Agency may be sold. In exceptional cases, pharmacies are allowed to manufacture drug products for their own patients. As the volume of manufacturing by pharmacies is decreasing, along with the availability of sufficient experience and suitable equipment in the pharmacies themselves, more and more pharmacies are now turning to dispensing drug products that have been manufactured in other pharmacies, often manufactured on larger scales than is usual for pharmacies. This type of manufacturing by certain pharmacies clearly supplies a need, especially for drug products requiring more complicated manufacturing processes. Exploratory research has demonstrated that the chemical-pharmaceutical quality of 32 drug products examined complied, in general, with the requirements. However, the labelling was often incomplete, and there was a lack of administrative discipline; furthermore, the therapeutic benefit of about half of these drug products proved questionable. For some products, pharmacy drug manufacturing seemed to be used to market products of questionable benefit without the approval of the Medicines Evaluation Board or the European Medicines Agency. In view of the observed batch sizes and the associated larger risks, one needs to consider whether drug product manufacturing by pharmacies on semi-industrial scale should also meet the same requirements for the manufacturing of approved products. According to the EU Directive 2001/83/EC, drug product manufacturing in pharmacies is only allowed on a small scale. This directive is now being implemented in a new Dutch medicines law. To allow manufacture on semi-industrial scale in pharmacies in future, a provision in or additional to the new Dutch law needs to be introduced.IG

Productdossiers : Een beschrijvend onderzoek

Inspectie Gezondheidszor

Semi-industrial manufacture of drug products in Dutch Pharmacies

Stricter requirements on the therapeutic benefit, labelling and manufacturing processes should be set for drug products manufactured by pharmacies on a semi-industrial scale. In the Netherlands only drug products authorized by the Dutch Medicines Evaluation Board or the European Medicines Agency may be sold. In exceptional cases, pharmacies are allowed to manufacture drug products for their own patients. As the volume of manufacturing by pharmacies is decreasing, along with the availability of sufficient experience and suitable equipment in the pharmacies themselves, more and more pharmacies are now turning to dispensing drug products that have been manufactured in other pharmacies, often manufactured on larger scales than is usual for pharmacies. This type of manufacturing by certain pharmacies clearly supplies a need, especially for drug products requiring more complicated manufacturing processes. Exploratory research has demonstrated that the chemical-pharmaceutical quality of 32 drug products examined complied, in general, with the requirements. However, the labelling was often incomplete, and there was a lack of administrative discipline; furthermore, the therapeutic benefit of about half of these drug products proved questionable. For some products, pharmacy drug manufacturing seemed to be used to market products of questionable benefit without the approval of the Medicines Evaluation Board or the European Medicines Agency. In view of the observed batch sizes and the associated larger risks, one needs to consider whether drug product manufacturing by pharmacies on semi-industrial scale should also meet the same requirements for the manufacturing of approved products. According to the EU Directive 2001/83/EC, drug product manufacturing in pharmacies is only allowed on a small scale. This directive is now being implemented in a new Dutch medicines law. To allow manufacture on semi-industrial scale in pharmacies in future, a provision in or additional to the new Dutch law needs to be introduced.Er moeten strengere eisen gesteld worden aan semi-industriele apotheekbereidingen ten aanzien van het therapeutische nut, de etikettering alsmede het bereidingsproces. In Nederland mogen slechts door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen goedgekeurde (geregistreerde) geneesmiddelen worden verkocht. Als uitzondering mogen apotheken zelf geneesmiddelen bereiden voor eigen patienten. Door het teruglopen van het aantal eigen bereidingen in apotheken en daarmee de aanwezigheid van geschikte apparatuur en voldoende routine, wordt hierbij steeds vaker een product afgeleverd dat in een andere apotheek bereid is. Deze bereidingen die op een grotere (semi-industriele) schaal dan voor de meeste apotheken gebruikelijk is plaatsvinden, voorzien duidelijk in een behoefte, met name ook voor meer ingewikkelde bereidingen. Uit verkennend onderzoek is gebleken dat de chemisch-farmaceutische kwaliteit van 32 onderzochte preparaten over het algemeen goed voldeed aan de eisen. Echter de etikettering was vaak onvolledig, de discipline bij de administratie rondom het bereidingsproces slecht en van ongeveer de helft van de onderzochte producten bleek het therapeutische nut twijfelachtig. Voor sommige producten lijkt het erop dat de apotheekbereiding gebruikt wordt om geneesmiddelen, waarvan een effect verondersteld wordt of ter discussie staat, buiten registratie om in de handel te brengen. Gezien de aangetroffen schaalgroottes, en de daarbij behorende grotere risico's, dient overwogen te worden of apotheken die op semi-industriele schaal bereiden niet aan dezelfde eisen ten aanzien van bereiden dienen te voldoen als fabrikanten van geregistreerde geneesmiddelen. Volgens de Europese geneesmiddelenwet (EU Directive 2001/83/EG) mogen apotheken alleen bereiden op kleine schaal om af te leveren aan patienten. Implementatie van deze Europese wet in een nieuwe Nederlandse geneesmiddelenwet is thans gaande. Om in de toekomst apotheekbereidingen op semi-industriele schaal te blijven toestaan, dient hiervoor een voorziening in of bij de nieuwe geneesmiddelenwet getroffen te worden. De aanbevelingen in dit rapport kunnen hierbij gebruikt worden

Productdossiers : Een beschrijvend onderzoek

Inspectie Gezondheidszor