La manometría esofágica isocinética como factor pronóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pediatría

Actualmente la monitorización de pHmetría esofágica es uno de los métodos diagnósticos más fiables de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Con ella determinamos la presencia de paso del material ácido del estómago al esófago. Es por ello un método indirecto de diagnóstico que analiza la consecuencia del RGE y no su origen. Por el mismo motivo, tampoco puede orientarnos sobre la evolución que tendrá el paciente diagnosticado de RGE. En el análisis de los registros manométricos esofágicos de pacientes en los que el tratamiento médico no fue resolutivo y requirieron tratamiento quirúrgico, habíamos observado que el punto de inversión respiratoria coincidía con el comienzo de la zona de alta presión o aparecía inmediatamente tras dicha elevación de presión. Podría esto decir que la longitud del EEI en la cavidad abdominal era pequeña o inexistente. Por otra parte, sabemos que uno de los aspectos fundamentales de la cirugía del reflujo es la introducción de parte del esófago en la cavidad abdominal. El conocimiento de ambas circunstancias nos hacía pensar en la importancia de la porción abdominal del EEI en la prevención del RGE. Poder cuantificar manométricamente esta longitud podría ser de utilidad en el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Y dado que estaríamos analizando un posible factor etiológico, su utilidad se podría extender al pronóstico de la enfermedad. Por todo ello decidimos iniciar un trabajo de investigación que evaluara las posibilidades diagnósticas de la longitud abdominal del EEI (LAEEI). Para esto necesitábamos un sistema con el que pudiésemos medir con exactitud dicha longitud, ya que la retirada estacionaria de la sonda de forma manual es un método grosero que no permite cuantificar longitudes. La extracción mecánica a una velocidad constante nos permitiría relacionar el tiempo con la longitud del EEI y con los cambios de presión. Para este estudio hemos partido de las siguientes hipótesis de trabajo: 1. Diseñar un sistema de control de la velocidad de retirada de la sonda manométrica. 2. Medir la longitud abdominal del EEI por manometría isocinética. 3. Relacionar los valores de longitud abdominal del EEI con episodios de RGE. 4. Relacionar los valores de longitud abdominal del EEI con los episodios de relajación transitoria del EEI, factor fundamental en la etiología de la enfermedad por RGE. 5. Determinar el valor pronóstico de las mediciones de la longitud abdominal del EEI obtenidas por manometría isocinética. 6. Comprobar los cambios postquirúrgicos en la longitud abdominal del EII y si ésta se correlaciona con la efectividad del tratamiento. 7. Correlacionar los valores de pH esofágico y la longitud abdominal del EEI en pacientes intervenidos de RGE. Con estas hipótesis de trabajo podríamos contestar a preguntas como: 1. ¿Es menor la LAEEI en los pacientes con RGE y mala respuesta al tratamiento médico? 2. ¿Permite la observación de una escasa longitud abdominal del EEI realizar el diagnóstico de enfermedad por RGE? 3. ¿Permite asimismo predecir el pronóstico del RGE?, esto es, ¿serán futuros candidatos a tratamiento quirúrgico los enfermos con LAEEI corta? 4. ¿Qué valor permite diferenciar los RGE que tendrán mala evolución con tratamiento médico? 5. La relajación transitoria del EEI, considerada actualmente como el factor fundamental en el desarrollo de la enfermedad por RGE, ¿está de alguna forma relacionada con esta escasa longitud abdominal del EEI? 6. En los enfermos intervenidos de RGE, ¿se relaciona la nueva longitud abdominal del EEI con una corrección en los valores pHmétricos?. 7. En otro orden de cosas, la colocación de los electrodos de pHmetría suele hacerse calculando la distancia desde la nariz al EEI mediante una ecuación basada en la talla del paciente, ¿es diferente esta distancia a la obtenida mediante una manometría? En caso de que esta diferencia sea importante, ¿influiría sobre los valores obtenidos en la pHmetría alterando el diagnóstico? El desarrollo de estas hipótesis de trabajo constituyen el presente estudio de investigación que elevamos a la categoría de Tesis Doctoral. CONCLUSIONES 1. El uso del dispositivo dosificador de tubo-sondas es cómodo, fácil y exento de riesgos. Consideramos que la velocidad utilizada en la retirada de la sonda, de 1mm/seg, es la adecuada, dado que permite una cómoda lectura de los registros y un tiempo de retirada tolerable por el niño. 2. El método de retirada mecánica a velocidad continua conocida permite medir con exactitud la longitud total del esfínter esofágico inferior y con buena aproximación la longitud abdominal del mismo. 3. La longitud del esfínter esofágico inferior varía con el crecimiento del niño, lo que determinará también cambios en la longitud abdominal del mismo. Por ello, el análisis de estos parámetros deberá realizarse en función de la edad. 4. La longitud abdominal del esfínter esofágico inferior es significativamente menor en los pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico comparado con el grupo control. 5. La manometría esofágica adquiere una nueva dimensión como método diagnóstico de RGE que nos permitirá, con una probabilidad del 90%, decir que pacientes con una sintomatología de RGE no van a evolucionar favorablemente con tratamiento médico. La principal asignatura pendiente de todos los métodos diagnósticos, incluida la pHmetría hasta esta fecha. 6. La colocación de los electrodos de pH basándonos en las medidas obtenidas en el registro manométrico es el método ideal. La utilización exclusiva de la ecuación de regresión utilizando la talla puede alojar el electrodo en el EEI. Precisa siempre de confirmación radiológica. 7. El índice de reflujo supino dormido en el periodo de ayuno ha sido mayor en los enfermos con patología respiratoria que en los vomitadores. 8. La técnica quirúrgica utilizada, basada en aumentar la cantidad de esófago intraabdominal, se correlaciona con el aumento de la longitud abdominal del esfínter medido con nuestro método y con la normalización del valor del reflujo gastroesofágico determinado por pHmetría. 9. La longitud abdominal del esfínter esofágico inferior es un parámetro crítico en el diagnóstico de la enfermedad por RGE. Su determinación proporciona un valor pronóstico de alta sensibilidad y especificidad

CD44-high neural crest stem-like cells are associated with tumour aggressiveness and poor survival in neuroblastoma tumours

BACKGROUND: Neuroblastoma is a paediatric tumour originated from sympathoadrenal precursors and characterized by its heterogeneity and poor outcome in advanced stages. Intra-tumoral cellular heterogeneity has emerged as an important feature in neuroblastoma, with a potential major impact on tumour aggressiveness and response to therapy. CD44 is an adhesion protein involved in tumour progression, metastasis and stemness in different cancers; however, there has been controversies about the significance of CD44 expression in neuroblastoma and its relationship with tumour progression. METHODS: We have performed transcriptomic analysis on patient tumour samples studying the outcome of patients with high CD44 expression. Adhesion, invasion and proliferation assays were performed in sorted CD44high neuroblastoma cells. Tumoursphere cultures have been used to enrich in undifferentiated stem-like cells and to asses self-renewal and differentiation potential. We have finally performed in vivo tumorigenic assays on cell line-derived or Patient-derived xenografts. FINDINGS: We show that high CD44 expression is associated with low survival in high-grade human neuroblastoma, independently of MYCN amplification. CD44 is expressed in a cell population with neural crest stem-like features, and with the capacity to generate multipotent, undifferentiated tumourspheres in culture. These cells are more invasive and proliferative in vitro. CD44 positive cells obtained from tumours are more tumorigenic and metastatic, giving rise to aggressive neuroblastic tumours at high frequency upon transplantation. INTERPRETATION: We describe an unexpected intra-tumoural heterogeneity within cellular entities expressing CD44 in neuroblastoma, and propose that CD44 has a role in neural crest stem-like undifferentiated cells, which can contribute to tumorigenesis and malignancy in this type of cancer. FUNDING: Research supported by grants from the "Asociación Española contra el Cáncer" (AECC), the Spanish Ministry of Science and Innovation SAF program (SAF2016-80412-P), and the European Research Council (ERC Starting Grant to RP).Spanish Ministry of Science and Innovation SAF program (SAF2016-80412-P

Generation of mesenchymal stromal cells from urine-derived iPSCs of pediatric brain tumor patients

Human induced pluripotent stem cells (iPSCs) provide a virtually inexhaustible source of starting material for next generation cell therapies, offering new opportunities for regenerative medicine. Among different cell sources for the generation of iPSCs, urine cells are clinically relevant since these cells can be repeatedly obtained by non-invasive methods from patients of any age and health condition. These attributes encourage patients to participate in preclinical and clinical research. In particular, the use of urine-derived iPSC products is a convenient strategy for children with brain tumors, which are medically fragile patients. Here, we investigate the feasibility of using urine samples as a source of somatic cells to generate iPSC lines from pediatric patients with brain tumors (BT-iPSC). Urinary epithelial cells were isolated and reprogrammed using non-integrative Sendai virus vectors harboring the Yamanaka factors KLF4, OCT3/4, SOX2 and C-MYC. After reprogramming, BT-iPSC lines were subject to quality assessment and were compared to iPSCs obtained from urine samples of non-tumor pediatric patients (nonT-iPSC). We demonstrated that iPSCs can be successfully derived from a small volume of urine obtained from pediatric patients. Importantly, we showed that BT-iPSCs are equivalent to nonT-iPSCs in terms of morphology, pluripotency, and differentiation capacity into the three germ layers. In addition, both BT-iPSCs and nonT-iPSCs efficiently differentiated into functional mesenchymal stem/stromal cells (iMSC) with immunomodulatory properties. Therefore, this study provides an attractive approach to non-invasively generate personalized iMSC products intended for the treatment of children with brain tumors