Audit of the billing process for hospital surgical services, provided to members and beneficiaries of the I.S.S. at the IPS - Los Comuneros clinic in Bucaramanga, January 2000

Con la reforma producida por el Sistema Genera! de Seguridad Social en Salud - SGSSS, en el panorama de la atención en salud a la Población Colombiana, y para responder entre otros a las reglas y objetivos relacionados con la protección integral, libre escogencia, autonomía administrativa, calidad y participación social, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS se encuentran realizando una profunda revisión de la estructura y funcionalidad con la que venían operando en sus procesos administrativos, gerenciales, logísticos y asistenciales en el antiguo Sistema Nacional de Salud, con el fin de adaptarse a las exigencias del nuevo modelo de prestación de servicios de salud, ordenado por la Constitución Política de 1991 y desarrollado legislativamente por la Ley 100 de 1993 y sus reglamentaciones. Esto condujo a que las IPS iniciaran un proceso de modernización con especial énfasis en el desarrollo y control de los procesos relacionados con la planeación y organización de la oferta Institucional de Servicios de Salud, sobre la base de estudios de demanda por parte de la Aseguradora, capacidad de Oferta Institucional, calidad, eficiencia, satisfacción del usuario; y al desarrollo de una cultura de calidad y servicio, entre otras transformaciones.INTRODUCCIÓN 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS 8 GENERAL 8 ESPECÍFICOS 8 MARCO REFERENCIAL DESCRIPCIÓN ORGANIZACIONAL DE LA IPS CLÍNICA LOS COMUNEROS 10 Reseña Histórica 10 Visión 11 Misión 12 Valores 12 Estrategias Empresariales 13 Objetivos Corporativos Estructura Orgánica Características de la Estructura Interna del ISS Servicios ofrecidos ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD 19 SOCIAL EN SALUD 22 Entidades Promotoras de Salud 23 Funciones de las EPS 23 4.2.3 Régimen de Libre escogencia 24 4.2.4 Afiliación y Prestación del Servicio 24 4.2.5 Carnet de Afiliación 26 4.3 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA EPS 27 4.4 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS - IPS 27 4.4.1 Normas de Funcionamiento de IPS 31 4.4.2 Requisitos generales para ser IPS 34 4.4.3 Relaciones contractuales entre las Entidades Promotoras de Salud y las Prestadoras de Servicios de Salud 36 4.4.4 Requerimiento de Información para IPS de parte de la Superintendencia Nacional de Salud 40 4.4.5 Sistema Obligatorio de Garantía de calidad para prestadoras de servicios de salud IPS 41 4.4.6 Declaración de Cumplimiento de Requisitos esenciales 42 4.4.7 Acreditación de los Prestadores 46 4.4.8 Auditoria Médica 47 4.4.9 Sanciones 48 4.5 FACTURACIÓN DE SERVICIOS EN LA IPS CLÍNICA COMUNEROS 48 4.5.1 Proceso de facturación de servicios hospitalarios en la IPS - Clínica los Comuneros de Bucaramanga 54 4.6 OBJETIVOS DEL PROCESO DE FACTURACIÓN PARA EL SERVICIO CLÍNICAS QUIRÚRGICAS EN LA IPS CLÍNICA LOS COMUNEROS 56 4.7 MODELO GENERAL DEL PROCESO DE FACTURACIÓN 56 4.7.1 Entradas 57 4.7.2 Salidas 58 4.8 CONCEPTOS TRIBUTARIOS Y CONTABLES RELACIONADOS CON LA FACTURACIÓN 59 4.8.1 Documento equivalente a la factura 59 4.8.2 Documento equivalente a la factura como elemento esencial de la transacción económica 60 4.8.3 La factura o documento equivalente, fuente principal del registro contable de las transacciones 61 4.8.4 Obligados a expedir factura o documento equivalente 62 4.8.5 Características tributarias de las Empresas Sociales del Estado o IPS públicas que inciden en el manejo del proceso de facturación 60 4.9 CARACTERÍSTICAS DE LAS EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO (IPS) 67 4.10 OBLIGACIÓN DE EMITIR DOCUMENTO EQUIVALENTE POR PARTE DE LAS ESE - IPS 68 4.11 CONTENIDOS MÍNIMOS DE LOS DOCUMENTOS EQUIVALENTES 69 4.12 EXPEDICIÓN DE LA FACTURA 0 DOCUMENTO EQUIVALENTE 69 4.12.1 Numeración Consecutiva 70 4.12.2 Autorización de la Numeración 70 4.12.3 Sanción por expedir facturas y documentos equivalentes sin requisitos 71 4.12.4 Inscripción del Software de facturación ante la DIAN 72 4.13 VALOR TOTAL DE LA OPERACIÓN DEL DOCUMENTO EQUIVALENTE A LA FACTURA 74 4.14 PERIODO QUE SE DEBE CONSERVAR LA FACTURA 74 4.15 RECIBO DE CAJA 75 4.16 REQUERIMIENTOS DE INFORMACIÓN PARA LA FACTURACIÓN 75 4.16.1 Información General 76 4.16.2 Información específica 78 4.17 PROCESO DE RECAUDO 80 4.18 ADMITIR AL USUARIO A LA HOSPITALIZACIÓN 0 A LA OBSERVACIÓN, URGENCIAS Y APERTURA DE CUENTA, “ADMISIONES” 82 4.19 RECEPCIONAR EL USUARIO EN LOS CENTROS DE PRODUCCIÓN 83 4.20 TRAMITAR SALIDA Y ORIENTAR AL USUARIO Y SU FAMILIA 83 4.21 ATENCIÓN AL USUARIO EN SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN 84 4.21.1 Admitir a los usuarios en un servicio de hospitalización 87 4.21.2 Entregar información solicitada por el usuario 87 4.21.3 Ingresar el usuario al servicio de hospitalización y apertura de la cuenta - “Admisiones”. 88 4.21.4 Recibir al usuario en el servicio de hospitalización 89 4.21.5 Prestar los servicios de salud específicos 90 4.21.6 Trasladar el usuario a un nuevo servicio 90 4.21.7 Registrar los servicios prestados al usuario durante la hospitalización 91 4.21.8 Egresar el usuario del servicio de hospitalización 91 4.21.9 Facturar y cobrar los servicios prestados por atención del usuario 92 4.21.10 Tramitar la salida del paciente 93 4.21.11 Orientar al usuario y a su familia 94 4.22 COMO REALIZAR UNA LIQUIDACIÓN ADECUADA PARA EXPEDIR UN DOCUMENTO EQUIVALENTE DE LA FACTURA 95 4.22.1 Ayudas para realizar adecuadamente la liquidación de servicios 95 4.22.2 Ayudas para realizar adecuadamente el archivo documentos de 98 4.22.3 Ayudas para realizar adecuadamente la revisión y corrección de cuentas 99 4.22.4 Ayuda para hacer la corrección de errores posteriores entrega a la 102 5. IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES 104 5.1 CLASIFICACIÓN Y MEDICIÓN DE VARIABLES 104 5.1.1. Indicadores de Resultado 105 5.1.2 Indicadores Financieros 109 6. DISEÑO METODOLÓGICO 110 6.1 TIPO DE ESTUDIO 110 6.2 UNIVERSO 110 6.3 UNIDAD DE ANÁLISIS 111 6.4 INFORMACIÓN REQUERIDA PARA SELECCIÓN DE MUESTRA LA 111 6.5 TAMAÑO DE LA MUESTRA 112 6.6 SELECCIÓN DE LA MUESTRA 112 6.7 ORGANIZACIÓN DE LA MUESTRA SELECCIONADA 112 6.8 MÉTODOS E INSTRUMENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 113 6.9 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN INFORMACIÓN DE 114 7. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS 117 7.1 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN RECOLECTADA 117 7.1.1 Análisis de la muestra seleccionada 117 7.1.2 Adopción de instrumentos para la revisión de cuentas 120 7.1.3 Resultados obtenidos con la aplicación del instrumento evaluación de 120 7.1.4 Elaboración y desarrollo de indicadores de gestión 127 7.1.5 Indicadores de eficacia 127 7.1.5.1 Porcentaje de cuentas glosadas por la EPS 127 7.1.5.2 Porcentaje del valor facturado que es glosado 127 7.1.5.3 Porcentaje de cuentas glosadas por tipo de error 128 7.1.6 Indicadores de eficiencia 129 7.1.6.1 Rendimiento del área de facturación 129 7.1.6.2 Eficiencia del área 130 7.1.7 Indicadores financieros 130 7.1.7.1 Participación de facturación en egresos totales 130 7.1.7.2 Rentabilidad por servicio 131 8. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN 135 9. SUGERENCIAS PARA EL MEJORAMIENTO CONTINÚO 139 10. CONCLUSIONES 143 11. RECOMENDACIONES 145 BIBLIOGRAFÍA 119 ANEXOS 151EspecializaciónWith the reform produced by the General System! of Social Security in Health - SGSSS, in the context of health care for the Colombian population, and to respond, among others, to the rules and objectives related to the comprehensive protection, free choice, administrative autonomy, quality and social participation, the Institutions Providers of Health Services - IPS They are undergoing a thorough review of the structure and functionality with which they had been operating in their administrative, managerial, logistics and assistance in the old National Health System, in order to adapt to the demands of the new model of provision of services of health, ordered by the Political Constitution of 1991 and developed legislatively by Law 100 of 1993 and its regulations. This led to the IPS beginning a modernization process with special emphasis on the development and control of processes related to the planning and organization of the Institutional offer of Health Services, based on demand studies by the Insurer, capacity Institutional Offer, quality, efficiency, user satisfaction; and to development of a culture of quality and service, among other transformations