Endoscopic treatment (endoscopic balloon dilation/self-expandable metal stent) vs surgical resection for the treatment of de novo stenosis in Crohn's disease (ENDOCIR study): an open-label, multicentre, randomized trial.

Background: Stenosis is one of the most common complications in patients with Crohn's disease (CD). Endoscopic balloon dilation (EBD) is the treatment of choice for a short stenosis adjacent to the anastomosis from previous surgery. Self-expandable metal stents (SEMS) may be a suitable treatment option for longer stenoses. To date, however, there is no scientific evidence as to whether endoscopic (EBD/SEMS) or surgical treatment is the best approach for de novo or primary stenoses that are less than 10 cm in length. Methods/design: Exploratory study as "proof-of-concept", multicentre, open-label, randomized trial of the treatment of de novo stenosis in the CD; endoscopic treatment (EBD/SEMS) vs surgical resection (SR). The type of endoscopic treatment will initially be with EDB; if a therapeutic failure occurs, then a SEMS will be placed. We estimate 2 years of recruitment and 1 year of follow-up for the assessment of quality of life, costs, complications, and clinical recurrence. After the end of the study, patients will be followed up for 3 years to re-evaluate the variables over the long term. Forty patients with de novo stenosis in CD will be recruited from 15 hospitals in Spain and will be randomly assigned to the endoscopic or surgical treatment groups. The primary aim will be the evaluation of the patient quality of life at 1 year follow-up (% of patients with an increase of 30 points in the 32-item Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ-32). The secondary aim will be evaluation of the clinical recurrence rate, complications, and costs of both treatments at 1-year follow-up. Discussion: The ENDOCIR trial has been designed to determine whether an endoscopic or surgical approach is therapeutically superior in the treatment of de novo stenosis in CD

Il carcinoma a cellule di Merkel: una rara neoplasia neuroendocrina

Il carcinoma a cellule di Merkel (MCC), descritto per la prima volta nel 1972 da Torker, è una rara e aggressiva neoplasia neuroendocrina della cute. L’MCC ha una notevole tendenza alla recidiva e diffonde precocemente per via linfatica. La sopravvivenza a 5 anni oscilla tra il 35 e il 75% . In letteratura non esistono criteri uniformi per quanto riguarda la diagnosi e la terapia del MCC, probabilmente a causa della sua rarità. La chirurgia riveste un ruolo importante nella strategia terapeutica. L’escissione chirurgica deve essere ampia e garantire margini di resezione di almeno 2-3 cm. La tecnica del linfonodo sentinella permette di selezionare i casi in cui può essere utile una linfoadenectomia estesa e l’impiego di terapie adiuvanti (radio- e/o chemioterapia). Nonostante i buoni risultati, in termini di incidenza di recidive locali, legati al trattamento combinato chirurgico e radioterapico, un gran numero di pazienti sviluppa metastasi a distanza entro 2 anni dalla diagnosi. Nei casi avanzati viene suggerito l’impiego della chemioterapia. Il presente report è relativo ad un caso di MCC del braccio sinistro in un maschio di 48 anni. È stata eseguita un’ampia escissione con biopsia del linfonodo sentinella, seguita da un ciclo di radioterapia adiuvante. A distanza di un anno, il paziente gode buona salute

Il percorso diagnostico-terapeutico nei pazienti con gozzo cervico-mediastinico.Quando è inevitabile la programmazione della sternotomia.

La strategia chirurgica nei gozzi substernali è solitamente dettata da esperienze “aneddotiche” di autorevoli esperti e raramente è basata su parametri decisionali riproducibili. Si è soliti affermare che ogni gozzo substernale può essere operato attraverso l’accesso cervicotomico a patto che l’operatore sia sufficientemente esperto. Tale affermazione rimane valida fino che non ci si imbatte in gozzi per i quali la sternotomia o la toracotomia rappresentano non una scelta ma una necessità. Metodo: Scopo della presente ricerca clinica è stato quello di definire i più importanti aspetti clinici dei gozzi cervico mediastinici e in particolare la loro reale incidenza ed il reale “rischio” di dover effettuare una sternotomia di necessità per la loro exeresi, sulla base della nostra personale esperienza unitamente a quella delle più rappresentative esperienze pubblicate sull’argomento. Risultati: Diciotto pazienti su 355 sottoposti a tiroidectomia dal 1993 al Febbraio 2004 presentavano un gozzo con estensione substernale (5.05%) . In un caso (5.5%) è stata necessaria una sternotomia per poter rimuovere un voluminoso gozzo mediastinico ad “iceberg” con oltre l’80% della massa localizzata in sede intratoracica e meno del 20% in sede cervicale. Dai dati della letteratura è risultato che la frequenza dei gozzi retrosternali varia da un minimo di 4.6% ad un massimo di 15.7% mentre la necessità di dover ricorrere, per la loro rimozione, a sternotomia/toracotomia oscilla tra il 3.3% ed il 12.5%. La definizione di gozzo retrosternale è un punto controverso e cruciale per un corretto planning preoperatorio. Secondo Crile si può parlare di gozzo retrosternale quando il suo margine inferiore si estende sino al livello dell’arco aortico. Per Lindskog il margine inferiore deve essere riferito al livello della T4 mentre per Katlik si può parlare di gozzo retrosternale quando la massa intratoracica ha una estensione > 50% distalmente all’”outlet toracico”. Tutte queste affermazioni danno una definizione approssimativa del fenomeno e non indicano quando la sternotomia è inevitabile. Nella nostra esperienza quando la massa si estende al di sotto dell’arco aortico e la sua morfologia è ad iceberg e con la parte immersa nel torace > dell’80% e con diametro trasversale > 10 cm la sternotomia diventa una necessità assoluta . Occorre sottolineare l’esigenza di rimuovere integralmente la massa mediastinica evitando morcellizzazioni ghiandolari (si ricorda che il 10% di tali masse può ospitare neoplasie occulte) e/o traumi di importanti strutture anatomiche locoregionali (vascolari, nervose e pleuropolmonari). Conclusioni: I dati del nostro studio smentiscono l’affermazione ricorrente ( tra i chirurghi generali), che in mani “veramente” esperte, la necessità di dover ricorrere alla sternotomia per la rimozione dei gozzi immersi sia più un mito che una realtà. In un piccolo ma significativo numero di pazienti portatori di gozzi immersi nel mediastino(3.3%-12.5%) non si deve esitare a rinunciare alla tiroidectomia transcervicale “a tutti i costi” pianificando preoperatoriamente un accesso sternotomico. Questo eclettismo strategico consente al chirurgo di evitare fallimentari acrobazie tecniche ed al tempo stesso riduce i rischi di seri danni iatrogeni per il paziente

Tumori stromali gastrici:su tre casi clinici trattati con resezioni videoassistite

In conclusione riteniamo che: 1) i GIST debbano essere trattati con ampia terapia resettiva in quanto la loro potenziale malignità è imprevedibile utilizzando i tradizionali parametri prognostici; 2) la loro exeresi è notevolmente semplificata dall’ausilio della assistenza videolaparoscopica. 3) lo studio istopatologico definitivo è cruciale per la verifica della adeguatezza della exeresi e per la definizine del successivo follow-up dei pazient