Czynność lewej komory serca z uwzględnieniem efektów próby dobutaminowej u pacjentów przed i po operacji wymiany zastawki z powodu przewlekłej niedomykalności mitralnej

Wstęp: U niektórych pacjentów z przewlekłą niedomykalnością mitralną, poddawanych operacji wymiany zastawki, obserwuje się niezadowalające wyniki leczenia, spowodowane prawdopodobnie niewłaściwą oceną przedoperacyjną funkcji lewej komory serca. Celem pracy była ocena przydatności echograficznych i hemodynamicznych parametrów charakteryzujących czynność lewej komory serca oraz próby z niską dawką dobutaminy do kwalifikacji i prognozowania wyników leczenia operacyjnego. Materiał i metody: U 28 pacjentów z przewlekłą, znamienną hemodynamicznie niedomykalnością mitralną, w średnim wieku 54 lat (34-73 lat), zaliczonych do III i IV klasy według klasyfikacji NYHA, dokonano pomiarów echograficznych i hemodynamicznych cewnikiem Swana-Ganza przed podawaniem dobutaminy, a następnie podczas dożylnego wlewu tego leku w dawce 7,5 µg/kg/min. Pomiary obejmowały m.in.: frakcję wyrzutową (LVEF), wymiar końcowoskurczowy (LVESD), końcoworozkurczowy (LVEDD), objętości (LVESV, LVEDV) oraz naprężenie końcowoskurczowe (LVESWS) lewej komory serca. Za pomocą cewnika Swana- Ganza mierzono m.in. średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (MPAP), rzut minutowy (CO), wskaźnik sercowy (CI) i naczyniowy opór płucny (PVR). Po 12 miesiącach od zabiegu wymiany zastawki mitralnej ponownie oceniono parametry echograficzne i hemodynamiczne (bez podawania dobutaminy). Wyniki: W całej grupie stwierdzono zmniejszenie LVEF z średnio 58% do 50%. Pacjentów podzielono następnie na dwie grupy w zależności od pooperacyjnej wartości LVEF. Chorzy z LVEF Ł 45% w porównaniu z pacjentami z LVEF > 45% charakteryzowali sić wyjściowo istotnie niższą LVEF (40% vs. 61%) i odnotowano u nich znamiennie niższe jej przyrosty w czasie wlewu dobutaminy. Ponadto wykazano, że wskaęniki fazy skurczowej (LVESD, LVESV i LVESWS) są lepsze w prognozowaniu wyników leczenia operacyjnego od wskaęników fazy rozkurczowej i parametrów hemodynamicznych. Wnioski: Aby ocena rezerwy kurczliwości lewej komory była odpowiednia, rutynowe badanie echokardiogarficzne powinno się uzupełnić o próbę z niską dawką dobutaminy z oceną zmian wartości frakcji wyrzutowej. (Folia Cardiol. 2003; 10: 667-674

Założenia programu IMPROVEMENT (IMprovement PROgram in eValuation and managEMENT of Heart Failure)

Wstęp: Przedstawiono założenia międzynarodowego programu, obejmującego 14 krajów europejskich, którego celem jest poprawa diagnostyki i leczenia niewydolności serca (HF) wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Materiał i metody: Program składa się z 3 faz: fazy I - badania dotyczącego wiedzy o HF i praktycznego jej wykorzystania; fazy II - programów edukacyjnych opartych na wynikach uzyskanych podczas fazy I; fazy III - oceny efektów programów edukacyjnych na podstawie metodyki fazy I. Wyniki: Przedstawione wyniki są fragmentem międzynarodowego badania IMPROVEMENT. Projekt przygotowała i prowadzi Podgrupa ds. Diagnostyki Grupy Roboczej ds. Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wnioski: W fazie I wzięło udział 1353 lekarzy z 14 krajów, a do analiz włączono dane na temat 11 062 pacjentów. Ponad 50% badanych było w wieku powyżej 70 lat (45% stanowiły kobiety). Ponad 50% chorych było hospitalizowanych w roku poprzedzającym badanie. Przyczyną HF była najczęściej choroba wieńcowa (60%), nadciśnienie tętnicze jako bezpośrednia przyczyna lub towarzyszące chorobie wieńcowej (50%), wady zastawkowe (15%) i kardiomiopatia rozstrzeniowa (6%). Spośród chorych z HF 19% miało cukrzycę, a 25% choroby płuc i oskrzeli. Faza II (część edukacyjna) programu została zakończona w 2002 roku. (Folia Cardiol. 2003; 10: 23–28

Założenia programu IMPROVEMENT (IMprovement PROgram in eValuation and managEMENT of Heart Failure)

Wstęp: Przedstawiono założenia międzynarodowego programu, obejmującego 14 krajów europejskich, którego celem jest poprawa diagnostyki i leczenia niewydolności serca (HF) wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Materiał i metody: Program składa się z 3 faz: fazy I - badania dotyczącego wiedzy o HF i praktycznego jej wykorzystania; fazy II - programów edukacyjnych opartych na wynikach uzyskanych podczas fazy I; fazy III - oceny efektów programów edukacyjnych na podstawie metodyki fazy I. Wyniki: Przedstawione wyniki są fragmentem międzynarodowego badania IMPROVEMENT. Projekt przygotowała i prowadzi Podgrupa ds. Diagnostyki Grupy Roboczej ds. Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Wnioski: W fazie I wzięło udział 1353 lekarzy z 14 krajów, a do analiz włączono dane na temat 11 062 pacjentów. Ponad 50% badanych było w wieku powyżej 70 lat (45% stanowiły kobiety). Ponad 50% chorych było hospitalizowanych w roku poprzedzającym badanie. Przyczyną HF była najczęściej choroba wieńcowa (60%), nadciśnienie tętnicze jako bezpośrednia przyczyna lub towarzyszące chorobie wieńcowej (50%), wady zastawkowe (15%) i kardiomiopatia rozstrzeniowa (6%). Spośród chorych z HF 19% miało cukrzycę, a 25% choroby płuc i oskrzeli. Faza II (część edukacyjna) programu została zakończona w 2002 roku. (Folia Cardiol. 2003; 10: 23–28

Czy migotanie przedsionków jest czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów leczonych doustnymi antykoagulantami po wszczepieniu sztucznej zastawki serca?

Wstęp: Migotanie przedsionków (AF) jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zastosowanie doustnych antykoagulantów redukuje w znacznym stopniu to ryzyko u pacjentów z „niereumatycznym” AF. Celem niniejszej pracy było określenie roli AF jako czynnika predykcyjnego powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki leczonych doustnymi antykoagulantami. Materiał i metody: Badaniem objęto 385 kolejnych pacjentów po wszczepieniu sztucznej zastawki mitralnej (144 osoby), zastawki aortalnej (172 osoby) lub obu zastawek (42 osoby) - operowanych w I i II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie w latach 1997-1998. Wśród badanych było 177 kobiet i 181 mężczyzn w wieku 21-80 lat (śr. 56,9 ± 10,3 roku). Średni czas obserwacji wynosił 36,7 ± 12,1 miesiąca (1109,8 pacjentolat). Wyniki: W czasie obserwacji odnotowano 35 zgonów (linearyzowana częstość 2,1% pacjentolat, w tym 9 z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych) oraz 30 poważnych powikłań zakrzepowo- zatorowych (2,7% pacjentolat). Migotanie przedsionków stwierdzono u 214 pacjentów (59,8% badanej populacji). Wśród pacjentów z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi AF stwierdzano u 63% pacjentów, w grupie chorych bez powikłań - u 58%. Linearyzowana częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych w grupie osób z AF wyniosła 3,9% pacjentolat, a wśród pacjentów z rytmem zatokowym 2,3% pacjentolat. W analizie jednoczynnikowej ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych istotne okazały się: powiększenie lewej komory serca, obniżenie frakcji wyrzutowej (EF), wyższa klasa czynnościowa według klasyfikacji NYHA zarówno przed operacją, jak i po niej. W analizie wieloczynnikowej jedynym niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych była zaawansowana klasa czynnościowa według NYHA (III lub IV) po operacji. U pacjentów z AF i chorych z rytmem zatokowym ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych było zbliżone. Jakość leczenia przeciwkrzepliwego, określona wartościami INR, była podobna w grupie pacjentów bez powikłań i z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, zatem nie wpływała na ich częstość. Wnioski: Jedynym niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w badanej grupie pacjentów po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca skutecznie leczonych doustnymi antykoagulantami była zaawansowana klasa czynnościowa według NYHA po operacji. Obecność AF nie wpływała istotnie na ryzyko wymienionych powikłań. (Folia Cardiol. 2004; 11: 807-815

Czy migotanie przedsionków jest czynnikiem ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów leczonych doustnymi antykoagulantami po wszczepieniu sztucznej zastawki serca?

Wstęp: Migotanie przedsionków (AF) jest jednym z najistotniejszych czynników ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zastosowanie doustnych antykoagulantów redukuje w znacznym stopniu to ryzyko u pacjentów z „niereumatycznym” AF. Celem niniejszej pracy było określenie roli AF jako czynnika predykcyjnego powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki leczonych doustnymi antykoagulantami. Materiał i metody: Badaniem objęto 385 kolejnych pacjentów po wszczepieniu sztucznej zastawki mitralnej (144 osoby), zastawki aortalnej (172 osoby) lub obu zastawek (42 osoby) - operowanych w I i II Klinice Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Warszawie w latach 1997-1998. Wśród badanych było 177 kobiet i 181 mężczyzn w wieku 21-80 lat (śr. 56,9 ± 10,3 roku). Średni czas obserwacji wynosił 36,7 ± 12,1 miesiąca (1109,8 pacjentolat). Wyniki: W czasie obserwacji odnotowano 35 zgonów (linearyzowana częstość 2,1% pacjentolat, w tym 9 z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych) oraz 30 poważnych powikłań zakrzepowo- zatorowych (2,7% pacjentolat). Migotanie przedsionków stwierdzono u 214 pacjentów (59,8% badanej populacji). Wśród pacjentów z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi AF stwierdzano u 63% pacjentów, w grupie chorych bez powikłań - u 58%. Linearyzowana częstość powikłań zakrzepowo-zatorowych w grupie osób z AF wyniosła 3,9% pacjentolat, a wśród pacjentów z rytmem zatokowym 2,3% pacjentolat. W analizie jednoczynnikowej ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych istotne okazały się: powiększenie lewej komory serca, obniżenie frakcji wyrzutowej (EF), wyższa klasa czynnościowa według klasyfikacji NYHA zarówno przed operacją, jak i po niej. W analizie wieloczynnikowej jedynym niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych była zaawansowana klasa czynnościowa według NYHA (III lub IV) po operacji. U pacjentów z AF i chorych z rytmem zatokowym ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych było zbliżone. Jakość leczenia przeciwkrzepliwego, określona wartościami INR, była podobna w grupie pacjentów bez powikłań i z powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, zatem nie wpływała na ich częstość. Wnioski: Jedynym niezależnym czynnikiem ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych w badanej grupie pacjentów po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca skutecznie leczonych doustnymi antykoagulantami była zaawansowana klasa czynnościowa według NYHA po operacji. Obecność AF nie wpływała istotnie na ryzyko wymienionych powikłań. (Folia Cardiol. 2004; 11: 807-815

Ogólnopolski rejestr chorych z ciężką niewydolnością serca, zakwalifikowanych do przeszczepu serca - POLKARD-HF 2003-2007

Wstęp: Celem opracowania ogólnopolskiego rejestru chorych z ciężką niewydolnością serca (POLKARD-HF), wstępnie kwalifikowanych do przeszczepu serca (OHT) były: charakterystyka osób zakwalifikowanych wstępnie do OHT z oceną rokowania, wyodrębnienie czynników wpływających na rokowanie tej grupy pacjentów oraz ocena rokowania po OHT. Metody: W okresie od listopada 2003 roku do końca października 2007 roku zarejestrowano 992 chorych z ciężką niewydolnością serca, wstępnie kwalifikowanych do OHT. Okres obserwacji wynosił 1-1462 dni (średnio 601 dni). Wszystkich pacjentów diagnozowano w warunkach szpitalnych - w czterech (od 2007 r. w trzech) ośrodkach wykonujących OHT. Poza standardową oceną kliniczną wykonywano: test 6-minutowego marszu, ocenę maksymalnego zużycia tlenu (VO2max), ocenę echokardiograficzną czynności serca, elektrokardiogram (EKG), pomiary hemodynamiczne w czasie cewnikowania prawej jamy serca cewnikiem Swana-Ganza, badania biochemiczne z uwzględnieniem stężenia sodu, N-końcowego fragmentu mózgowego peptydu natriuretycznego (NT-proBNP) i wysoko czułego białka C-reaktywnego (hs-CRP). Wyliczano również współczynnik ryzyka Aaronson (HFSS). Punktami końcowymi były zgon i przeszczep serca w trybie superpilnym. Wyniki: Średnia wieku chorych wynosiła 49 ± 11 lat, w 87,8% byli to mężczyźni. Średnia klasa NYHA wynosiła 3,2, średnia frakcja wyrzutowa (LVEF) - 20,38%. Stwierdzano umiarkowane nadciśnienie płucne (43 ± 18 mm Hg), niskie skurczowe ciśnienie systemowe 101 ± ± 14 mm Hg. Mediana wartości NT-proBNP wynosiła 2691 (77-46128,0) pg/ml, hs-CRP - 3,4 (0,03-347,0) mg/l, HFSS - 7,5 (średnie ryzyko zgonu). Do przeszczepu serca zakwalifikowano 658 pacjentów. Pozostali w chwili kwalifikacji nie mieli wskazań do OHT. Wśród osób zakwalifikowanych do OHT przyczyną niewydolności serca w 42,8% była kardiomiopatia niedokrwienna, a w 48,9% - kardiomiopatia rozstrzeniowa. Do zabiegu w trybie superpilnym zakwalifikowano 85 chorych (12,9%), w trybie pilnym - 59 (9%), w trybie planowym - 514 (78,1%). W czasie obserwacji wśród 658 pacjentów zakwalifikowanych do OHT 24,9% zmarło lub miało wykonany przeszczep serca w trybie superpilnym. Większość zgonów wystąpiła w okresie 6 miesięcy od chwili włączenia do rejestru. Prawdopodobieństwo zgonu w grupie chorych niezakwalifikowanych do OHT wynosiło po roku około 10%, po 2 latach - 85%, po 3 latach - 80%. Prawdopodobieństwo zgonu lub przeszczepu serca w trybie superpilnym wśród chorych zakwalifikowanych do OHT nie różniło się od prawdopodobieństwa zgonu stwierdzanego u pacjentów niezakwalifikowanych do OHT. Zarejestrowano istotną różnicę w przeżywalności przedstawionych grup w stosunku do rokowania po OHT. W okresie obserwacji (średnio 601 dni) zmarło 90 chorych (27,6%), najwyższą śmiertelność zarejestrowano w 1. miesiącu po OHT (22%). Krzywe przeżycia po i przed OHT krzyżują się po około 3 latach. Czynnikami znamiennie wpływającymi na rokowanie chorych z ciężką niewydolnością serca są: ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej powyżej 50 mm Hg, ciśnienie kapilarne płucne wynoszące 25 mm Hg lub więcej, LVEF mniejsza bądź równa 17%, systemowe ciśnienie tętnicze niższe bądź równe 90 mm Hg, hs-CRP powyżej 6,5 mg/l, NT-proBNP powyżej 4300 pg/ml, współczynnik Aaronson niższy lub równy 7,19, stężenie sodu niższe bądź równe 135 mEq/l, wskaźnik masy ciała niższy lub równy 23,8 kg/m2. Wnioski: Postęp w leczeniu ciężkiej niewydolności serca znamiennie poprawił rokowanie chorych z tej grupy. Przeszczep serca jest nadal metodą z wyboru terapii pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których standardowe leczenie nie przynosi poprawy. Dotychczasowe efekty OHT, przy równoczesnym spadku liczby dawców, skłaniają do opracowania bardziej precyzyjnego systemu kwalifikacyjnego do OHT. Poza uznanymi kryteriami klinicznymi należy dodatkowo uwzględniać: wartość współczynnika Aaronson, stężenie NT-proBNP i hs-CRP. Istnieje pilna konieczność stworzenia specjalistycznego systemu opieki nad chorymi z ciężką niewydolnością serca. Pozwoli to na wykorzystanie metod nowoczesnego leczenia (łącznie z mechanicznym wspomaganiem lewej komory) i wybranie optymalnego czasu OHT

Czynność lewej komory serca z uwzględnieniem efektów próby dobutaminowej u pacjentów przed i po operacji wymiany zastawki z powodu przewlekłej niedomykalności mitralnej

Wstęp: U niektórych pacjentów z przewlekłą niedomykalnością mitralną, poddawanych operacji wymiany zastawki, obserwuje się niezadowalające wyniki leczenia, spowodowane prawdopodobnie niewłaściwą oceną przedoperacyjną funkcji lewej komory serca. Celem pracy była ocena przydatności echograficznych i hemodynamicznych parametrów charakteryzujących czynność lewej komory serca oraz próby z niską dawką dobutaminy do kwalifikacji i prognozowania wyników leczenia operacyjnego. Materiał i metody: U 28 pacjentów z przewlekłą, znamienną hemodynamicznie niedomykalnością mitralną, w średnim wieku 54 lat (34-73 lat), zaliczonych do III i IV klasy według klasyfikacji NYHA, dokonano pomiarów echograficznych i hemodynamicznych cewnikiem Swana-Ganza przed podawaniem dobutaminy, a następnie podczas dożylnego wlewu tego leku w dawce 7,5 µg/kg/min. Pomiary obejmowały m.in.: frakcję wyrzutową (LVEF), wymiar końcowoskurczowy (LVESD), końcoworozkurczowy (LVEDD), objętości (LVESV, LVEDV) oraz naprężenie końcowoskurczowe (LVESWS) lewej komory serca. Za pomocą cewnika Swana- Ganza mierzono m.in. średnie ciśnienie w tętnicy płucnej (MPAP), rzut minutowy (CO), wskaźnik sercowy (CI) i naczyniowy opór płucny (PVR). Po 12 miesiącach od zabiegu wymiany zastawki mitralnej ponownie oceniono parametry echograficzne i hemodynamiczne (bez podawania dobutaminy). Wyniki: W całej grupie stwierdzono zmniejszenie LVEF z średnio 58% do 50%. Pacjentów podzielono następnie na dwie grupy w zależności od pooperacyjnej wartości LVEF. Chorzy z LVEF Ł 45% w porównaniu z pacjentami z LVEF > 45% charakteryzowali sić wyjściowo istotnie niższą LVEF (40% vs. 61%) i odnotowano u nich znamiennie niższe jej przyrosty w czasie wlewu dobutaminy. Ponadto wykazano, że wskaęniki fazy skurczowej (LVESD, LVESV i LVESWS) są lepsze w prognozowaniu wyników leczenia operacyjnego od wskaęników fazy rozkurczowej i parametrów hemodynamicznych. Wnioski: Aby ocena rezerwy kurczliwości lewej komory była odpowiednia, rutynowe badanie echokardiogarficzne powinno się uzupełnić o próbę z niską dawką dobutaminy z oceną zmian wartości frakcji wyrzutowej. (Folia Cardiol. 2003; 10: 667-674