ANÁLISE DE MÉTODOS DE DECISÃO EM BIOÉTICA CLÍNICA E A DELIBERAÇÃO MORAL

A prática da medicina caracteriza-se por constantes decisões, algumas envolvendo conflitos éticos carentes de elucidação prévia à escolha de conduta. Segundo Zoboli (2013), apenas a intuição ou o bom-senso não são suficientes para a solução de problemas éticos da clínica médica, sendo necessária, para a excelência na assistência, a qualidade da técnica somada à responsabilidade das decisões. No presente resumo teve-se por objetivo apresentar métodos de deliberação utilizados para a tomada de decisão em bioética, incluindo o de Diego Gracia. Foi feito um levantamento bibliográfico nas bases de dados Scielo, Revista Bioética e Google Acadêmico para estudo qualitativo descritivo. Sobre métodos de decisão em bioética clínica, Figueiredo (2011) descreve o método Ethical workup, de David Thomasma, que conta com seis etapas: descrever os fatos, descrever os valores, determinar o principal valor ameaçado, determinar os possíveis cursos de ação, eleger um curso de ação e defendê-lo. Além deste, Figueiredo (2011) também apresenta o método de Albert R. Jonsen, que consiste em três passos: exposição do caso clínico, comentário moral (com quatro categorias: critérios médicos, preferências do paciente, qualidade de vida e fatores socioeconômicos) e conselho moral. Ainda, o autor descreve o método de James F. Drane, com aspectos de Jonsen e Thomasma, que se estrutura em três fases: descritiva, racional e volitiva (FIGUEIREDO, 2011). Zoboli (2013) analisa a casuística, em que se arranjam os casos por paradigmas e analogias, apelo a máximas, análise das circunstâncias, qualificação de opiniões, acúmulo de argumentos e conclusão. Na proposta de Diego Gracia (2001), por princípio, a realidade concreta é mais rica que esquemas intelectuais, de maneira que a tomada de decisões deve refletir cuidadosamente sobre os principais fatores envolvidos, ao que se chama deliberação. A Deliberação Moral busca eleger a decisão mais sábia, adequada, racional, prudente, que atenda aos valores em jogo, todos eles, ou que menos os lesione, a saber que unicamente a solução ótima, a mais rica em valor, pode ser considerada moralmente aceitável ou correta (GRACIA, 2016). Zoboldi (2012) descreve que a abordagem dilemática, decisão baseada em dois extremos de conduta, é limitada, e para que exista adequada deliberação, é necessária a abordagem problemática, em razão da complexidade da realidade, em que várias condutas são elencadas para então se escolher a ótima, atendo-se aos fatos, valores e deveres. Os passos básicos da Deliberação são: apresentação do caso pela pessoa responsável por tomar a decisão, discussão dos aspectos médicos envolvidos na história, identificação dos problemas morais que apresenta, eleição, pela pessoa responsável, do problema moral que lhe preocupa e quer discutir, identificação dos cursos de ação extremos e intermediários possíveis, deliberação do curso de ação ótimo, e decisão final, com prova de consistência (GRACIA, 2001). Com o exposto, conclui-se que o conhecimento de tais métodos deliberativos, sobretudo da Deliberação Moral, de Diego Gracia, facilita amplamente a análise ética para a tomada de decisões em conflitos morais de difícil solução por considerarem os aspectos circunstanciais, as possibilidades existentes, a realidade da disponibilidade de recursos e os interesses dos agentes envolvidos na questão.Palavras-chave: Ética médica. Análise ética. Ética clínica. Deliberação

O PRINCÍPIO DA NÃO MALEFICÊNCIA NA COMUNICAÇÃO DE MAU PROGNÓSTICO À CRIANÇA

A comunicação de prognóstico ruim é uma tarefa delicada. Esse processo se intensifica quando o paciente é pediátrico. Nesses casos, surgem dúvidas se a revelação seria positiva para a criança, se ela está preparada para receber tal notícia ou se o melhor seria interferir em sua autonomia para evitar danos psicológicos. Com esta pesquisa, teve-se como objetivo discutir a postura do médico diante da comunicação a pacientes infantis sobre maus prognósticos à luz dos princípios bioéticos. Trata-se de um estudo qualitativo, de caráter descritivo, desenvolvido por meio de revisão bibliográfica, utilizando-se a busca on-line no Google Acadêmico. Foram utilizados quatro trabalhos científicos, uma resolução do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente (Conanda) e o Código de Ética Médica. Seguindo o princípio da não maleficência, seria recomendável ocultar a verdade, já que esta poderia causar dor e sofrimento, porém, a mentira ou a omissão dos fatos é a pior maneira de tentar proteger a criança, já que esta poderia sentir-se enganada e perder a confiança nos adultos. Além disso, ao perceber a realidade, poderia fingir para evitar a preocupação de seus familiares, prejudicando a comunicação e agravando o sofrimento (TOMA; OLIVEIRA; KANETA, 2014). A comunicação direta entre o profissional e o paciente pediátrico contribui para melhorar a adesão ao tratamento, a satisfação com o atendimento e, consequentemente, o quadro clínico (PEROSA; RANZANI, 2008). O artigo 34 do Código de Ética Médica (2010) exige que o médico revele o prognóstico ao paciente, porém, de forma correta, por meio de uma abordagem sensível, honesta, clara e focada nas necessidades individualizadas de cada paciente (TRAIBER; LAGO, 2012). A melhor conduta é a escuta, para avaliar que tipo de informação a criança quer naquele momento (PEROSA; RANZANI, 2008). A comunicação pode ser melhorada com protocolos organizados de forma estruturada, como o protocolo SPIKES (BAILE, 2000). A Resolução n. 41/1995 do Conanda, que trata dos direitos da criança e do adolescente hospitalizados, no artigo 8º, salienta o “[...] direito a ter conhecimento adequado de sua enfermidade, dos cuidados terapêuticos e diagnósticos a serem utilizados, do prognóstico, respeitando sua fase cognitiva, além de receber amparo psicológico, quando se fizer necessário.” Em conclusão, a aplicação do princípio da não maleficência na comunicação de mau prognóstico à criança não significa o uso de omissões e mentiras, mas a revelação de forma sensível, respeitando sua capacidade de compreensão e sua vontade de receber informações, podendo-se fazer uso do protocolo SPIKES como guia e disponibilizando acompanhamento psicológico, quando necessário.Palavras-chave: Comunicação e saúde. Prognóstico. Bem-estar da criança. Pediatria. Bioética

COMO DAR MÁS NOTÍCIAS: DIAGNÓSTICO DE HIV POR MEIO DO TESTE RÁPIDO

Dar más notícias não é uma tarefa fácil, e várias são as dificuldades encontradas pelos profissionais de saúde nessa questão. Considerando-se a realidade do Enfermeiro da Estratégia Saúde da Família ou de uma unidade hospitalar, realizar o teste rápido para HIV e comunicar o diagnóstico ao paciente em 15 minutos não é uma tarefa fácil. Muitos não sabem como repassar a informação de um teste positivo e muito menos para onde encaminhar esse paciente. O trabalho da vigilância epidemiológica em relação a esse problema ainda é alienado, pois as orientações recebidas pelo Ministério de Saúde são vagas. Observa-se o despreparo desses profissionais, pois não possuem a capacitação necessária; é durante o curso superior e/ou na realização de cursos na área de Infecções Sexualmente Transmissíveis que se tornarão capacitados. Almanza-Muños e Holland (1999) já descreviam sobre a deficiente preparação das equipes de saúde nos termos do desenvolvimento de habilidades gerais de comunicação, principalmente em relação a dar informação de resultados indesejáveis. A expressão más notícias não se refere apenas a notícias relacionadas a pacientes terminais em tratamento paliativo, mas também a pequenas más notícias, estas que são dadas no cotidiano, que merecem nossa total atenção (BONAMIGO, 2015). A comunicação de más notícias é uma das tarefas mais difíceis na prática dos profissionais de saúde. Muitos autores citam recomendações sobre as habilidades necessárias para uma boa comunicação nessa área (TOBERGTE; CURTIS, 2013), como saber ouvir e identificar o que o paciente precisa ou quer saber sobre a má notícia. Quem comunica tem a obrigação de diminuir o impacto negativo por meio de técnicas adequadas que vão desde os cuidados prévios para a comunicação em ambiente adequado até a observação das orientações passadas pelos especialistas (BONAMIGO, 2015). Dessa forma, ao dar uma má notícia se deve respeitar os mínimos detalhes, para que o paciente a receba da melhor forma. Olhar nos olhos, ficar em frente ao paciente, estar em um ambiente confortável e com iluminação ideal são itens necessários para dar uma má notícia com humanização. Cada paciente é um ser único e receberá uma má notícia de forma diferente; assim, é preciso respeitá-lo, responder ao que ele perguntar e não o encher de informações desnecessárias para esse momento. Acredita-se que conversação e educação continuada devem ser realizadas na equipe multidisciplinar sobre esse assunto, com o objetivo de estruturar um atendimento mais humanizado para uma melhor comunicação com pacientes e familiares. Dessa forma, buscando um embasamento científico, os profissionais poderão aplicar as formas de se dar as más notícias da melhor forma possível, sejam elas um diagnóstico de HIV positivo ou de uma doença terminal.Palavras-chave: Infecções. HIV. Comunicação. Más notícias

ABORTO INDUZIDO NO BRASIL: UMA REFLEXÃO SOBRE A APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DO MAL MENOR

O aborto induzido no Brasil gera uma reflexão sobre a aplicação do princípio do mal menor. No Brasil, o aborto induzido está permitido nos casos de risco à vida materna, estupro e fetos anencefálicos. No entanto, mais de um milhão de abortos inseguros são realizados anualmente no país; em 2010, 67% do total de mortes maternas ocorreram em decorrência de complicações durante a gravidez, parto ou aborto, segundo o Departamento de Informática do SUS (Datasus). A descriminalização do aborto teria o potencial de diminuir o aborto inseguro e o número de mortes maternas, porém, contradiria o princípio moral natural de não matar.O objetivo deste trabalho foi discutir a aplicação do princípio do mal menor em relação ao aborto no Brasil. Trata-se de um estudo retrospectivo e transversal realizado mediante revisão bibliográfica. A estimativa anual de aborto no Brasil decresceu de forma consistente, mas ainda ultrapassa um milhão de abortos por ano. Entre 2005 e 2010 foram registradas, pelo Sistema Único de Saúde, 240 mil internações anuais por complicações de abortos ilegais. Segundo o Ministério da Saúde, entre 1990 e 2010, observou-se uma redução de 81,9% de risco de mortalidade materna por aborto de qualquer natureza e redução de 38% no número de abortos induzidos. Isso pode decorrer da melhoria na qualidade da atenção obstétrica, do uso do misoprostol e da melhoria no planejamento familiar. Atualmente, discute-se a permissão do aborto até a 12ª semana de gravidez. A ONU e o Conselho Federal de Medicina mostraram-se favoráveis. Entretanto, alguns Conselhos Regionais de Medicina e muitos segmentos da sociedade se posicionaram contrariamente ou se mantiveram neutros. Diante do exposto, questiona-se a aplicação do princípio do mal menor em que, de um lado, a legalização do aborto reduziria as mortes e danos maternos, e, de outro, conflitaria com o dever humano de não matar, mesmo se for descriminalizada no país.Palavras-chave: Aborto. Princípio do mal menor. Autonomia

MÁS NOTÍCIAS AOS PACIENTES: AS PALAVRAS FAZEM TODA A DIFERENÇA

Pacientes que recebem más notícias de forma inadequada durante a assistência médica nunca mais esquecem esse momento infeliz. A informação a ser oferecida pelo médico tem o potencial de causar mudanças drásticas em suas vidas e comprometer definitivamente a perspectiva de futuro, suscitando angústia e sofrimento.Nesse contexto, a transmissão de más notícias constitui uma tarefa que requer habilidades, compaixão e empatia dos profissionais (LECH; DESTEFANI; BONAMIGO, 2013). Neste trabalho, visou-se apresentar o protocolo de SPIKES, que é usado para a comunicação entre médico e paciente no momento de transmitir más notícias. Quanto à metodologia, o trabalho foi descritivo e realizado a partir de revisão bibliográfica de artigos das bases de dados Scielo e Revista Bioética. Cada processo de comunicação exige uma técnica adequada ao seu conteúdo, e não existe uma técnica que sirva para todas as situações (SILVA, 2012). A literatura oferece algumas orientações gerais sobre como sistematizar a transmissão de uma má notícia, tornando-a menos traumática para o médico e, ao mesmo tempo, focalizando a atenção no paciente (NGO-METZGER et al., 2008). O protocolo SPIKES (BAILE et al., 2000)descreve seis passos de maneira didática para comunicar más notícias. O primeiro passo é o Setting up, que consiste na preparação do ambiente (desligar aparelhos, sentar-se, ouvir) e do médico. O segundo é a Perception, em que se verifica a consciência do paciente sobre sua doença. O terceiro é a Invitation, em que se busca entender quanto o paciente quer saber sobre a sua doença. O quarto é o Knowledge, que consiste na informação propriamente dita sobre a doença, precedido pelo indicativo de que virão más notícias, utilizando-se dimensões verbais e não verbais – cuidado com as palavras e também com a postura – e sempre conferindo a compreensão do paciente acerca do que lhe é dito. Emotions/Empathy é o quinto passo, no qual se responde empaticamente conforme a reação do paciente. O último passo é Strategy and Summary, é o momento em que se apresenta a estratégia, o plano de tratamento e o que pode vir a acontecer. Há médicos que veem o processo de dar más notícias com culpa e frustração, por isso, é preciso ter bom senso e habilidades de comunicação ao transmiti-las, além de amenizar a dor do paciente quanto ao diagnóstico e fazer com que ele compreenda a terapêutica (LINO et al., 2011). Conclui-se que o protocolo SPIKES é um método de amparo para o médico dentro de seus passos no processo de dar más notícias, visto que há um abalo emocional tanto para o paciente quanto para o médico. Para que não comprometam o futuro do paciente, as palavras devem ser minuciosamente aplicadas e acompanhadas de postura não verbal, demonstrando que ele poderá contar com o médico, também, no período de sofrimento.Palavras-chave: SPIKES. Más notícias.

A RN N. 368 MANTÉM A AUTONOMIA DA PACIENTE?

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a taxa ideal de cesáreas é entre 10% e 15%. Porém, no País, as cesáreas representam 84% dos procedimentos obstétricos na rede privada e 40% na rede pública, segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) do Brasil. Na tentativa de diminuir o número de cesáreas desnecessárias, a ANS publicou, em 06 de janeiro de 2015, a Resolução Normativa (RN) n. 368/2015, em vigor desde julho de 2015.  O objetivo com este estudo foi contextualizar a autonomia da gestante após a emissão da RN n. 368 da Agência Nacional de Saúde (ANS). Trata-se de uma pesquisa descritiva e transversal, com base em documentos referentes à RN n. 368 e suas implicações, segundo dados da ANS, SOGESP e documentos da ética médica. A normativa n. 368, de 06 de janeiro de 2015, dispõe sobre o direito de acesso à informação das pacientes aos percentuais de cirurgias cesáreas e de partos normais feitos por médicos, operadoras e estabelecimentos de saúde, bem como exige o preenchimento do partograma. Segundo esclarecimento da ANS, a RN n. 368/15 não proíbe a realização de cesárea, apenas assegura que a gestante tenha acesso às informações necessárias para que, devidamente instruída e orientada pelo seu médico, possa optar pelo procedimento adequado a seu estado. Porém, caso o médico, por meio do partograma, avaliá-la apta para o parto normal e a paciente optar pela cesárea, o sistema público não arcará com os custos do procedimento, complementa a ANS. Ademais, ressalta que a obrigatoriedade do partograma não interfere no direito da paciente e do médico em optarem pelo procedimento adequado. Importante destacar que todo o indivíduo tem direito à recusa do tratamento, como consta na Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde.  O Código de Ética Médica recomenda que o médico aceite a escolha de seus pacientes (Princípio Fundamental XXI) e não desrespeite sua vontade (artigo 31). Com isso, parte da classe médica acredita que a resolutiva n. 368 interfere na autonomia da paciente e no direito de recusa ao tratamento. A SOGESP, em carta oficial à ANS, concorda com a “[...] necessidade de ações de conscientização da população e de profissionais da saúde que incentivem o parto normal e, por consequência, reduzam o número de cesáreas dispensáveis. Mas, com igual ênfase, discorda das medidas da RN adotadas pela ANS.” Segundo o Código de Ética Médica e a Carta de Direitos dos Usuários da Saúde, a autonomia da gestante deveria ser sempre assegurada na escolha da via de parto. No entanto, a NR n. 368/2015, ao proibir o pagamento de cesariana sem indicação clínica, mas permitir a realização mediante pagamento, subordina a decisão à condição econômica, podendo caracterizar-se como discriminação de paciente.Palavras-chave: Partograma. Cesárea. Autonomia

O ATENDIMENTO MÉDICO DESCRIMINALIZADO AO PACIENTE USUÁRIO DE DROGAS

A não discriminação e o zelo pela saúde do ser humano constituem princípios fundamentais da ética médica, que honram e dignificam a profissão no atendimento aos pacientes. Contudo, esse atendimento nem sempre é adequado, haja vista as evidências de discriminação por parte do profissional de saúde a usuários de drogas em muitos serviços de saúde (SEGATTO, 2011). O objetivo com este estudo foi relacionar a legislação e os preceitos da ética médica a respeito da discriminação com o atendimento médico dos usuários de drogas. Trata-se de uma pesquisa descritiva e transversal, com base em documentos publicados no Diário Oficial da União e em orientações éticas. As decisões médicas baseiam-se nos conhecimentos científicos da Medicina, fundamentados no princípio do agir sempre em benefício do paciente, segundo os princípios da beneficência e da não maleficência, evidenciados nos aforismos hipocráticos: primum no nocere e agir para o bem do paciente (SILVA, 2010). Desde os anos 1980, o Brasil ganhou força em um movimento chamado Luta antimanicomial, ou reforma psiquiátrica, em que se pregava a extinção dos manicômios, nos quais os pacientes eram submetidos a situações degradantes (SEGATTO, 2011). No final da década de 1990, as pessoas que sofriam transtornos mentais decorrentes do uso de drogas eram internadas em clínicas psiquiátricas e diagnosticadas, muitas vezes, com “problemas mentais” (SEGATTO, 2011). Atualmente, cita-se a Portaria do Ministério da Saúde, n. 1820/2009, art. 3º, que trata do “[...] direito da pessoa ter atendimento adequado, com qualidade, no tempo certo e com garantia de continuidade do tratamento.” (BRASIL, 2009). O Código de Ética Médica, no princípio fundamental I, corrobora essa orientação: “A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e será exercida sem discriminação de nenhuma natureza.” Entretanto, os usuários de drogas são, muitas vezes, marginalizados pela classe médica, não obtendo o atendimento adequado às suas necessidades (MORAES, 2008). A Lei n. 11.343/2006, art. 4º, traz como princípio do Sisnad “ I – o respeito aos direitos fundamentais da pessoa humana, especialmente quanto à sua autonomia e à sua liberdade;” (BRASIL, 2006).  Esse cenário traz à tona o Decreto-Lei n. 891/1938, no art. 29, o qual prevê a internação obrigatória do indivíduo nos casos de intoxicação por entorpecentes ou quando se torna conveniente à ordem pública (BRASIL, 1938). O Código Penal, o art. 146, parágrafo 3, admite a intervenção médica, sem o consentimento do paciente, em “[...] iminente perigo de vida.” (BRASIL, 2008). Esse binômio reflete a discussão da ação efetiva do médico em casos de internação do usuários de drogas. Contudo, os usuários “[...] serem percebidos como doentes, aparentemente, representa um avanço.” (MORAES, 2008). Embora as condutas restritivas estejam legalmente amparadas, o atendimento médico ao paciente usuário de drogas há de ser humanizado, igualitário e sem discriminação ou qualquer criminalização do ponto de vista ético.Palavras-chave: Ética. Discriminação. Autonomia

O TRABALHO EM EPIDEMIOLOGIA: COMO DAR MÁS NOTÍCIAS (DIAGNÓSTICO DE HIV POR MEIO DO TESTE RÁPIDO)

Dar más notícias não é uma tarefa fácil, visto que várias são as dificuldades encontradas pelos profissionais de saúde. Viveu-se a realidade do Enfermeiro da Estratégia Saúde da Família ou de uma unidade hospitalar estar realizando o teste rápido para HIV e comunicando o diagnóstico ao paciente em 15 minutos. Muitos não sabem como repassar essa informação e muito menos para onde encaminhar esse paciente. O trabalho da Vigilância Epidemiológica em relação a esse problema ainda é alienado, pois as orientações recebidas pelo Ministério de Saúde são vagas. Observou-se o despreparo desses profissionais, os quais não possuem a capacitação necessária, sendo durante o curso superior ou no incentivo à realização de cursos na área. Almanza-Muñoz e Holland (1999) já descreviam sobre a deficiente preparação das equipes de saúde nos termos do desenvolvimento de habilidades gerais de comunicação, principalmente em relação a dar informação de resultados negativos. Essa expressão “más noticias “não se refere apenas a notícias relacionadas a pacientes terminais em tratamento paliativo, mas também a pequenas más notícias, as que são dadas no cotidiano, que merecem total atenção (BONAMIGO, 2015). A comunicação de más notícias com certeza é uma das tarefas mais difíceis na prática dos profissionais de saúde. Muitos autores citam sobre recomendações a respeito das habilidades necessárias para uma boa comunicação dessas más notícias (TOBERGTE; CURTIS, 2013). Quem comunica tem a obrigação de diminuir o impacto negativo por meio de técnicas adequadas que vão desde os cuidados prévios para a comunicação em ambiente adequado até a observação das orientações passadas pelos especialistas (BONAMIGO, 2015). Dessa forma, ao dar uma má notícia, deve-se respeitar os mínimos detalhes para que o paciente a receba da melhor forma, como olhar nos olhos, ficar de frente com ele, um ambiente confortável e iluminação ideal. Cada paciente receberá uma má notícia de forma diferente, assim, deve ser respeitado, responder ao que ele perguntar e não dar informações desnecessárias para o momento. Acredita-se que conversação e educação continuada devem ser realizadas na equipe multidisciplinar sobre esse assunto com o objetivo de estruturar um atendimento mais humanizado para uma melhor comunicação com pacientes e familiares. Buscando um embasamento científico os profissionais poderão aplicar na prática formas de comunicar a má notícia da melhor forma possível, seja ela um diagnóstico de HIV positivo seja uma doença terminal.Palavras-chave: Más notícias. HIV. Comunicação