Klinische Bedeutung von gestagenen Partialwirkungen

Zusammenfassung: Die Partialwirkungen der zur Kontrazeption und zur Hormonersatztherapie eingesetzten Gestagene sind nicht dieselben. Sie unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Struktur, ihrer Metabolisierung, ihrer Bioverfügbarkeit und ihrer Partialwirkungen. Deshalb ist es unsinnig, die verschiedenen Gestagene mit ihren unterschiedlichen Wirkungsprofilen in eine einheitliche Klasse einzuteilen. Entsprechend ihrer Partialwirkungen werden die Gestagene heute gezielt zur Kontrazeption, zur postmenopausalen Hormontherapie oder als Antiandrogen eingesetzt. Neuere von ihrem Wirkungsprofil her günstige Gestagene sind die Norpregnane, Dienogest und Drospirenon. Diese Übersicht fasst die Einteilung der Gestagene, deren wichtigste Merkmale und Partialwirkungen und deren mögliche Folgen für die Klinik zusamme

Prävention der postmenopausalen Osteoporose: Teil1: Erkennung von Risikopatientinnen und nichthormonelle präventive Maßnahmen

Zusammenfassung: Hintergrund: Die Osteoporose ist eine Volkskrankheit und gehört zu den kostenintensivsten Erkrankungen der älteren Frau. Vor allem im höheren Alter und bei allen postmenopausalen Frauen mit Risikofaktoren sowie niedrigen Vitamin-D-Spiegeln sind die adäquate Kalziumaufnahme, erhöhte Vitamin-D-Supplementation und ausreichende Proteinzufuhr essenzielle Bestandteile der Primärprävention. Vitamin-D-Supplementation: VitaminD wirkt sich günstig auf den Knochenstoffwechel aus und senkt die Sturzneigung durch eine Verbesserung der Muskelkraft. Manche Quellen empfehlen eine Vitamin-D-Supplementation von 800-1000IE/Tag. An anderer Stelle wird zu 1500-2000IE/Tag für Erwachsene > 19Jahren geraten. Bei älteren Menschen mit hohem Frakturrisiko werden bis zu 2000IE/Tag empfohlen. Kalziumzufuhr: Die präventive Wirkung von VitaminD setzt eine ausreichende, aber nicht exzessive Zufuhr von Kalzium voraus. Heute wird eine Kalziumgesamteinnahme von 1000-1200mg/Tag empfohlen; sie sollte möglichst alimentär erfolgen. Die Wirksamkeit und Sicherheit einer vernünftigen Kalzium- und Vitamin-D-Gabe ist erwiesen. In Studien, welche die hier definierten Grenzen der Kalziumzufuhr beachteten, nahm das kardiovaskuläre Risiko nicht zu. Eine unkontrollierte zusätzliche Gabe von Kalziumsupplementen ist jedoch nicht indiziert. Allgemeine Maßnahmen: Zur allgemeinen Prävention gehören regelmäßige körperliche Aktivität, inklusive Krafttraining, und Gleichgewichtsübungen zur Sturzprophylaxe. Vermieden werden sollten Risikofaktoren wie Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum und, sofern möglich, Medikamente, die den Knochenstoffwechsel ungünstig beeinflussen. Allgemeine präventive Maßnahmen sind ungeachtet einer Diagnostik zu empfehlen. Jeder therapeutischen Entscheidung muss hingegen eine geeignete Abklärung von Osteoporose und prävalenten Frakturen vorausgehe

Zur Situation des 3-Säulen-Prinzipes in der Frauenheilkunde: Ein Schweizer Kommentar

Zusammenfassung: Das sog. "3-Säulen-Prinzip" wurde für das Fach Frauenheilkunde in der Schweiz im Verlaufe der letzten 30Jahren mit Erfolg eingeführt und in den für 4 der insgesamt 5Universitäts-Frauenkliniken kürzlich abgeschlossenen Strukturanalysen verankert. Damit und mit der Annahme des neuen Reglements zur Weiterbildung zum Facharzt für Gynäkologie und Geburthilfe und den darin definierten Schwerpunkten, zu denen auch der Schwerpunkt "Reproduktionsmedizin und gynäkologische Endokrinologie" gehört, darf das 3-Säulen-Prinzip heute in der Schweiz als gut etabliert und gesichert gelten. An allen Fakultäten verfügen die zuständigen Kliniken oder Abteilungen über selbstständige Budgets und über eine eigenständige Forschungstätigkeit. Problematisch ist heute das das Fehlen von genügend Nachwuchs. Dies gilt allerdings in der Schweiz für alle medizinischen Fachrichtungen und beruht auf einem Planungsfehler des Bundes, also des Schweizer Staates. Dazu haben v.a. 3Punkte beigetragen: 1. ein verfehlter Numerus clausus bei der Zulassung zum Medizinstudium, 2. eine an sich gerechtfertigte gesetzliche Reduktion der früher sehr hohen Arbeitszeiten von Spitalärzten ohne ausreichende Kompensation durch Schaffung neuer Stellen und 3. ein vermehrter Wunsch nach Teilzeitstellen, der auch mit der zunehmenden Attraktivität unseres Faches für Ärztinnen zusammenhäng

Hormonale Kontrazeptiva der zweiten, dritten und vierten Generation: Risiko venöser und arterieller Thrombembolie

Zusammenfassung: Für die Verschreibung von Ovulationshemmern (OH) sind nicht nur die venösen thrombembolischen Ereignisse entscheidend, sondern die Summe aller Nebenwirkungen. Für die Praxis ergeben sich aus der heutigen Datenlage folgende Konsequenzen: 1. Venöse Thrombembolien sind Teil der unerwünschten, jedoch seltenen Nebenwirkungen kombinierter hormonaler Kontrazeptiva. Das Risiko einer Thrombose ist im ersten Anwendungsjahr und insbesondere in den ersten 3Monaten am höchsten. 2. Ein unterschiedliches Risiko für venöse Thrombembolie (VTE) unter älteren OH einerseits und neueren Pillen andererseits ist bei gesunden vergleichbaren Populationen nicht gesichert. Entscheidend für das Risiko sind die Prädisposition, das Alter, persönliche Risikofaktoren sowie die Respektierung der klassischen Kontraindikationen. 3. Herzinfarkte und CVI sind bei jungen Frauen so selten, dass die verfügbaren Studien keine definitiven Schlussfolgerungen erlauben. Bei Nichtraucherinnen scheint das Risiko nicht erhöht zu sein. 4. Bei jungen gesunden Frauen ohne erkennbare Risikofaktoren müssen bei Erstverschreibungen Zweitgenerationspräparate gegenüber neueren OH nicht bevorzugt werden. 5. Das VTE-Risiko ist unter nichtoralen kombinierten hormonalen Kontrazeptiva nicht geringer als unter einer kombinierten oralen hormonalen Kontrazeption. 6. Bei Vorliegen von Risikofaktoren und bei Verdacht auf eine Thrombophilie sollen reine Gestagenpräparate, ein Gestagen freisetzendes IUD oder eine nichthormonelle Methode eingesetzt werde

10 Jahre Women's Health Initiative (WHI): Was haben wir gelernt?

Die im Jahre 2002 erschienene erste Publikation von Daten aus der WHI-Studie hat zu einer unbegründeten Angst vor der postmenopausalen ERT/HRT geführt. Die seither gerade auch aus der WHI veröffentlichte neuere Evidenz zur ERT/ HRT zeigt dagegen, dass bei frühem Beginn nach der Menopause der Nutzen einer ERT/HRT klar die allfälligen Risiken überwiegt. Es ist unbestritten, dass die ERT/HRT die wirksamste Methode zur Behandlung von klimakterischen Beschwerden bleibt. Zudem ist innerhalb des so genannten „günstigen Fensters“ (Beginn der Hormongabe innert der ersten 10 Jahre nach der Menopause oder vor dem Alter von 60 Jahren) eine ERT/HRT die Methode der Wahl zur primären Osteoporoseprävention. Innerhalb dieser Altersgruppe sind die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität ebenso wie die totale Mortalität bei Frauen unter einer Östrogengabe signifikant geringer als bei nichtsubstituierten Frauen. Unter Östrogenen allein ist das Brustkrebsrisiko in der WHI-Studie im Vergleich zu Placebo bis zu einer medianen Beobachtungsdauer von 11,8 Jahren auch bei Frauen mit einem BMI < 25 reduziert, in der Nurses’ Health Study steigt es bis zu einer Einnahmedauer von 19,9 Jahren nicht an. Auch unter kombinierter Östrogen-Gestagen-Gabe erhöht sich in der WHI-Studie das Mammakarzinom-Risiko bis zu einer Einnahmedauer von 5,6 Jahren nicht. Danach besteht gemäß der WHI-Studie ein Trend zu einer Risikozunahme (< 1,0 per 1000 Frauen pro Einnahmejahr). SERMs eignen sich vor allem zum Einsatz bei asymptomatischen Frauen mit erhöhtem vertebralem Fraktur- und vermehrtem Brustkrebsrisiko. Nach verschiedenen Daten könnten die einzelnen Gestagene ein unterschiedliches Risikoprofil besitzen. Auch die dänische DOPS-Studie kommt nach 10 Jahren einer randomisierten Behandlung mit ERT/HRT zum Schluss, dass Frauen mit frühem Beginn der Hormoneinnahme nach der Menopause ein signifikant reduziertes Risiko für Mortalität, Herztod oder Myokardinfarkt besitzen, ohne dass die erkennbaren Risiken für Krebs, VTE oder CVI ansteigen. Ab 1–2 Jahren nach der Menopause kann auch Tibolon verwendet werden. Unter transdermaler Östrogengabe ist im Gegensatz zur peroralen Einnahme kein Anstieg des venösen thromboembolischen (VTE) Risikos zu erwarten, das Risiko für zerebrovaskuläre Insulte (CVI) ist gering oder nicht vorhanden. Da therapiebedürftige klimakterische Symptome über Jahre auftreten können, gibt es keine fixe obere Grenze der Einnahmedauer, wobei die Indikation für eine ERT oder HRT (inklusive SERM) regelmäßig reevaluiert werden soll. Dabei ist die niedrigste noch wirksame Hormondosierung zu verwenden und insbesondere bei Risikopatientinnen für VTE und CVI das Östrogen transdermal zu verabreichen

Prävention der postmenopausalen Osteoporose: Teil2: Medikamentöse Prävention und Therapie der Osteoporose in der Peri- und frühen Postmenopause

Zusammenfassung: Die internationalen Empfehlungen zur medikamentösen Frakturprävention bei postmenopausaler Osteoporose haben sich 2013 dank der neuen Erkenntnisse zur postmenopausalen Hormontherapie geändert. Heute muss danach unterschieden werden, ob die Patientin noch innerhalb des für Östrogene "günstigen Fensters" oder bereits jenseits dieser Grenze liegt. Nach den neuen internationalen Empfehlungen eignen sich zur Frakturprävention in der Peri- und der frühen Postmenopause Präparate als Therapie der ersten Wahl, die via Östrogenrezeptoren wirken. Bei Frauen mit klimakterischen Beschwerden ist dies innerhalb dieses "günstigen Fensters" die MHT (menopausale Hormontherapie inklusive Tibolon), bei Frauen ohne Wallungen mit erhöhtem Risiko für vertebrale Frakturen und gleichzeitig erhöhtem Brustkrebsrisiko kommen auch selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs) zum Einsatz. Nach den geltenden Deutschen S3-Richtlinien von 2009 ist eine MHT allerdings immer noch eine Therapie der zweiten Wahl. Bei Kontraindikation für oder Ablehnung von einer MHT oder SERMs eignen sich auch in dieser Altergruppe nichthormonale Präparate. In der späteren Postmenopause jenseits des "günstigen Fensters" sollte eine MHT nach den neuen Empfehlungen wie bis anhin nicht mehr begonnen werden. Bei Patientinnen in der späteren Postmenopause sind nichthormonale Präparate einzusetzen wie Bisphosphonate (Langzeitwirkung im Knochen), Denosumab (Wirkung reversibel) oder bei schwerer Osteoporose Strontiumranelat (in der Schweiz nicht zugelassen). Die Analoge des Parathormons bleiben in jeder Altersgruppe der Behandlung der schweren Osteoporose durch den Spezialisten vorbehalten. Zur Frakturprävention sollten nur Präparate eingesetzt werden, deren Wirksamkeit durch Studien mit einer Evidenz des GradesA gesichert ist. Nicht alle zur Frakturprävention zugelassenen Präparate senken gleichzeitig das Risiko von vertebralen, nichtvertebralen und Schenkelhalsfrakture

Antipsychotika und Hyperprolaktinämie: Pathophysiologie, klinische Bedeutung, Abklärung und Therapie: Konsensuspapier einer interdisziplinären Expertengruppe

Zusammenfassung: Hyperprolaktinämie ist eine häufige, vom Endokrinologen und Gynäkologen meist zu wenig beachtete unerwünschte Wirkung herkömmlicher, aber auch vieler neuerer sog. atypischer Neuroleptika wie Amisulpirid, Risperidon oder Ziprasidon. Potenzielle Folgen sind neben der meist fehlenden Galaktorrhö eine Suppression der hypothalamisch-hypophysären-gonadalen Achse mit Hypogonadismus, sexueller Dysfunktion und Infertilität. Bei prämenopausalen Frauen finden sich in der Regel Zyklusstörungen und Amenorrhö mit verminderter Östradiolsekretion. Deren mögliche metabolische Langzeitfolgen sind insbesondere Osteopenie und Osteoporose mit erhöhtem Frakturrisiko, evtl. auch eine Erhöhung der kardiovaskulären Morbidität. Wenn eine Hyperprolaktinämie nicht eindeutig einem prolaktinerhöhenden Neuroleptikum zugeschrieben werden kann, so erfordert sie eine aufwendige Differenzialdiagnose. Deshalb sollten idealerweise schon vor der Gabe eines entsprechendes Neuroleptikum eine Prolaktinbestimmung und eine gezielte Anamnese im Hinblick auf die bekannten verschiedenen klinischen Zeichen der Hyperprolaktinämie erfolgen. Dazu gehören bei der Frau eine genaue Zyklusanamnese, eine gynäkologische Untersuchung und die Beurteilung der Notwendigkeit einer Kontrazeption. Nach der Einstellung auf ein entsprechendes Neuroleptikum sollte die gynäkologische Kontrolle in regelmäßigen Abständen wiederholt werden. Eine eindeutig neuroleptikainduzierte Hyperprolaktinämie ohne klinische Symptome erfordert neben der gynäkologischen Jahreskontrolle lediglich regelmäßige Messungen der Knochendichte mittels DEXA. Treten dagegen klinische Symptome auf, so kann die Umstellung auf ein prolaktinneutrales Neuroleptikum indiziert sein. Dabei ist wegen der sich dann häufig normalisierenden Fertilität unbedingt über das wieder erhöhte Schwangerschaftsrisiko zu informieren und ggf. erneut eine Kontrazeptionsberatung durchzuführen. Ist eine Umstellung nicht möglich, so sollte bei Frauen eine Östrogensubstitution erfolgen, die bei Kontrazeptionsbedarf auch mittels eines kombinierten oralen Ovulationshemmers durchgeführt werden kann. Auch bei Männern mit Hypogonadismus ist eine Hormonsubstitution (mit Testosteron) indiziert. Insgesamt sollte die Hyperprolaktinämie bei psychiatrischen Patienten auch vonseiten des Endokrinologen und des Gynäkologen künftig stärkere Beachtung finde

Origin and outcome of multiple pregnancies in Bern, Switzerland, 1995-2006 and the current proposal of the Swiss parliament to revise the Swiss law of reproductive medicine: Switzerland quo vadis?

INTRODUCTION: Infertility treatments are a major source of the increase in multiple pregnancies (MPs). AIMS: The aims of the present study were (1.) to investigate the origin and maternal/neonatal outcomes of MP and (2.) to review the different measures that can be adopted to reduce these serious complications. METHODS: The study included all women with multiple births between 1 January 1995 and 31 December 2006 at the University Hospital of Bern, Switzerland. The outcomes associated with the various origins of MP (natural conception, ovarian stimulation [OS] ‒ in-vitro fertilisation [IVF-ICSI]) were analysed using a multinomial logistic regression model. An analysis of the Swiss law on reproductive medicine and its current proposed revision, as well as a literature review using Pubmed, was carried out. RESULTS: A total of 592 MP were registered, 91% (n = 537) resulted in live births. There was significantly more neonatal/maternal morbidity in MP after OS compared with natural conception and even with the IVF-ICSI group. With a policy of elective single embryo transfer (eSET), twin rates after IVF-ICSI can be reduced to &lt;5% and triplets to &lt;1%. CONCLUSIONS: After OS, more triplets are found and the outcome of MP is worse. MP is known to be associated with morbidity, mortality, and economic and social risks. To counteract these complications (1.) better training for physicians performing OS should be encouraged and (2.) the Swiss law on reproductive medicine needs to be changed, with the introduction of eSET policies. This would lead to a dramatic decrease in neonatal and maternal morbidity/mortality as well as significant cost reductions for the Swiss healthcare system

Ultrasound-guided spermatic cord block for scrotal surgery

Background Performing spermatic cord block for scrotal surgery avoids the potential risks of neuraxial and general anaesthesia and provides long-lasting postoperative analgesia. A blindly performed block is often inefficient and bears its own potential risks (intravascular injection of local anaesthetics, haematoma formation and perforation of the deferent duct). The use of ultrasound may help to overcome these disadvantages. The aim of this study was to test the feasibility and monitor the success rate of a new ultrasound-guided spermatic cord block. Methods Twenty consecutive patients undergoing urologic surgery (subcapsular orchiectomy or vaso-vasostomy) were included in this prospective study. Using a linear ultrasound probe, the spermatic cord was identified by locating the spermatic artery and the deferent duct. A 23 G Microlance needle was advanced close to the deferent duct by avoiding vessel perforation, and local anaesthetic was deposited around the deferent duct under direct visualization. The primary outcome was the success rate of the block which was defined as surgery without any substitution of opioids, additional local anaesthetics, or sedatives. Results In 20 patients, 40 blocks were performed with a success rate of 95% (n=38). The failure rate was 5% (n=2) and no conversion to general anaesthesia was needed. The mean duration of the block was 14.1 h (sd 6.9). Conclusions The use of ultrasound guidance to perform spermatic cord block is feasible and has a high success rate. Our new approach may become a suitable alternative to neuraxial or general anaesthesia especially in the ambulatory surgical setting. Registry: International Standard Randomised Controlled Trial Number Register; www.controlled-trials.com; Registry Nr.: ISRCTN4464781