Gratuité des traitements du sida en Afrique : un impératif de santé publique

En 2005, la nécessité de proposer une prise en charge médicale, en particulier des programmes d'accès aux médicaments antirétroviraux (ARV), aux personnes qui vivent avec le VIH dans les pays à ressources limitées fait consensus. Ce consensus se fonde tant sur le respect des droits de l'homme, que sur des arguments épidémiologiques et économiques. Cette nécessité a conduit l'OMS à s'engager en 2003 dans l'ambitieux programme « 3 x 5 », dont l'objectif est que trois millions de personnes aient accès aux traitements à la fin de l'année 2005. En Afrique, quelques programmes pilotes se sont engagés dés 1998 dans une prise en charge thérapeutique incluant des médicaments ARV (Côte d'ivoire, Ouganda, Sénégal). Les données scientifiques solides issues de l'analyse de ces programmes permettent d'ores et déjà d'affirmer que le principe de la gratuité d'un paquet minimal de soins pour toutes les personnes vivant avec le VIH doit être affirmé comme le premier principe stratégique à mettre en oeuvre. Demander la gratuité de la prise en charge médicale, comprenant les médicaments antirétroviraux, n'est pas un parti pris idéologique, c'est un choix pragmatique de santé publique. Cet article démontre la non pertinence des principaux arguments sur lesquels se fondent les systèmes de soins payants appliqués à l'épidémie à VIH dans les pays pauvres

Gratuité ! Appliquer la recommandation

International audienceEn 2006, l'OMS a déclaré que la gratuité des médicaments et des soins constituait l'un des piliers de la stratégie de santé publique devant permettre l'accès universel au traitement dans les pays à ressources limitées. L'OMS recommande d'adopter une politique de gratuité d'accès, sur le lieu de prestation du service, au traitement antirétroviral et aux soins associés à la prise en charge. Cette recommandation s'appuie sur des données scientifiques solides. La gratuité de la prise en charge médicale est un impératif de santé publique. Malgré son caractère historique (10 ans après l'annonce de l'efficacité des trithérapies –1996– alors que l'on disait à l'époque que les traitements ne seraient pas utilisables en Afrique parce que trop chers), cette recommandation est néanmoins passée inaperçue. Elle est méconnue des associations de PVVIH et des professionnels de santé dans les pays du Sud, mais aussi bien souvent des associations des pays du Nord. Le militantisme en faveur de l'accès aux traitements pour les PVVIH des pays pauvres n'a pas investi –sauf rare exception– le domaine des modalités d'accès aux soins. En 2008, dans plusieurs pays d'Afrique les médicaments antirétroviraux sont distribués gratuitement, mais très rares sont les pays à s'être engagés dans la voie d'une prise en charge médicale totalement gratuite. La gratuité est une décision qui doit être organisée, c'est un engagement de santé publique, et au-delà un engagement politique (national & international). La gratuité peut être revendiquée par les associations de PVVIH dans les pays du Sud, ces dernières peuvent contribuer de manière active à sa mise en place. Les associations du Nord – telles Sidaction – doivent soutenir, accompagner, se faire l'écho de cette revendication

Gratuité des traitements du sida en Afrique : un impératif de santé publique

En 2005, la nécessité de proposer une prise en charge médicale, en particulier des programmes d'accès aux médicaments antirétroviraux (ARV), aux personnes qui vivent avec le VIH dans les pays à ressources limitées fait consensus. Ce consensus se fonde tant sur le respect des droits de l'homme, que sur des arguments épidémiologiques et économiques. Cette nécessité a conduit l'OMS à s'engager en 2003 dans l'ambitieux programme « 3 x 5 », dont l'objectif est que trois millions de personnes aient accès aux traitements à la fin de l'année 2005. En Afrique, quelques programmes pilotes se sont engagés dés 1998 dans une prise en charge thérapeutique incluant des médicaments ARV (Côte d'ivoire, Ouganda, Sénégal). Les données scientifiques solides issues de l'analyse de ces programmes permettent d'ores et déjà d'affirmer que le principe de la gratuité d'un paquet minimal de soins pour toutes les personnes vivant avec le VIH doit être affirmé comme le premier principe stratégique à mettre en oeuvre. Demander la gratuité de la prise en charge médicale, comprenant les médicaments antirétroviraux, n'est pas un parti pris idéologique, c'est un choix pragmatique de santé publique. Cet article démontre la non pertinence des principaux arguments sur lesquels se fondent les systèmes de soins payants appliqués à l'épidémie à VIH dans les pays pauvres.VIH ; sida ; afrique ; ARV ; accès aux soins ; financement ; gratuité

Implementing funding modalities for free access: The case for a "purchasing fund system" to cover medical care

The principle of free access to ARVs was recognized in Senegal in 2003. Debate now focuses on its expansion to cover all therapeutic care (consultations, exams, treatment for opportunistic infections). Expenditures incurred by this complementary packet often impede access to care. The main difficulty does not really arise from the need for funding but rather from how this treatment is managed and its impact on the current financing systems. In fact, four types of possible funding exist: (1) provision in kind of products necessary for the consumption of free services; (2) providing equipment that allows other revenues in compensation for losses created by free access; (3) increased public budgetary grants; (4) reimbursement for services by a third party. In this last solution, the third party may be the State or an ad hoc organism (NGO, insurance, designated fund). The study compares these different modalities across specific conditions in Senegal and describes their possible impact on the present and future health system. In effect, this analysis fits into a much broader debate since the principle of free access has already expanded to other domains, particularly childbirth (2003) and care for the elderly (2006). The study shows that the multiplication of parallel supplies, the coexistence of various “free” stocks and insufficient accounting of services might create serious disturbances in current management and financing systems. On the other hand, invoice reimbursements set up in some districts by various partners preserve financial autonomy and strengthen the managerial capacities of health structures. Nevertheless, with the increased number of people who are treated and the expansion of free access to other services, there is a risk of letting the number of individual mechanisms multiply when common services would be more effective. Given the financial limitations of community financing schemes and the difficulties to develop insurance systems in a very informal economy, it is now necessary to envisage the implementation of “purchasing funds,” for which the study proposes basic guidelines. Based on the logic of insurance, they rely on purchasing a predetermined service package (contractualization and accreditation), using the sectoral approach (by “pooling” public, private and international resources), funding based on results (a payment for services rendered) and management that is independent of public budgetary blockages (with the participation of civil society). Complete medical treatment for PLWHA may be the best way to progressively start this process because the service package is clearly predetermined, its cost has been assessed and the number of beneficiaries, in a country like Senegal, is still low. Moreover, if proper management of this fund can be ensured, institutional sustainability will ensure its financial sustainability. Therefore the fight against HIV/AIDS could contribute to reflection on health system reform.VIH ; sida ; accès aux soins ; financement de la santé ; fonds d'achat ; gratuité ; Sénégal

Gratuité ! Appliquer la recommandation

En 2006, l'OMS a déclaré que la gratuité des médicaments et des soins constituait l'un des piliers de la stratégie de santé publique devant permettre l'accès universel au traitement dans les pays à ressources limitées. L'OMS recommande d'adopter une politique de gratuité d'accès, sur le lieu de prestation du service, au traitement antirétroviral et aux soins associés à la prise en charge. Cette recommandation s'appuie sur des données scientifiques solides. La gratuité de la prise en charge médicale est un impératif de santé publique. Malgré son caractère historique (10 ans après l'annonce de l'efficacité des trithérapies –1996– alors que l'on disait à l'époque que les traitements ne seraient pas utilisables en Afrique parce que trop chers), cette recommandation est néanmoins passée inaperçue. Elle est méconnue des associations de PVVIH et des professionnels de santé dans les pays du Sud, mais aussi bien souvent des associations des pays du Nord. Le militantisme en faveur de l'accès aux traitements pour les PVVIH des pays pauvres n'a pas investi –sauf rare exception– le domaine des modalités d'accès aux soins. En 2008, dans plusieurs pays d'Afrique les médicaments antirétroviraux sont distribués gratuitement, mais très rares sont les pays à s'être engagés dans la voie d'une prise en charge médicale totalement gratuite. La gratuité est une décision qui doit être organisée, c'est un engagement de santé publique, et au-delà un engagement politique (national & international). La gratuité peut être revendiquée par les associations de PVVIH dans les pays du Sud, ces dernières peuvent contribuer de manière active à sa mise en place. Les associations du Nord – telles Sidaction – doivent soutenir, accompagner, se faire l'écho de cette revendication.VIH ; sida ; Afrique ; médicaments antirétroviraux ; accès aux soins ; gratuité

The cost of universal free access for treating HIV/AIDS in low-income countries: the case of Senegal

Since late 2003 in Senegal, voluntary tests, ARVs and CD4 counts have been provided free of charge by the State within the framework of public health services. Debate now focuses on expanding free access to other components of care (consultations, hospitalizations, complementary exams for opportunistic infections). A preliminary study assessed the supplementary cost needed to fund all care and appraised this measure's impact on the national program. Direct costs for treatment were calculated using two different methods: (1) by calculating total expenditures for a sample of 299 patients over a 22-month period (July 2003 to April 2005) treated by HAART (2 NRTI + 1 PI or NNRTI); and (2) by assessing the theoretical costs necessary to apply the national treatment protocols. Furthermore, national budgetary projections were analyzed to estimate possible margins available to officials. In 2006, the total cost of medical care for someone taking ARVs falls around 412€ per year; 84% of the cost covers the price of ARVs and reagents for CD4 counts. The total annual cost of medical care for a PLWHA who does not need ARV drugs is approximately 40€ per year, with 90% of this amount covering biological exams. Projections concerning changes in the number of PLWHA and treatment needs and analysis of budget estimations for 2007-2011 demonstrate that supplementary costs incurred by complete free access could be easily covered without disrupting the proposed funding plan. Complete free access for medical care for all PLWHA in the country is therefore economically feasible; what remains is to define this decision's integration into the current paying health system without causing disturbances that render the decision ineffective.VIH ; sida ; mdicaments antirétroviraux ; prise en charge médicale ; accès aux soins ; financement de la santé ; gratuité ; payement par les usagers ; Sénégal

The cost of universal free access for treating HIV/AIDS in low-income countries: the case of Senegal

Since late 2003 in Senegal, voluntary tests, ARVs and CD4 counts have been provided free of charge by the State within the framework of public health services. Debate now focuses on expanding free access to other components of care (consultations, hospitalizations, complementary exams for opportunistic infections). A preliminary study assessed the supplementary cost needed to fund all care and appraised this measure's impact on the national program. Direct costs for treatment were calculated using two different methods: (1) by calculating total expenditures for a sample of 299 patients over a 22-month period (July 2003 to April 2005) treated by HAART (2 NRTI + 1 PI or NNRTI); and (2) by assessing the theoretical costs necessary to apply the national treatment protocols. Furthermore, national budgetary projections were analyzed to estimate possible margins available to officials. In 2006, the total cost of medical care for someone taking ARVs falls around 412€ per year; 84% of the cost covers the price of ARVs and reagents for CD4 counts. The total annual cost of medical care for a PLWHA who does not need ARV drugs is approximately 40€ per year, with 90% of this amount covering biological exams. Projections concerning changes in the number of PLWHA and treatment needs and analysis of budget estimations for 2007-2011 demonstrate that supplementary costs incurred by complete free access could be easily covered without disrupting the proposed funding plan. Complete free access for medical care for all PLWHA in the country is therefore economically feasible; what remains is to define this decision's integration into the current paying health system without causing disturbances that render the decision ineffective

Implementing funding modalities for free access: The case for a "purchasing fund system" to cover medical care

The principle of free access to ARVs was recognized in Senegal in 2003. Debate now focuses on its expansion to cover all therapeutic care (consultations, exams, treatment for opportunistic infections). Expenditures incurred by this complementary packet often impede access to care. The main difficulty does not really arise from the need for funding but rather from how this treatment is managed and its impact on the current financing systems. In fact, four types of possible funding exist: (1) provision in kind of products necessary for the consumption of free services; (2) providing equipment that allows other revenues in compensation for losses created by free access; (3) increased public budgetary grants; (4) reimbursement for services by a third party. In this last solution, the third party may be the State or an ad hoc organism (NGO, insurance, designated fund). The study compares these different modalities across specific conditions in Senegal and describes their possible impact on the present and future health system. In effect, this analysis fits into a much broader debate since the principle of free access has already expanded to other domains, particularly childbirth (2003) and care for the elderly (2006). The study shows that the multiplication of parallel supplies, the coexistence of various “free” stocks and insufficient accounting of services might create serious disturbances in current management and financing systems. On the other hand, invoice reimbursements set up in some districts by various partners preserve financial autonomy and strengthen the managerial capacities of health structures. Nevertheless, with the increased number of people who are treated and the expansion of free access to other services, there is a risk of letting the number of individual mechanisms multiply when common services would be more effective. Given the financial limitations of community financing schemes and the difficulties to develop insurance systems in a very informal economy, it is now necessary to envisage the implementation of “purchasing funds,” for which the study proposes basic guidelines. Based on the logic of insurance, they rely on purchasing a predetermined service package (contractualization and accreditation), using the sectoral approach (by “pooling” public, private and international resources), funding based on results (a payment for services rendered) and management that is independent of public budgetary blockages (with the participation of civil society). Complete medical treatment for PLWHA may be the best way to progressively start this process because the service package is clearly predetermined, its cost has been assessed and the number of beneficiaries, in a country like Senegal, is still low. Moreover, if proper management of this fund can be ensured, institutional sustainability will ensure its financial sustainability. Therefore the fight against HIV/AIDS could contribute to reflection on health system reform

Trompette P., Caroly S., En aparté avec les morts... Peur, larmes et rire au travail : les métiers du funéraire

Ce texte propose une incursion dans « l'espace professionnel des métiers du funéraire » dans la société française contemporaine. Son objectif est « de décoder les compétences des professionnels, d'explorer leurs savoirs, de comprendre leurs techniques de travail, et de retrouver la trivialité du travail ordinaire derrière la socialité événementielle de la mort ». Diverses et nombreuses sont les personnes impliquées dans les services au défunt : « agents d'amphithéâtre, thanatopracteurs, comme..