Cultivating safeness from the inside out: understanding the processes and developing a compassion-based intervention for psychosis

Tese de Doutoramento em Psicologia, na especialidade de Psicologia Clínica, apresentada à Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de CoimbraGiven the challenging and often distressing characteristics of experiences occurring before, during and after a psychotic episode, emotional dysfunction after psychosis is a widely common reality. Although overlooked for a long time, psychological interventions have important benefits in coping with psychotic symptoms or loss of functions, reducing the burden of the disease and enhancing patients’ lives. From the recovery model’s perspective, psychological interventions should promote richer and more positive self-experiences across several dimensions, thus shifting from a symptom-focused approach to a more person-based approach. This paradigm shift entails clinical and research implications regarding assessment, research on psychological mechanisms and intervention methods and outcomes. Contextual behavioural approaches, emphasizing the importance of mechanisms such as compassion, mindfulness and acceptance, have the potential to be key interventions for people with psychosis. Thus, this projects’ aims were: 1) to contribute to the development and validation of adequate assessment tools, through a) the development and validation of a clinical interview for psychotic disorders based on the recovery model and b) the development and/or validation of self-report measures; 2) to extend the understanding on processes underlying the development and maintenance of psychotic symptoms and their impact; and 3) to develop, implement and evaluate a new compassion-based group intervention for people with psychosis. Methods: The present project comprises one descriptive study, two review studies and ten empirical studies. Empirical studies were conducted in adult, clinical samples of people with experience of psychosis. Methods to assess participants included self-report measures, clinician-reported measures (clinical interviews and rating scales) and instruments filled in by a significant-other of each participant. Three empirical studies were clinical, interventional studies and followed a longitudinal design, while the others assessed participants cross-sectionally (either for evaluating psychometric properties of instruments or associations between process and outcome variables). Results: Regarding the studies focused on assessment, overall our results highlight the adequate psychometric properties, clinical utility and pertinence of a new clinical interview and self-report measures designed to measure experiential acceptance towards delusions and voices, and to assess antipsychotic medication adherence. In what concerns processes underlying psychotic experiences and recovery, results highlighted the pervasive role of shame, self-criticism and fears of compassion in difficulties experienced by people with psychosis, on one hand, and the impact of mindfulness and positive affect on social safeness, on the other. Clinical studies further emphasized the safety, adequacy, acceptability and usefulness of compassion, acceptance and mindfulness-based interventions in this population. Furthermore, the COMPASS intervention showed benefits regarding self-to-self and self-to-others relationships, functioning and symptoms. Conclusions: Overall the studies presented in the research project emphasize the importance of social rank and contextual variables in the maintenance versus recovery from psychosis, from the assessment phase to the intervention planning and implementation. This entails important clinical and research implications, namely regarding the need to foster accepting and compassionate therapeutic environments rooted on care-giving social mentalities.Tendo em conta que as experiências que ocorrem antes, durante e após um episódio psicótico são desafiadoras e muitas vezes angustiantes, a disfunção emocional após a psicose é uma realidade amplamente comum. Embora negligenciadas durante muito tempo, as intervenções psicológicas têm benefícios importantes na capacidade de lidar com os sintomas psicóticos ou perda de funcionalidade, na redução da sobrecarga da doença e na melhoria da vida dos pacientes. Do ponto de vista do modelo recovery, as intervenções psicológicas devem promover experiências de autoconhecimento mais ricas e positivas em várias dimensões, havendo assim uma mudança de uma abordagem focada nos sintomas para uma abordagem mais baseada na pessoa. Esta mudança de paradigma tem importantes implicações clínicas e de investigação nos campos da avaliação psicológica, do estudo dos mecanismos psicológicos, e da intervenção. As abordagens comportamentais contextuais, enfatizando a importância de mecanismos como compaixão, atenção plena e aceitação, têm o potencial de serem intervenções-chave para pessoas com psicose. Assim, os objetivos deste projeto prenderam-se com: 1) contribuir para o desenvolvimento e validação de instrumentos de avaliação adequados, através a) do desenvolvimento e validação de uma entrevista clínica para perturbações psicóticas com base no modelo de recuperação, e b) do desenvolvimento e/ou validação de medidas de autorresposta; 2) ampliar a compreensão em relação aos processos subjacentes ao desenvolvimento e manutenção de sintomas psicóticos e seu impacto; e 3) desenvolver, implementar e avaliar uma nova intervenção em grupo baseada na compaixão para pessoas com psicose. Método: O presente projeto compreende um estudo descritivo, dois estudos de revisão e dez estudos empíricos. Os estudos empíricos foram realizados com amostras clínicas de adultos com experiência de psicose. Os métodos para avaliar os participantes incluíram medidas de autorrelato, medidas preenchidas pelo clínico (entrevistas clínicas e escalas de avaliação cotadas pelo clínico) e instrumentos preenchidos por uma pessoa significativa do participante. Três dos estudos empíricos foram estudos clínicos, intervencionais e seguiram um desenho longitudinal. Os restantes avaliaram transversalmente os participantes (seja para avaliar propriedades psicométricas de instrumentos ou para perceber as associações entre variáveis de processo e de resultado). Resultados: Em relação aos estudos focados na avaliação, os nossos resultados destacam as propriedades psicométricas adequadas, utilidade clínica e pertinência de uma nova entrevista clínica e de medidas de autorrelato desenhadas para medir a aceitação experiencial em relação a delírios e vozes, e para avaliar a adesão à medicação anti-psicótica. No que diz respeito aos estudos que exploraram os processos subjacentes às experiências psicóticas e à recuperação, os resultados destacaram o papel nefasto da vergonha, autocrítica e medos de compaixão nas dificuldades experimentadas pelas pessoas com psicose, por um lado, e o impacto da atenção plena e do afeto positivo no sentimento de segurança em contextos sociais, por outro. Os estudos clínicos enfatizaram a segurança, adequação, aceitabilidade e utilidade das intervenções baseadas na compaixão, aceitação e atenção plena nesta população. Além disso, a intervenção COMPASS mostrou benefícios no que concerne as relações dos participantes consigo próprios e com os outros, o seu funcionamento e sintomas. Conclusões: De maneira geral, os estudos apresentados neste projeto enfatizam a importância de variáveis contextuais na manutenção versus recuperação da psicose, desde a fase da avaliação ao planeamento e implementação da intervenção. Isto acarreta importantes implicações clínicas e de investigação, nomeadamente no que diz respeito à necessidade de promover ambientes terapêuticos de aceitação e compaixão baseados na mentalidade social de prestação de cuidados