Single-use versus reusable flexible ureteroscopes: a comprehensive cost-analysis decision model

Purpose: The significant improvements in flexible ureterorenoscopes have made flexible ureteroscopy the main treatment modality to target upper urinary pathologies. The purpose of this study was to critically evaluate all literature concerning the cost-effectiveness of flexible ureteroscopy comparing single-use with reusable scopes. Methods: A systematic online literature review was performed in PubMed, Embase and Google Scholar databases. Two separate urologists (GSM and FCT) performed the online search and reviewed all papers considered suitable and relevant for this analysis. Because of the paucity of high quality publications, not only prospective assessments but also case control and case series studies were included in the final analysis. All factors potentially affecting surgical costs or clinical outcomes were considered in the analysis. Results: 741 studies with the previously elected terms were found. Of those, 18 were duplicated and 77 were not related to urology procedures and were excluded. Of the remaining 646 studies, 59 published between 2000 and 2018 were considered of relevance to the pre-defined queries and were selected for further analysis. Stone free and complication rates were similar between single-use and reusable scopes. In special, urinary tract infection rate following flexible ureteroscopy is not inferior if a single-use device is used instead of a reusable scope. Operative time was in average 20% shorter if a digital scope was used, single-use or not. There is a suggestion that the learning curve is shorter with single-use devices but this is not consistent in the literature. Surgeon expertise impacts the longevity of the flexible scope. Reusable digital scopes seem to last longer than optic ones, though scope longevity is very variable worldwide. New scopes usually last three to four times more than refurbished ones and single-use ureterorenoscopes have good resilience throughout long cases. Both sterilization method and cleaning process impact scope longevity, the best results being achieved with Cidex and a dedicated nurse to take care of the sterilization process. The main factors that negatively impact device longevity regarding patient and disease are lower pole pathologies, large stone burden and non-use of a ureteral access sheath. Conclusions: The cost-effectiveness of a flexible ureteroscopy program is dependent of several aspects that must be considered when deciding whether to choose between a single-use and a reusable ureterorenoscope. Disposable devices are already a reality and will progressively become the standard as manufacturing price falls significantly.Objetivo: As melhorias significativas nos ureterorrenoscópios flexíveis tornaram a ureteroscopia flexível a principal modalidade de tratamento para as patologias de trato urinário superior. O objetivo deste estudo foi avaliar criticamente toda a literatura sobre a custo-efetividade da ureteroscopia flexível comparando aparelhos de uso único com reutilizáveis. Métodos: Uma revisão sistemática da literatura online foi realizada nas bases de dados PubMed, Embase e Google Scholar. Dois urologistas distintos (GSM e FCT) realizaram a pesquisa online e revisaram todos os trabalhos considerados adequados e relevantes para esta análise. Devido à escassez de publicações de alta qualidade, não apenas as avaliações prospectivas, mas também os estudos de casos e séries de casos foram incluídos na análise final. Todos os fatores que potencialmente afetam os custos cirúrgicos ou os desfechos clínicos foram considerados na análise. Resultados: foram encontrados 741 estudos com os termos previamente eleitos. Destes, 18 eram duplicados e 77 não tinham relação com procedimentos de urologia e foram excluídos. Dos restantes 646 estudos, 59 publicados entre 2000 e 2018 foram considerados relevantes para as consultas pré-definidas e foram selecionados para análise posterior. As taxas de complicações e livres de cálculo foram semelhantes entre os escopos de uso único e reutilizáveis. Em especial, a taxa de infecção do trato urinário após ureteroscopia flexível não é inferior se um dispositivo de uso único for usado em vez de um reutilizável. O tempo cirúrgico foi em média 20% menor se um ureteroscópio digital foi usado, seja de uso único ou não. Há uma sugestão de que a curva de aprendizado é mais curta com dispositivos de uso único, mas isso não é consistente na literatura. A experiência do cirurgião afeta a longevidade do aparelho flexível. Os aparelhos digitais reutilizáveis parecem durar mais que os ópticos, embora a longevidade seja muito variável em todo o mundo. Os novos ureteroscópios costumam durar de três a quatro vezes mais do que os recondicionados e os ureterorrenoscópios de uso único apresentam boa resiliência em casos longos. Tanto o método de esterilização como o processo de limpeza impactam a longevidade do aparelho, sendo os melhores resultados alcançados com o Cidex e uma enfermeira dedicada para cuidar do processo de esterilização. Os principais fatores que impactam negativamente a longevidade do dispositivo em relação ao paciente e à doença são patologias do polo inferior, grande volume de cálculo e não uso de uma bainha de acesso ureteral. Conclusões: A relação custo-efetividade de um programa de ureteroscopia flexível é dependente de vários aspectos que devem ser considerados ao se decidir se deve escolher entre ureterorrenoscópio de uso único e reutilizável. Os dispositivos descartáveis já são uma realidade e se tornarão progressivamente o padrão a partir do momento que o preço de fabricação cair significativamente

Effect of tranexamic acid in patients with complex stones undergoing percutaneous nephrolithotomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial

Introdução: A nefrolitotripsia percutânea (NLPC) é considerada o procedimento padrão-ouro para o tratamento de cálculos renais complexos. Embora seja um método seguro e bem estabelecido, correlaciona-se com potenciais complicações, dentre as quais se destaca o sangramento com necessidade de transfusão de hemácias. Em geral, 5,7% dos pacientes submetidos à NLPC necessitam de transfusão de hemácias. Porém, quando estratificados conforme a complexidade dos cálculos, até 22% dos pacientes portadores de cálculos renais coraliformes podem necessitar de transfusão. Recentes estudos randomizados têm demonstrado que o uso do ácido tranexâmico, um agente antifibrinolítico sintético, tem reduzido significativamente a perda sanguínea e as taxas de transfusão de hemácias em cirurgias eletivas e em pacientes traumatizados. Entretanto, até o momento, poucos estudos e com limitada evidência têm investigado o papel do ácido tranexâmico na redução de sangramento em NLPC, reportando resultados conflitantes. Objetivos: Avaliar o efeito do uso do ácido tranexâmico nas taxas de transfusão de hemácias em pacientes com cálculos renais complexos submetidos à NLPC. Secundariamente, avaliar o papel do ácido tranexâmico na queda de hemoglobina no período pós-operatório, no tempo cirúrgico, no sucesso (taxa livre de cálculo) e nas complicações. Materiais e métodos: Foram selecionados pacientes com idade maior ou igual a 18 anos com cálculos renais complexos (Guys III e IV) candidatos à NLPC. Após consentimento, os participantes foram randomizados em dois grupos, na proporção 1:1 (ácido tranexâmico: placebo). A avaliação da taxa livre de cálculos foi realizada com emprego de tomografia computadorizada de abdome sem contraste no primeiro dia de pós-operatório. As complicações foram reportadas de acordo com a classificação de Clavien-Dindo. Resultados: O total de 192 pacientes foram incluídos no estudo. A taxa de recrutamento foi de 100% e 98,43% completaram o estudo. A análise das características demográficas e dos parâmetros operatórios demonstrou que os grupos foram homogêneos. O risco de receber transfusão de hemácias foi significativamente reduzido no grupo ácido tranexâmico (2 [2,2%] vs. 10 [10,4%], risco relativo = 0,21; intervalo de confiança (IC) 95%: 0,03-0,76; p = 0,033; número-necessário-para-tratar =12). Pacientes randomizados para o grupo ácido tranexâmico apresentaram maior taxa livre de cálculos imediata e com 3 meses após a NLPC comparados ao grupo-placebo (29% vs. 14,7%, odds ratio [CI 95%]: 2,37 [1,15-4,87], p = 0,019, e 46,2% vs. 28,1%, odds ratio [CI 95%]: 2,20 [1,20-4,02], p = 0,011; respectivamente). Pacientes em uso de ácido tranexâmico apresentaram recuperação de hemoglobina (dias) mais rápida do que o grupo-placebo (21,3 [11,5 31,2] vs. 46,8 [35,1 58,4], p = 0,001). Não houve diferença estatística entre os grupos intervenção e controle em relação ao tempo cirúrgico e às complicações. Conclusões: O uso do ácido tranexâmico é seguro e reduz a taxa de transfusão de hemácias em cinco vezes em pacientes com cálculos renais complexos submetidos à NLPC. Além disso, o ácido tranexâmico contribui com aumento da taxa livre de cálculos e, também, recuperação mais rápida dos níveis de hemoglobina, sem aumento de complicações. A utilização de dose única de ácido tranexâmico no início da indução anestésica deve ser considerada medida padrão para otimizar o tratamento dos pacientes com cálculos renais complexos submetidos à NLPCIntroduction: Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) is the first-line therapy for patients presenting with complex kidney stones. Although technology and surgical techniques have advanced, the need for blood transfusion remains one of the most common complication during PCNL. The overall blood transfusion rate was 5.7%. However, when patients were stratified according to their stone complexity, up to 22% of patients with staghorn stones required blood transfusion. Recent randomized trials have reported that the use of tranexamic acid, a synthetic antifibrinolytic agent, reduced surgical bleeding and consequently the need for blood transfusion in elective surgery and trauma. Nevertheless, to date, few studies have investigated the role of intravenous administration of tranexamic acid in PCNL and conflicting results have been reported. Objectives: To assess the efficacy and safety of single-dose tranexamic acid on the blood transfusion rate of patients with complex kidney stones who have undergone PCNL. In addition, we aimed to evaluate the hemoglobin drop, operative time, stone-free rate (SFR), and complications of patients with complex kidney stones undergone PCNL. Material and methods: In a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial, 192 patients with complex kidney stone (Guys Stone Scores III-IV) were prospectively enrolled and randomized (1:1 ratio) to receive either one dose of tranexamic acid (1 g) or a placebo at the time of anesthetic induction for PCNL. Stone clearance was evaluated by a abdominal non-contrasted computed tomography (NCCT) performed on postoperative day (POD) 1. Complications were graded according to the Clavien-Dindo score. Results: The overall risk of receiving a blood transfusion was reduced in the tranexamic acid group (2.2% vs 10.4%, relative risk: 0.21, 95% confidence interval (CI): 0.030.76; P = 0.033, number-needed-to-treat: 12). Patients randomized to the tranexamic acid group showed higher immediate and three-month SFR compared with those in the placebo group (29% vs 14.7%, odds ratio [95% CI]: 2.37 [1.15-4.87], P = 0.019, and 46.2% vs 28.1%, odds ratio [95% CI]: 2.20 [1.20-4.02], P = 0.011, respectively). Faster hemoglobin recovery was demonstrated by patients in the tranexamic group (21.3 [11.5 - 31.2] vs. 46.8 [35.1 - 58.4], p = 0.001). No statistical differences were found in operative time and complications between groups. Conclusions: Tranexamic acid administration is safe and reduces the need for blood transfusion by five times in patients with complex kidney stones undergoing PCNL. Moreover, tranexamic acid may contribute to better stone clearance rate and faster hemoglobin recovery without increasing complications. A single dose of tranexamic acid at the time of anesthetic induction could be considered standard clinical practice for patients with complex kidney stones undergoing PCN

Lipoma de ventrículo esquerdo: relato de caso

Mulher de 21 anos encaminhada com piora dos sintomas que vinha apresentando há anos: tontura ao levantar-se, sem sintomas vertiginosos, sem queixas de síncope ou alterações neurológicas, melhora em decúbito dorsal e repouso, após poucos minutos. O ecocardiograma transtorácico mostrava presença de massa hiperecogênica na região médio-apical da parede posterior do ventrículo esquerdo e pericárdio normal. A ressonância nuclear magnética cardíaca permitiu o diagnóstico de tumor de ventrículo esquerdo sugestivo de lipoma. Realizado tratamento cirúrgico e ressecado o tumor, a paciente apresentou boa recuperação e mantém-se assintomática

Complete supine percutaneous nephrolithotomy with GoPro®. Ten steps for success

ABSTRACT Objective: To show a video of a complete supine Percutaneous Nephrolithotomy (csPCNL) performed for the treatment of a staghorn calculus, from the surgeon's point of view. The procedure was recorded with a GoPro® camera, demonstrating the ten essential steps for a successful procedure. Materials and methods: The patient was a 38 years-old woman with 2.4cm of left kidney lower pole stone burden who presented with 3 months of lumbar pain and recurrent urinary tract infections. She had a previous diagnosis of polycystic kidney disease and chronic renal failure stage 2. CT scan showed two 1.2cm stones in the lower pole (Guy's Stone Score 2). She had a previous ipsilateral double J insertion due to an obstructive pyelonephritis. The csPCNL was uneventful with a single access in the lower pole. The surgeon had a Full HD GoPro Hero 4 Session® camera mounted on his head, controlled by the surgical team with a remote control. All of the mains steps were recorded. Informed consent was obtained prior to the procedure. Results: The surgical time was 90 minutes. Hemoglobin drop was 0.5g/dL. A post-operative CT scan was stone-free. The patient was discharged 36 hours after surgery. The camera worked properly and didn't cause pain or muscle discomfort to the surgeon. The quality of the recorded movie was excellent. Conclusion: GoPro® camera proved to be a very interesting tool to document surgeries without interfering with the procedure and with great educational potential. More studies should be conducted to evaluate the role of this equipment