Hypothyroidism during treatment with tyrosine kinase inhibitors

Tyrosine kinase inhibitors are relatively new targeted therapy drugs used for the treatment of metastatic clear cell kidney carcinoma, gastrointestinal stromal tumours, thyroid carcinoma and pancreatic neuroendocrine tumours during the progression of the disease. Hypothyroidism or thyroid dysfunction is often a side effect of this treatment. Therefore, monitoring of thyroid hormone levels before the beginning and during the treatment of tyrosine kinase inhibitors is a necessity. Hypothyroidism correlates with objective response to the treatment. Sunitinib. This is the most described tyrosine kinase inhibitor which causes hypothyroidism. The mechanism of hypothyroidism is still unclear. Sorafenib. Symptoms of hypothyroidism occur in 18% of patients treated with sorafenib due to metastatic renal cell carcinoma. Imatinib. Hypothyroidism is one of the most frequent side effects of the treatment. Emergent tracheotomy was necessary due to larynx swelling during marked hypothyroidism. Motesanib. Hypothyroidism or increased TSH level is diagnosed in 22% to 69% of patients with metastatic differentiated or medullary thyroid carcinomas. The management of patients with thyroid dysfunction and related symptoms such as fatigue is undoubtedly a challenge to an oncologist.Inhibitory kinaz tyrozynowych są stosunkowo nowymi lekami z grupy przeznaczonej do terapii celowanych, stosowanymi w leczeniu nowotworów złośliwych, takich jak przerzutowy jasnokomórkowy rak nerki, stromalny nowotwór przewodu pokarmowego (GIST), raki tarczycy oporne na leczenie jodem radioaktywnym, przerzutowe guzy neuroendokrynne trzustki. Niedoczynność tarczycy lub dysfunkcja tarczycy są częstymi powikłaniami tego leczenia. Dlatego konieczne jest oznaczenie stężenia hormonów tarczycy przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia inhibitorami kinaz tyrozynowych. Niedoczynność tarczycy pozostaje w ścisłym związku z obiektywną odpowiedzią na leczenie. Sunitynib. Jest najczęściej opisywanym inhibitorem kinaz tyrozynowych, który wywołuje niedoczynność tarczycy. Mechanizm niedoczynności pozostaje niejasny. Sorafenib. U 18% osób leczonych sorafenibem z powodu przerzutowego raka nerki występują objawy niedoczynności tarczycy. Imatynib. Niedoczynność tarczycy jest jednym z najczęstszych powikłań leczenia imatinibem. W przebiegu nasilonej niedoczynności występowała konieczność wykonania pilnej tracheotomii z powodu obrzęku krtani. Motesanib. Niedoczynność tarczycy lub podwyższone stężenie TSH jest rozpoznawane u 22–69% chorych na przerzutowego zróżnicowanego lub rdzeniastego raka tarczycy. Postępowanie z chorymi z dysfunkcją tarczycy i ze współistniejącymi objawami, takimi jak zmęczenie, jest niewątpliwie wyzwaniem dla onkologa

NEN — the role of somatostatin receptor scintigraphy in clinical setting

Detection of neuroendocrine neoplasms (NENs) and monitoring of their response to therapy is still challenging due to huge heterogeneity of that group of tumors. Actually, NENs visualization is mainly based on molecular imaging while in the past it was relied on less effective structural imaging including CT and MRI. Molecular imaging techniques in combination with structural imaging (hybrid imaging), especially in patients with well-differentiated NENs, in addition to morphological provide the functional information about tumor which benefits in a more accurate patient management, including more sensitive visualization of primary tumors, more precise staging and better therapy follow-up. Overexpression of somatostatin receptors (SSTR) on NENs’ cell membrane was a basis for development of somatostatin receptor scintigraphy (SRS) using single photon emission tomography SPECT, which is today a well-established standard in molecular imaging of NENs, and further imaging improvement in the field of positron emission tomography (PET). Use of hybrid imaging (SPECT/CT, PET/CT) increased sensitivity of examination, mainly resulting in better detection of small lesions. Generally, somatostatin receptor imaging with PET/CT is an emerging technique, although still with limited access, but due to several advantages over SSTR SPECT/CT, should be used if available. It is worth mentioning, that both SSTR PET/CT and SSTR SPECT/CT have some limitations, such as relatively low detection rate of benign insulinomas, poorly differentiated GEP-NETs and liver metastases. For that reason further improvement of NETs imaging is necessary. The most promising new tracers’ families are based on SSTR antagonists, 64Cu-radiolabeled ligands and glucagon-like peptide-1 receptor (GLP-1R) imaging. Finally, in case of poor-differentiated neuroendocrine cancers 18F-FDG PET/CT may be beneficial in comparison with molecular imaging based on somatostatin receptor modalities

The long-term follow up of the patient with gastrinoma — the diagnostics and therapeutics problems

Guzy typu gastrinoma należą do wysokozróżnicowanych nowotworów neuroendokrynnych. U około połowy pa­cjentów zmiany przerzutowe w wątrobie i węzłach chłonnych stwierdzane są w momencie rozpoznania. W pracy opisano 46-letnią pacjentkę z dolegliwościami bólowymi jamy brzusznej i biegunkami. W 2005 roku w tomografii komputerowej (TK) uwidoczniono guza okolicy wnęki śledziony. Śródoperacyjnie stwierdzono obecność guza ogona trzustki. Pacjentka przebyła zabieg dystalnej pankreatektomii ze splenektomią. W badaniu histopatologicznym wykazano utkanie guza typu gastrinoma. Do 2007 roku nie stwierdzano zmian w kontrolnych badaniach obrazowych. W wykonanej w 2007 roku scyntygrafii receptorowej odnotowano ognisko patologicznego gromadzenia znacznika w segmencie 6. wątroby oraz obecność zwiększonego wychwytu znacznika w segmentach 2. i 7. W badaniu TK potwierdzono obecność zmiany ogniskowej w segmencie 6. wątroby. Ze względu na rozsiew choroby nowotworowej oraz dodatni wynik scyntygrafii receptorowej pacjentka została zakwalifikowana do leczenia radioizotopowego. Po leczeniu radioizotopowym do leczenia włączono długodziałający analog somatostatyny. Stwierdzana w kontrolnych badaniach scyntygrafii receptorowej oraz TK regresja opisywanych wcześniej zmian przerzutowych w wątrobie utrzymywała się przez 5 lat po zakończeniu leczenia radioizotopowego. Z uwagi na pojawienie się nowego ogniska przerzutowego w wątrobie pacjentka została zakwalifikowana do zabiegu przezskórnej termoablacji zmiany. Obecnie w badaniu ultrasonograficznym w wątrobie widocznych jest kilka zmian poniżej 1 cm średnicy — zaplanowano poszerzenie diagnostyki obrazowej. Opisany przypadek prezentuje wieloletni przebieg choroby u pacjentki z guzem trzustki typu gastrinoma. Wskazuje na konieczność stosowania różnych uzupełniających się metod diagnostyki obrazowej. Przedstawia również różne, także zwykle uzupełniające się, opcje postępowania terapeutycznego w przypadku pacjentów z guzami typu gastrinoma. Gastrinomas are well differentiated neuroendocrine neoplasms. About fifty percent of patients present with liver and lymph nodes metastases at the time of diagnosis. 46 years old woman with abdominal pain and diarrhea. In computed tomography (CT) performed in 2005 tumor of the hiatus of the spleen was revealed. Intraoperatively tumor of the pancreatic tail was found. Patient underwent distal pancreatectomy with splenectomy. Histopathological examination confirmed gastrinoma. There were no pathological findings on imaging examinations till 2007. Somatostatin receptor scintigraphy (SRS) performed in 2007 revealed pathological focal uptake in the 6th segment of the liver and increased uptake of the tracer in segments 2 and 7. CT confirmed the presence of the lesion in the 6th segment. Due to dissemination of the disease and positive result of SRS patient underwent peptide receptor radionuclide therapy (PRRT). Thereafter therapy with long-acting somatostatin analogue was started. Remission of the disease observed in SRS and CT lasts for five after PRRT. Due to the presence of the new metastatic lesion in the liver patient underwent thermal ablation of the lesion. The latter ultrasound examination revealed few small (less than 1 cm in diameter) lesions in the liver — further imaging examinations are planned. Presented case shows long time course of the disease in a patient with gastrinoma. We would like to emphasize the necessity of the use of different, usually complementary, imaging methods. We wanted also to present differ­ent, also usually complementary, therapeutic options in case of such a patients

Diagnosis and treatment of patients with endocrine pancreatic cancer, including cases of mixed adenoneuroendocrine origin

Guzy neuroendokrynne trzustki (PNT) należą do grupy neuroendokrynnych guzów (NET) przewodu pokarmowego (guzy żołądkowo-jelitowo-trzustkowe, GEP-NET). Są one rzadkimi nowotworami, jednak w ostatnich latach obserwuje się rosnącą częstość ich występowania. Poza przypadkami o mieszanym utkaniu histologicznym, w których komponenta egzokrynna nowotworu jest czynnikiem prognostycznym i warunkuje również wybór metody leczenia, przebieg guzów neuroendokrynnych trzustki jest zwykle mniej agresywny niż raka gruczołowego trzustki. Rokowanie w dużej mierze zależy jednak od stopnia zaawansowania choroby w momencie rozpoznania. Stąd ogromny nacisk kładzie się na rozwój metod stosowanych w diagnostyce guzów neuroendokrynnych — zarówno diagnostyce histopatologicznej i immunohistochemicznej, jak i biochemicznej i obrazowej (obrazowanie anatomiczne oraz metaboliczne), ponieważ właściwe rozpoznanie histopatologiczne oraz ocena stopnia zaawansowania choroby warunkują dalsze decyzje terapeutyczne. Postęp widoczny jest również w zakresie metod terapeutycznych, szczególnie w odniesieniu do wykorzystania charakterystycznych cech komórek guzów neuroendokrynnych, takich jak ekspresja receptorów somatostatynowych. Obiecujące są również wyniki kolejnych badań klinicznych z zastosowaniem leczenia celowanego, ukierunkowanego w głównej mierze na hamowanie angiogenezy nowotworowej, indukcję apoptozy oraz hamowanie proliferacji komórek guza, jak również nowych schematów chemioterapii systemowej. Jest to bardzo istotne szczególnie dla pacjentów, u których rozpoznanie nowotworu neuroendokrynnego trzustki nastąpiło w momencie, kiedy — ze względu na nieresekcyjny charakter ogniska pierwotnego lub rozsiew nowotworowy — leczenie chirurgiczne nie jest możliwe lub nie przynosi spodziewanych rezultatów. Onkol. Prak. Klin. 2011; 7, 2: 49–57Pancreatic neuroendocrine tumours (PNT) belong to the group of gastroenteropancreatic neuroendcorine tumours (GEP-NET). Pancreatic neuroendocrine tumours are relatively rare tumours, but recently their incidence has been increasing. Except the mixed adenoneuroendocrine carcinoma, where the exocrine part is the prognostic factor and also determines the treatment method, PNT have usually better prognosis than adenocarcinoma of the pancreas. But prognosis depends mainly on the stage of the disease at the time of diagnosis. Therefore the diagnostic methods — histopathological, immunohistochemical, biochemical and imaging (both anatomical and metabolic) are still improving. The proper diagnosis and staging of the disease determine further decisions on therapeutic options. We can observe also the improvement of treatment methods used in case of PNT. This is visible in the field of use of characteristic klasyfeatures of neuroendocrine cells such as somatostatin receptors’ expression. Promising are also the results of clinical trials with new agents — inhibitors of angiogenesis and proliferation of the tumour cells (targeted therapy) and new schemes of systemic chemotherapy. This development is particularly important in the cases where the diagnosis is made at the advanced stages of the disease and due to inoperable primary tumour and/or dissemination of the process surgical treatment is not possible or the effect of this treatment is worse than expected. Onkol. Prak. Klin. 2011; 7, 2: 49–5

Optimization of image reconstruction method for SPECT studies performed using [99mTc-EDDA/HYNIC] octreotate in patients with neuroendocrine tumors

BACKGROUND: Somatostatin receptor scintigraphy (SRS)is a useful tool in the assessment of GEP-NET (gastroenteropancreaticneuroendocrine tumor) patients. The choiceof appropriate settings of image reconstruction parameters iscrucial in interpretation of these images. The aim of the studywas to investigate how the GEP NET lesion signal to noise ratio(TCS/TCB) depends on different reconstruction settings for Flash3D software (Siemens).METHODS: SRS results of 76 randomly selected patients withconfirmed GEP-NET were analyzed. For SPECT studies the datawere acquired using standard clinical settings 3–4 h after theinjection of 740 MBq 99mTc-[EDDA/HYNIC] octreotate. To obtainfinal images the OSEM 3D Flash reconstruction with differentsettings and FBP reconstruction were used. First, the TCS/TCBratio in voxels was analyzed for different combinations of thenumber of subsets and the number of iterations of the OSEM3D Flash reconstruction. Secondly, the same ratio was analyzed for different parameters of the Gaussian filter (with FWHM = 2–4times greater from the pixel size). Also the influence of scattercorrection on the TCS/TCB ratio was investigated.RESULTS: With increasing number of subsets and iterations, theincrease of TCS/TCB ratio was observed. With increasing settingsof Gauss [FWHM coefficient] filter, the decrease of TCS/TCB ratiowas reported. The use of scatter correction slightly decreasesthe values of this ratio.CONCLUSIONS: OSEM algorithm provides a meaningfullybetter reconstruction of the SRS SPECT study as compared tothe FBP technique. A high number of subsets improves imagequality (images are smoother). Increasing number of iterationsgives a better contrast and the shapes of lesions and organs aresharper. The choice of reconstruction parameters is a compromisebetween image qualitative appearance and its quantitativeaccuracy and should not be modified when comparing multiplestudies of the same patient