Beyond access to medication: the role of SUS and the characteristics of HIV care in Brazil

OBJETIVO: Estimar a composição público-privada da assistência em HIV no Brasil e o perfil organizacional da extensa rede de serviços públicos. MÉTODOS: Foram utilizados dados da Coorte Qualiaids-BR, que reúne dados dos sistemas nacionais de informações clínicas e laboratoriais de pessoas com 15 anos ou mais com primeira dispensação de terapia antirretroviral, entre 2015–2018, e informações dos serviços do SUS de acompanhamento clínico-laboratorial do HIV, produzidas pelo inquérito Qualiaids. O sistema de acompanhamento foi definido pelo número de exames de carga viral solicitados por algum serviço do SUS: acompanhamento no sistema privado – nenhum registro; acompanhamento no SUS – dois ou mais registros; acompanhamento indefinido – um registro. Os serviços do SUS foram caracterizados como ambulatórios, atenção básica e sistema prisional, segundo autoclassificação dos respondentes ao inquérito Qualiaids (72,9%); para os não respondentes (27,1%) a classificação baseou-se nos termos presentes nos nomes dos serviços. RESULTADOS: No período, 238.599 pessoas com 15 anos ou mais iniciaram a terapia antirretroviral no Brasil, das quais, 69% receberam acompanhamento no SUS, 21,7% no sistema privado e 9,3% tiveram o sistema indefinido. Entre os acompanhados no SUS, 93,4% foram atendidos em serviços do tipo ambulatório, 5% em serviços de atenção básica e 1% no sistema prisional. CONCLUSÃO: No Brasil o tratamento antirretroviral é fornecido exclusivamente pelo SUS, que também é responsável pelo acompanhamento clínico-laboratorial da terapia da maior parte das pessoas em serviços ambulatoriais. O estudo só foi possível porque o SUS mantêm registros e informações públicas acerca do acompanhamento em HIV. Não há nenhum dado disponível para o sistema privado.OBJECTIVE: To estimate the public-private composition of HIV care in Brazil and the organizational profile of the extensive network of public healthcare facilities. METHODS: Data from the Qualiaids-BR Cohort were used, which gathers data from national systems of clinical and laboratory information on people aged 15 years or older with the first dispensation of antiretroviral therapy between 2015–2018, and information from SUS healthcare facilities for clinical-laboratory follow-up of HIV, produced by the Qualiaids survey. The follow-up system was defined by the number of viral load tests requested by any SUS healthcare facility: follow-up in the private system – no record; follow-up at SUS – two or more records; undefined follow-up – one record. SUS healthcare facilities were characterized as outpatient clinics, primary care and prison system, according to the respondents’ self-classification in the Qualiaids survey (72.9%); for non-respondents (27.1%) the classification was based on the terms present in the names of the healthcare facilities. RESULTS: During the period, 238,599 people aged 15 years or older started antiretroviral therapy in Brazil, of which 69% were followed-up at SUS, 21.7% in the private system and 9.3% had an undefined system. Among those followed-up at SUS, 93.4% received care in outpatient clinics, 5% in primary care facilities and 1% in the prison system. CONCLUSION: In Brazil, antiretroviral treatment is provided exclusively by SUS, which is also responsible for clinical and laboratory follow-up for most people in outpatient clinics. The study was only possible because SUS maintains records and public information about HIV care. There is no data available for the private system

Beyond access to medication: the role of SUS and the characteristics of HIV care in Brazil

ABSTRACT OBJECTIVE To estimate the public-private composition of HIV care in Brazil and the organizational profile of the extensive network of public healthcare facilities. METHODS Data from the Qualiaids-BR Cohort were used, which gathers data from national systems of clinical and laboratory information on people aged 15 years or older with the first dispensation of antiretroviral therapy between 2015–2018, and information from SUS healthcare facilities for clinical-laboratory follow-up of HIV, produced by the Qualiaids survey. The follow-up system was defined by the number of viral load tests requested by any SUS healthcare facility: follow-up in the private system – no record; follow-up at SUS – two or more records; undefined follow-up – one record. SUS healthcare facilities were characterized as outpatient clinics, primary care and prison system, according to the respondents’ self-classification in the Qualiaids survey (72.9%); for non-respondents (27.1%) the classification was based on the terms present in the names of the healthcare facilities. RESULTS During the period, 238,599 people aged 15 years or older started antiretroviral therapy in Brazil, of which 69% were followed-up at SUS, 21.7% in the private system and 9.3% had an undefined system. Among those followed-up at SUS, 93.4% received care in outpatient clinics, 5% in primary care facilities and 1% in the prison system. CONCLUSION In Brazil, antiretroviral treatment is provided exclusively by SUS, which is also responsible for clinical and laboratory follow-up for most people in outpatient clinics. The study was only possible because SUS maintains records and public information about HIV care. There is no data available for the private system

Development and validation of the WebAd-Q Questionnaire to monitor adherence to HIV therapy

OBJETIVO: Apresentar o desenvolvimento e a validação do Questionário WebAd-Q, um instrumento de autorrelato para monitorar a adesão à terapia antirretroviral em serviços de HIV/Aids no Brasil. MÉTODOS: O WebAd-Q é um questionário eletrônico que contém três perguntas sobre a tomada dos antirretrovirais na última semana. Foi construído a partir de entrevistas e grupos focais com 38 pacientes. Sua validade foi testada em estudo com uma amostra de 90 pacientes maiores de 18 anos, sob terapia antirretroviral há pelo menos três meses. Foram utilizadas as seguintes medidas de adesão comparativas: monitoramento eletrônico, contagem de pílulas e entrevista de autorrelato. O WebAd-Q foi respondido no sexagésimo dia por duas vezes, com intervalo mínimo de uma hora. A carga viral dos pacientes foi obtida nos registros do serviço. Analisamos a concordância entre as respostas ao WebAd-Q, associações e correlações com a carga viral e o desempenho em comparação às demais medidas de adesão. RESULTADOS: Entre os pacientes convidados, 74 (82,2%) responderam ao WebAd-Q. Não foram relatadas dificuldades em responder ao questionário. O tempo médio de resposta foi de 5 min 47 seg. O conjunto das três questões do WebAd-Q obteve concordância de 89,8%, com Kappa de 0,77 (IC95% 0,61–0,94). As respostas de não adesão do WebAd-Q associaram-se à carga viral detectável. Foram obtidas correlações moderadas da carga viral com escala de não adesão segundo o WebAd-Q. Para as três perguntas do WebAd-Q, pacientes com respostas de não adesão foram também apontados como menos aderentes segundo as demais medidas de adesão. CONCLUSÕES: O WebAd-Q atendeu a todos os quesitos considerados relevantes na validação de questionários, foi bem entendido por pacientes, apresentou associação com a carga viral e obteve boa concordância e bom desempenho em comparação a medidas concorrentes. A análise da viabilidade de sua implementação ainda depende de um estudo nacional de aplicabilidade.OBJECTIVE: To present the development and validation of the WebAd-Q Questionnaire, a self-report instrument to monitor adherence to antiretroviral therapy in HIV/AIDS centers in Brazil. METHODS: The WebAd-Q is an electronic questionnaire that has three questions about the use of antiretrovirals in the last week. It was constructed from interviews and focus groups with 38 patients. Its validity was tested in a study with a sample of 90 adult patients on antiretroviral therapy for at least three months. We used electronic monitoring bottles, pill counting, and self-report interview to compare adherence. The WebAd-Q was answered on the sixtieth day, twice, with at least one hour of interval. The viral load of the patients was obtained from the service records. We have analyzed the agreement between the answers to the WebAd-Q, the associations, and the correlations with viral load and performance compared to other measures of adherence. RESULTS: Among the invited patients, 74 (82.2%) answered the WebAd-Q. No difficulties were reported to answer the questionnaire. The average answer time was 5 min 47 sec. The set of three questions of the WebAd-Q obtained agreement of 89.8%, with Kappa of 0.77 (95%CI 0.61–0.94). The non-adherence answers of the WebAd-Q were associated with detectable viral load. We obtained moderate viral load correlations with the non-adherence scale according to the WebAd-Q. For the three questions of the WebAd-Q, patients with non-adherence answers were also reported as less adherent according to the other measures of adherence. CONCLUSIONS: The WebAd-Q answered all the issues considered relevant in the validation of questionnaires, was well understood by patients, was associated with viral load, and obtained good agreement and good performance compared to the other measures. The feasibility analysis of its implementation still depends on a national study on its applicability

An assessment of the organization of SUS outpatient facilities providing care to people living with HIV in Brazil: an analysis of the 2016/2017 Qualiaids survey

Este estudo analisa as características e configurações administrativas dos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) que atendem pessoas que vivem com HIV (PVHIV) e descreve a rede de serviços de assistência em HIV implantados no Brasil a partir de 2010. Também apresenta uma estimativa da proporção de pessoas em tratamento antirretroviral (TARV) para infecção por HIV que tem seu acompanhamento clínico laboratorial realizado predominantemente no SUS ou no sistema privado. Para realizar a descrição e análise das características dos serviços foram utilizados o banco de dados do inquérito Qualiaids, realizado entre 2016 e 2017, bem como o cadastro dos serviços que participaram da avaliação. O Questionário avalia a organização dos serviços do SUS que atendem PVHIV por meio de 187 indicadores de qualidade, divididos em três domínios: Assistência direta ao paciente, Gerência da assistência e Disponibilidade de recursos. Foi respondido por 1041 (98%) dos 1063 serviços cadastrados no Ministério da Saúde. Para estimar a proporção de pessoas em TARV no Brasil que são acompanhadas no SUS e no sistema privado, utilizou-se o banco de dados da Coorte Qualiaids-BR, que reúne dados clínicos e sociodemográficos das pessoas que iniciaram TARV no Brasil entre 2015 e 2018. O sistema de acompanhamento foi definido pelo número de exames de carga viral (CV) solicitados pelos serviços: (a) acompanhamento no SUS - dois ou mais registros de CV; (b) acompanhamento no sistema privado - nenhum registro de CV; (c) acompanhamento indefinido - um registro de exame de CV no período. No período de 2015-2018, 238.599 pessoas iniciaram TARV no Brasil, das quais 69% foram acompanhados no SUS e 22% no sistema privado. Tiveram sistema indefinido 9% pessoas. Entre os acompanhados no SUS, 94% estavam em serviços do tipo ambulatório, 5% em serviços de atenção básica (AB) e 1% no sistema prisional. A análise do questionário Qualiaids 2016/17 mostrou melhor desempenho do domínio de assistência direta ao paciente (0,59) em relação à disponibilidade de recursos (0,51) e gerência da assistência (0,36). A partir de 2010 registrou-se um aumento de 473 serviços de assistência em HIV no Brasil, distribuídos em todas as regiões do país, porém com maior predominância dos serviços do tipo atenção básica (71%), distribuídos predominantemente em três capitais: Rio de Janeiro, Curitiba e Florianópolis. O SUS, além de ser responsável pela distribuição universal de medicamentos antirretrovirais no Brasil, acompanha clinicamente a maioria delas. A rede de serviços que atende estas pessoas é bastante heterogênea, tanto em relação às características organizativas (porte, tipo de serviço e tipos de atendimentos oferecidos), quanto em relação à execução das atividades assistenciais e gerenciais. A partir de 2010 houve uma expansão da rede de serviços de AB que atende pessoas vivendo com HIV, registrada principalmente em capitais onde já havia rede de serviços. A expansão ocorreu em consonância com o estímulo do MS à descentralização do atendimento das PVHIV para a AB. Este estudo só foi possível porque o SUS mantém sistemas de informações de registro rotineiro, além da incorporação da prática avaliativa dos serviços de HIV, realizada desde os anos 2000This study analyzes the administrative characteristics and configurations of the Brazilian National Health Systems (SUS) facilities providing care to people living with HIV (PLWH), and describes the network of HIV care facilities implemented in Brazil since 2010. The study also presents an estimate of the proportion of people under antiretroviral therapy (ART) for HIV infection who are provided clinical and laboratory treatment mainly by the SUS or by the private health care system. The description and analysis of the facilities characteristics was based on data from the 2016-2017 Qualiaids assessment survey database, as well as from the records of the facilities that participated in the assessment. The Qualiaids Questionnaire assesses the organization of the SUS facilities providing care to PLWH through 187 quality indicators divided into three domains: direct patient care, care management, and resource availability. The Questionnaire was answered by 1041 (98%) of the 1063 facilities registered in the Ministry of Health. To estimate the proportion of people under ART in Brazil who receive care from the SUS and from the private system, we used the Qualiaids-BR Cohort database, which contains clinical and sociodemographic data on people who initiated ART in Brazil between 2015 and 2018. The care delivery system was defined by the number of viral load tests (VL) requested by the facilities: (a) care delivery by the SUS - 2 or more VL requests; (b) care delivery by the private system - no VL requests; (c) undefined care delivery - 1 VL request in the period. From 2015 to 2018, 238 599 people initiated ART in Brazil, 69% of whom were provided care by the SUS, while 22% by the private system. The number of people who fell into the undefined care delivery category account for 9%. From the patients monitored by the SUS, 94% received care in outpatient facilities, 5% in the primary care system, and 1% in the prison system. The analysis of the 2016-2017 Qualiaids Questionnaire revealed that the direct patient care domain performed better (0.59) than the resource availability domain (0.51) and the care management domain (0.36). From 2010 onwards, there was an increase of 473 HIV care facilities in Brazil, distributed across all the countrys regions. There is a prevalence, however, of primary health care facilities (71%), located mainly in three capitals: Rio de Janeiro, Curitiba, and Florianópolis. In addition to being responsible for the universal dispensation of ART medication in the country, the SUS provides clinical care to most HIV patients in Brazil. The network of facilities that serves these patients is quite heterogeneous, both from the viewpoint of their organizational characteristics (size, facility type, and type of care delivered) and from the viewpoint of the execution of care and managerial activities. Beginning in 2010, there was an expansion of the network of primary care facilities treating PLWH. This expansion took place primarily in capitals that already had a facility network, responding to the Ministry of Healths incentive to redirect HIV care delivery to the primary care system. Two factors have made this study possible: the information systems routinely updated by the SUS and the practice of assessing HIV care facilities since the 2000

Perfil da coorte de pessoas em tratamento da infecção por HIV no SUS, Brasil, 2015–2018

OBJECTIVE: To build an integrated database of individual and service data from the cohort of people who started antiretroviral therapy (ART), from 2015 to 2018, in Brazil. METHODS: Open cohort study that includes people aged 15 years or older who started ART from 2015 to 2018, with follow-up in services of the Brazilian Unified Health System (SUS), and who responded to the 2016/2017 Qualiaids national survey. The source of individual data was the related HIV database, derived from the probabilistic linkage between data from the SUS systems of diagnostic information, medication, tests, and deaths. The data source for the services was the services’ response database to the Qualiaids survey. After analysis of consistency and exclusions, the database of individuals was deterministically related to the database of services. RESULTS: The cohort comprised 132,540 people monitored in 941 SUS services. Of these services, 59% are located in the Southeast region and 49% followed 51 to 500 cohort participants. The average performance of organization and management of patient care ranged from 29% to 75%. Most of the cohort participants are male, black and mixed, aged between 20 and 39 years old, and have between 4 and 11 years of schooling. Median baseline T-CD4 was 419 cells/mm3, 6% had an episode of tuberculosis, and 2% died of HIV disease. CONCLUSION: For the first time in Brazil, this cohort provides the opportunity for a joint analysis of individual factors and services in the production of positive and negative clinical outcomes of HIV treatment.OBJETIVO: Construir uma base integrada de dados individuais e dos serviços da coorte de pessoas que iniciaram terapia antirretroviral (TARV) entre 2015 e 2018 no Brasil. MÉTODOS: Estudo de coorte aberta que incluiu pessoas de 15 anos ou mais que iniciaram TARV entre 2015 e 2018, com acompanhamento em serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), e que responderam ao inquérito nacional Qualiaids de 2016/2017. A fonte de dados individuais foi o banco relacionado do HIV, proveniente do relacionamento probabilístico entre dados dos sistemas de informação de diagnóstico, medicação, exames e óbitos do SUS. A fonte de dados dos serviços foi o banco de respostas dos serviços ao inquérito Qualiaids. Após análise de consistência e exclusões, o banco dos indivíduos foi relacionado deterministicamente com o banco de serviços. RESULTADOS: A coorte reuniu 132.540 pessoas acompanhadas em 941 serviços do SUS. Desses serviços, 59% localizam-se na região Sudeste e 49% acompanharam 51 a 500 participantes da coorte. O desempenho médio de organização e gerência da assistência ao paciente variou de 29% a 75%. A maioria dos participantes da coorte é do sexo masculino, preto e pardo, com idade entre 20 e 39 anos e tem entre 4 e 11 anos de escolaridade. O T-CD4 mediano basal foi de 419 células/mm3, 6% tiveram episódio de tuberculose e 2% foram a óbito por doença do HIV. CONCLUSÃO: A coorte oportuniza pela primeira vez no Brasil a análise conjunta de fatores individuais e dos serviços na produção dos desfechos clínicos positivos e negativos do tratamento do HIV

Avaliação dos serviços ambulatoriais de assistência a pessoas vivendo com HIV no Sistema Único de Saúde: estudo comparativo 2007/2010

O papel dos serviços de saúde é crucial para o alcance da meta 90-90-90 de controle da epidemia do HIV. O estudo avalia a organização dos serviços brasileiros nas ações de promoção, monitoramento e suporte à retenção no seguimento e apoio ao tratamento. Foram comparadas, por meio de variação percentual (VP), as respostas dos serviços a um questionário de avaliação da qualidade organizacional (Qualiaids) em 2007 e em 2010. Analisou-se os 419 serviços que responderam ao questionário em 2007 (83,1% dos respondentes) e 2010 (63,6%). Ações gerenciais relacionadas à retenção e apoio, embora incrementadas no período, permaneceram com baixa frequência, tais como: reuniões sistemáticas para discussão de casos; (32,7% em 2010; VP = 19,8%), registro de faltas em consulta médica (35,3%; VP = 36,8%). Ações assistenciais relacionadas à adesão ao tratamento medicamentoso permanecem majoritariamente exclusivas do médico. O aporte de recursos de provisão federal - medicamentos e exames específicos para HIV - manteve-se alto para a grande maioria dos serviços (~90%). Não se alcançará decréscimo significativo da transmissão do HIV enquanto a permanência no tratamento não for prioridade de todos os serviços de assistência

Loss of 5′-Methylthioadenosine Phosphorylase (MTAP) is Frequent in High-Grade Gliomas; Nevertheless, it is Not Associated with Higher Tumor Aggressiveness

The 5’-methylthioadenosine phosphorylase (MTAP) gene is located in the chromosomal region 9p21. MTAP deletion is a frequent event in a wide variety of human cancers; however, its biological role in tumorigenesis remains unclear. The purpose of this study was to characterize the MTAP expression profile in a series of gliomas and to associate it with patients’ clinicopathological features. Moreover, we sought to evaluate, through glioma gene-edited cell lines, the biological impact of MTAP in gliomas. MTAP expression was evaluated in 507 glioma patients by immunohistochemistry (IHC), and the expression levels were associated with patients’ clinicopathological features. Furthermore, an in silico study was undertaken using genomic databases totalizing 350 samples. In glioma cell lines, MTAP was edited, and following MTAP overexpression and knockout (KO), a transcriptome analysis was performed by NanoString Pan-Cancer Pathways panel. Moreover, MTAP’s role in glioma cell proliferation, migration, and invasion was evaluated. Homozygous deletion of 9p21 locus was associated with a reduction of MTAP mRNA expression in the TCGA (The Cancer Genome Atlas) - glioblastoma dataset (p < 0.01). In addition, the loss of MTAP expression was markedly high in high-grade gliomas (46.6% of cases) determined by IHC and Western blotting (40% of evaluated cell lines). Reduced MTAP expression was associated with a better prognostic in the adult glioblastoma dataset (p < 0.001). Nine genes associated with five pathways were differentially expressed in MTAP-knockout (KO) cells, with six upregulated and three downregulated in MTAP. Analysis of cell proliferation, migration, and invasion did not show any significant differences between MTAP gene-edited and control cells. Our results integrating data from patients as well as in silico and in vitro models provide evidence towards the lack of strong biological importance of MTAP in gliomas. Despite the frequent loss of MTAP, it seems not to have a clinical impact in survival and does not act as a canonic tumor suppressor gene in gliomas