Sistemi specializzati di risoluzione stragiudiziale delle controversie bancarie e finanziarie

La tutela della clientela nella regolamentazione bancaria e finanziaria: le linee guida. I sistemi di ADR del settore bancario e finanziario nel diritto dell'Unione Europea. L'Ombudsman: Giurì bancario. La camera di conciliazione e di arbitrato presso la Consob. L’arbitro bancario e finanziario.La tutela della clientela nella regolamentazione bancaria e finanziaria: le linee guida. I sistemi di ADR del settore bancario e finanziario nel diritto dell'Unione Europea. L'Ombudsman: Giurì bancario. La camera di conciliazione e di arbitrato presso la Consob. L’arbitro bancario e finanziario.LUISS PhD Thesi

Lateral Habenula contribution in Nicotine addiction : focus on Dopamine, GABA and Serotonin Interactions

Compelling evidence has shown a pivotal role of dopaminergic function in drug addiction. Recently, the Habenula (Hb) has attracted a great deal of attention as another target for nicotine in the brain because of its role in regulating dopamine (DA), gamma-aminobutyric acid (GABA) and serotonin (5-HT) systems. Nicotine acts binding to acetylcholine receptors that are widely distributed in the brain. Interestingly, the receptor subtypes that mediate nicotine withdrawal responses are highly expressed in the Hb. Moreover, the block of habenular nicotinic receptors in animals chronically treated with nicotine enhances withdrawal responses once nicotine is discontinued. Furthermore, it has been shown how a high dose of nicotine can cause massive degeneration almost exclusively in the medial habenula (MHb) and its output tract, the fasciculus retroflexus. Thus, symptoms associated with nicotine withdrawal may be caused by dysfunctions of the Hb output. Therefore, Hb might be of fundamental importance in the expression of nicotine reinforcing properties and withdrawal. Here, we will focus on the role of the lateral habenula (LHb) on nicotine modulation of DA function and we will evaluate LHb interaction with the rostromedial tegmental nucleus (RMTg), a GABAergic area, and the serotonergic raphé nuclei. Furthermore, as LHb has high density expression of 5-HT2C receptors, these subtypes might be important in the control of its neuronal activity and output to the midbrain monoaminergic and GABAergic systems.peer-reviewe

Continuous veno-venous hemofiltration using a phosphate-containing replacement fluid in the setting of regional citrate anticoagulation

Purpose: The need for prolonged anticoagulation and the occurrence of hypophosphatemia are well known drawbacks of continuous renal replacement therapies (CRRT). The aim was to evaluate the effects on acid-base status and serum phosphate of a regional citrate anticoagulation (RCA) protocol for continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) combining the use of citrate with a phosphate-containing replacement fluid. Methods: In a small cohort of heart surgery patients undergoing CRRT for acute kidney injury, we adopted an RCA-CVVH protocol based on a commercially available citrate solution (18 mmol/l) combined with a recently introduced phosphate-containing replacement fluid (HCO3- 30 mmol/l, phosphate 1.2), aimed at preventing phosphate depletion. Results: In 10 high bleeding-risk patients, the RCA-CVVH protocol provided an adequate circuit lifetime (46.8 ± 30.3 h) despite the adoption of a low citrate dose and a higher than usual target circuit Ca2+ (≤0.5 mmol/l). Acid-base status was adequately maintained without the need for additional interventions on RCA-CVVH parameters and without indirect sign of citrate accumulation [(pH 7.43 (7.41-7.47), bicarbonate 24.4 mmol/l (23.2-25.6), BE 0 (-1.5 to 1.1), calcium ratio 1.97 (1.82-2.01); median (IQR)]. Serum phosphate was steadily maintained in a narrow range throughout RCA-CVVH days [1.1 mmol/l (0.9-1.4)]. A low amount of phosphorus supplementation (0.9 ± 2 g/day) was required in only 30% of patients. Conclusions: Although needing further evaluation, the proposed RCA-CVVH protocol ensured a safe and effective RCA without electrolyte and/or acid-base derangements. CRRT-induced hypophospha-temia was prevented in most of the patients by the adoption of a phosphate-containing replacement solution, minimizing phosphate supplementation needs. © 2013 Wichtig Editore

Preventing Continuous Renal Replacement Therapy-Induced Hypophosphatemia: An Extended Clinical Experience with a Phosphate-Containing Solution in the Setting of Regional Citrate Anticoagulation

Aims: To evaluate the efficacy and safety of a commercially available phosphate-containing solution for continuous renal replacement therapy (CRRT) in preventing CRRT-related hypophosphatemia. Methods: In heart surgery patients undergoing continuous veno-venous haemodiafiltration (CVVHDF) with regional citrate anticoagulation (RCA), we combined an 18 mmol/l citrate solution with a phosphate-containing (1.2 mmol/l) dialysate/replacement fluid evaluating the incidence of hypophosphatemia and the need for parenteral phosphorus supplementation. Results: In 75 patients on RCA-CVVHDF, the mean filter life was 53.9 ± 33.6 h. Regardless of baseline levels, phosphoremia was progressively corrected and maintained in a narrow normality range throughout RCA-CRRT days (after 72 h: 1.14 ± 0.25 mmol/l). Considering the whole CRRT period, 45 out of 975 (4.6%) serum phosphorus determinations met the criteria for mild (<0.81 mmol/l) or moderate (<0.61 mmol/l) hypophosphatemia; severe hypophosphatemia (<0.32 mmol/l) never occurred. After 72 h 88% of the patients were normophosphatemic, 9% hyperphosphatemic and 3% hypophosphatemic. Conclusions: RCA-CVVHDF with a phosphate-containing solution enabled the maintenance of phosphorus levels within normophosphatemic range in most of the patients, minimizing the occurrence of CRRT-related hypophosphatemia

Clinical evaluation of switching from immediate-release to prolonged-release lithium in bipolar patients, poorly tolerant to lithium immediate-release treatment: A randomized clinical trial

open13Aim: The effect of switching from lithium immediate release (Li-IR) to lithium prolonged release (Li-PR) on lithium-induced tremor after 1 and 12&nbsp;weeks of treatment was evaluated in a randomized, multicenter, open trial, in bipolar patients from the participating sites with a tremor severity ≥2 (Udvalg for Kliniske Undersøgelser [UKU] rating scale) despite optimal lithium titration. Methods: The primary endpoint was the evaluation of tremor by means of the UKU scale after 1 week of treatment. Secondary endpoints included manic Young Mania Rating Scale (YMRS) and depressive symptoms (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale), a global assessment of the patient's status (Clinical Global Impression), polyuria/polydipsia (UKU item 3.8) and patient-reported outcomes. Results: Owing to difficulties in including suitable patients the enrollment phase was closed when 73 patients were randomized. Notwithstanding the lower number of patients, in the modified intention-to-treat population (n&nbsp;=&nbsp;70) the primary endpoint was statistically significant: tremor improved after 1 week in 62.9% in Li-PR group against 20.0% of patients in Li-IR group (p&nbsp;=&nbsp;.0006; two-tailed Fisher's exact test). The difference remained statistically significant after 4 (p&nbsp;=&nbsp;.0031) and 12&nbsp;weeks (p&nbsp;=&nbsp;.0128). The same analysis performed in the PP population confirmed these results. Among the secondary endpoints, only the factor convenience of the treatment satisfaction questionnaire showed a statistically significant difference between groups. There were no apparent differences in the safety profile of the two formulations. Conclusions: This study is the first comparative documentation of a potential benefit of the prolonged-release formulation in reducing the symptom tremor, a well-known adverse effect of lithium therapy. Indeed, the study results should be interpreted taking into account the sample size lower than planned.openPelacchi, Federica; Dell'Osso, Liliana; Bondi, Emi; Amore, Mario; Fagiolini, Andrea; Iazzetta, Paolo; Pierucci, Daniela; Gorini, Manuela; Quarchioni, Elisa; Comandini, Alessandro; Salvatori, Enrica; Cattaneo, Agnese; Pompili, MaurizioPelacchi, Federica; Dell'Osso, Liliana; Bondi, Emi; Amore, Mario; Fagiolini, Andrea; Iazzetta, Paolo; Pierucci, Daniela; Gorini, Manuela; Quarchioni, Elisa; Comandini, Alessandro; Salvatori, Enrica; Cattaneo, Agnese; Pompili, Maurizi

DISCREPANZA TRA DOSE DIALITICA PRESCRITTA E DOSE DIALITICA SOMMINISTRATA NELLE TERAPIE SOSTITUTIVE RENALI CONTINUE (CRRT)

I periodi di interruzione del trattamento (down time) e la discrepanza tra dose dialitica prescritta e dose somministrata sono spesso riportati come un limite delle CRRT. Tutta- via, a nostra conoscenza, non sono disponibili studi che abbiano quantificato, oltre al down time, la “perdita” di dose determinata dalle numerose interruzioni dei flussi che si verificano durante CRRT per le cause più svariate (allarmi, sostituzione sacche, accesso vascolare). Scopo. Valutare, durante CRRT e senza considerare i periodi di down time, l’entità della discrepanza tra dose dialitica prescritta e dose somministrata cercando di identificare, inoltre, le reali cause di interruzione del trattamento. Metodi. In pazienti (pz) “critici” con IRA sottoposti a CRRT sono stati utilizzati monitor Pri- smaflex Hospal in grado di trasferire su “PC Card” le seguenti informazioni rilevate ogni minuto o al verificarsi di eventi: modifiche flussi, allarmi, pressioni (arteriosa, pre-filtro, venosa, TMP), soluzioni (quantità effettiva dialisato e/o reinfusione, rimozione liquidi, effluente). L’analisi dei dati era finalizzata a determinare: durata CRRT, dose dialitica somministrata, cause di conclusione CRRT. Quest’ultime erano messe a confronto con quelle segnalate sulla scheda infermieristica. Era prescritta una dose dialitica iniziale di 35 ml/kg/h (flusso effluente), modificabile secondo esigenze cliniche. Membrane: AN69 o PAES. Protocollo anticoagulazione: eparina standard o metodiche alternative (senza eparina, citrato). Risultati. In 36 pz (22 M, 14 F, età 64.6±10.8) sono stati esaminati 153 circuiti (104 CV- VHDF, 31 CVVHD, 18 CVVH) per un totale di 185 gg di CRRT. Durata circuiti: 29.1±20.6 h (mediana 22.9) senza differenze significative tra le metodiche (CVVHDF 29.6±19.6; CVVHD 27.4±19.7; CVVH 29.1±22.5). Cause conclusione: coagulazione (32%), malfun- zionamento CVC (24%), malfunzionamento o errore bilance (18%), allarme trasduttori- sensori (11%), programmata (7%), procedure diagnostico-terapeutiche (4%), aria circuito (4%). La coagulazione del circuito riportata sulla scheda infermieristica (51.6%) era netta- mente sovrastimata rispetto a quanto emerso dall’analisi dei dati (32%). La differenza tra dose dialitica somministrata e dose prescritta era significativa (28.6±7.5 vs 30.6±7.8 ml/ Kg/h, p10%. Conclusioni. La nostra esperienza evidenzia che le interruzioni temporanee della CRRT, le- gate alla gestione del circuito, rappresentano una causa spesso trascurata di discrepanza tra dose dialitica prescritta e dose somministrata. L’entità della “perdita” di dose potrebbe apparire modesta ma, sommandosi al down time, merita di essere rilevata potendo assu- mere significato nel singolo pz e variare notevolmente in relazione a cause tecniche e/o esperienza dell’operatore. La possibilità di individuare con maggiore precisione le cause di sospensione della CRRT potrebbe ridurre il rischio di modificazioni non necessarie del protocollo di anticoagulazione

PROTOCOLLO DI ANTICOAGULAZIONE REGIONALE CON CITRATO IN CVVH: RISULTATI PRELIMINARI.

Introduzione. L’anticoagulazione (AC) rappresenta uno dei problemi più controversi nelle CRRT. In pazienti ad alto rischio emorragico è possibile effettuare la CRRT senza eparina o con protocolli di AC alternativi. Tra questi l’AC regionale con citrato sembra essere il più efficace. Scopo. Valutare, in pazienti “critici” con IRA sottoposti a CVVH, efficacia e tollerabilità dell’AC regionale con una soluzione di citrato a bassa concentrazione. Pazienti e Metodi. In pazienti post-cardiochirurgici ad elevato rischio emorragico, ab- biamo adottato l’AC regionale con citrato come protocollo di prima scelta. La CVVH è stata effettuata utilizzando, in pre-diluizione, la soluzione Prismocitrate 10/2 (Hospal) (citrato trisodico 10 mmol/l-acido citrico 2 mmol/l). La velocità iniziale di reinfusione era impostata in relazione al flusso ematico (Qb) al fine di mantenere una concentrazione di citrato nel circuito di 2-3 mmol/l e modificata in base ai controlli di Ca++ circuito (c-Ca++) eseguiti ogni 6h (target < 0.4 mmol/l). La dose dialitica prescritta era ottenuta aggiun- gendo, in post-diluizione, una soluzione con tampone bicarbonato (30 mEq/l) e Ca++ (2 mmol/l). I valori di Ca++ sistemico (s-Ca++) erano mantenuti al target di 1.1-1.25 mmol/l tramite infusione di CaCl2 (10%) in linea venosa centrale. Risultati. Sono stati sottoposti a CVVH con citrato 7 pazienti (età 69.4±9.5) con IRA post-cardiochirurgica (SOFA score 15.2±2.8, SOFA cardiovascolare 2.5±1.5). Parame- tri CVVH: dose dialitica 35.3±2.2 ml/Kg/h; Qb 138.6±28.3 mL/min; Q Prismocitrate 10/2: 2100±200 ml/h; carico metabolico di citrato 15.4±1.6 mmol/h; infusione CaCl2 6±0.8 mL/h. Sono state effettuate 1795 h di CVVH (n=39 circuiti). La durata dei circuiti è stata 46±33.5 h (mediana 38 h). In nessun caso la CVVH è stata interrotta per coagu- lazione dell’emofiltro. Cause di interruzione: 23% malfunzionamento CVC, 28% errore o problema tecnico, 15% procedure diagnostiche/terapeutiche, 13% interruzione pro- grammata, 21% altre cause. Nessun paziente ha presentato complicanze emorragiche. I valori di c-Ca++ e di s-Ca++ sono stati agevolmente mantenuti entro il target (0.37±0.07 e 1.21±0.14 mmol/l, rispettivamente). Il controllo metabolico è stato soddisfacente (Cr 1.71±0.9 e BUN 36.1±14.3 mg/dl). Nella maggior parte dei pazienti la persistenza di acidosi metabolica ha richiesto la somministrazione di NaHCO3 (110.7±109.5 mEq/die) nonostante in nessun caso siano stati evidenziati segni indiretti di accumulo di citrato (Calcemia totale /s-Ca++ ratio costantemente < 2.5). La velocità di infusione di CaCl2 è stata 4.2±1.2 ml/h (Ca elemento 2.86±0.8 mmol/h). Conclusioni. Nella nostra esperienza, la CVVH con citrato ha consentito di ottenere, in assenza di complicanze emorragiche ed elettrolitiche, una durata dei circuiti compatibile con un controllo metabolico ottimale limitando i periodi di down-time legati a problemi di coagulazione. Emerge, tuttavia, la necessità di una modulazione del bilancio dei tamponi attraverso l’impiego di soluzioni di citrato e/o bicarbonato a concentrazioni più elevate

Nitric oxide modulation of the basal ganglia circuitry : therapeutic implication for Parkinson’s disease and other motor disorders

Several recent studies have emphasized a crucial role for the nitrergic system in movement control and the pathophysiology of the basal ganglia (BG). These observations are supported by anatomical evidence demonstrating the presence of nitric oxide synthase (NOS) in all the basal ganglia nuclei. In fact, nitrergic terminals have been reported to make synaptic contacts with both substantia nigra dopamine-containing neurons and their terminal areas such as the striatum, the globus pallidus and the subthalamus. These brain areas contain a high expression of nitric oxide (NO)-producing neurons, with the striatum having the greatest number, together with important NO afferent input. In this paper, the distribution of NO in the BG nuclei will be described. Furthermore, evidence demonstrating the nitrergic control of BG activity will be reviewed. The new avenues that the increasing knowledge of NO in motor control has opened for exploring the pathophysiology and pharmacology of Parkinson's disease and other movement disorders will be discussed. For example, inhibition of striatal NO/guanosine monophosphate signal pathway by phosphodiesterases seems to be effective in levodopa-induced dyskinesia. However, the results of experimental studies have to be interpreted with caution given the complexities of nitrergic signalling and the limitations of animal models. Nevertheless, the NO system represents a promising pharmacological intervention for treating Parkinson's disease and related disorders.peer-reviewe

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA NEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO: STUDIO OSSERVAZIONALE

Abstract Congresso Nazionale Società Italiana di Nefrologia. L’insufficienza renale acuta (IRA) ha una prevalenza sempre più elevata (Hsu C et al., Kidney Int 2007, 72:208-12) e si associa a incremento della mortalità e dei tempi di degenza. Scopo. Studio prospettico osservazionale finalizzato alla valutazione della tipologia di IRA e dei principali “outcome” in pazienti ricoverati presso il nostro ospedale e giunti all’osservazione del nefrologo. Pazienti e metodi. Sono stati presi in considerazione pazienti che avevano sviluppato IRA definita secondo i criteri RIFLE. A tale scopo è stata utilizzata la scheda raccolta dati proposta per un registro IRA dal gruppo di studio “area critica” della Sezione ALaMMU della SIN. La scheda includeva le seguenti informazioni: esordio, eziopatogenesi, tipolo- gia, durata e decorso dell’IRA, fattori di comorbilità, presenza di MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome), necessità e tipo di terapia sostitutiva, “outcome” (sopravvivenza, recupero funzione renale). Risultati. Negli ultimi 4 anni (2005-2009) sono stati osservati 274 pazienti (188 M, 86 F) con IRA. Età: 66.9±14.6 aa. IRA insorta durante il ricovero: 53.6% (n=147). IRA oligurica: 71.5% (n=196). IRA sovrapposta a IRC (classi K/DOQI 3-5): 63.5% (n=174). Fattori di co- morbilità: ipertensione arteriosa 71.9%, diabete mellito 41.2%, arteriopatia polidistrettua- le 27.7%, neoplasia 13.5%. Tipo di IRA: pre-renale 33.2% (n=91), renale 56.2% (n=154), post-renale 10.6% (n=29). IRA associata a MODS: 31% (n=85). Classe RIFLE: “R” 8.4% (n=23), “I” 6.2% (n=17), “F” 85.4% (n=234). Necessità di terapia sostitutiva (IHD o CRRT): 54% (n=148). Accesso vascolare: femorale (85.8%), giugulare interna (12.8%), succlavia (1.4%). Pazienti usciti dal follow-up: 4% (n=11). La mortalità è stata del 31.9% (n=84) ed è risultata significativamente più elevata nell’IRA oligurica (37.8% vs 12.8%, p 21 gg 12.3%. L’analisi multivariata ha evidenziato il significato prognostico sfavorevole dell’oliguria (OR 2.58, CI 1.15-5.8, p=0.021), della necessità di RRT (OR 4.2, CI 1.74-10, p<0.001) e della presenza di MODS (OR 4, CI 1.8-8.8, p<0.0001). Conclusioni. La prevalenza di IRA di grado grave e la numerosità relativa della popo- lazione di pazienti con IRA associata a MODS rappresentano una particolarità e allo stesso tempo, un limite dello studio. In relazione alla prevalenza di IRA insorta durante il ricovero, spesso sovrapposta a IRC, e alla percentuale non trascurabile di IRA prerenale, emerge la necessità di attuare misure preventive finalizzate a ridurre l’incidenza di cause iatrogene. In una percentuale elevata di pazienti si è assistito a recupero completo o parziale della funzione renale che si è verificato nella maggior parte dei casi entro 7 gg. Si conferma, infine, il significato prognostico sfavorevole dell’oliguria, della necessità di terapia sostitutiva e della presenza di MODS già riportato in letteratura